Interscalen nervblock har nyligen populariserats som en teknik för att underlätta axelreduktioner i akutavdelningen.

proceduren innebär att känna igen brachial 5: e, 6: e och 7: e rötterna i brachial plexus där de ligger mellan de främre och mellersta skalenmusklerna på den nedre/främre nacken. Efter att 5-7: e rötterna visualiseras infiltreras bedövningsmedel runt nerverna. Denna procedur har visat sig vara särskilt användbar vid axelreduktioner i ED, med flera studier som illustrerar minskad akutrumslängd med användning av regional anestesi jämfört med procedursedering.1 även om detta är ett viktigt resultat, särskilt bland akutläkare som arbetar i överfulla EDs med långa väntetider, är det viktigt att vi överväger riskerna med detta förfarande och lämpligt patientval innan vi populariserar användningen, precis som vi har gjort med procedursedering. Medan fördelarna med förfarandet främjas har riskerna med förfarandet inte undersökts fullständigt i akutmedicinsk litteratur.

Interscalene nervblock utvecklades för analgesi före axeloperationer. Eftersom akutläkare har breddat sina färdigheter med ultraljud (USA)-styrda regionala nervblock, har proceduren blivit ett verktyg tillgängligt i ED. När den utförs under direkt realtidsvisualisering har det skett en ökning av framgångsgraden i händerna på mindre erfarna läkare, och det har skett en signifikant minskning av de potentiella riskerna med förfarandet.2

traditionellt utförs interscalenblock under amerikansk vägledning i akutavdelningen. Detta bör endast övervägas efter fullständig neuromuskulär undersökning av extremiteten, eftersom regionalbedövning kommer att begränsa ytterligare bedömning efter administrering. En fullständig bild av brachial plexus bör erhållas i interscalenpositionen med administrering av anestesi utförd under in-line visualisering tills omslutningen av brachial plexus identifieras. Val av bedövningsmedel varierar med tanke på olika längd åtgärder; dock, användning av kortare verkande bedövningsmedel verkar vettigt i fastställandet av en kort procedur med begränsad post-procedurell smärta. Före anestetisk administrering är det viktigt att identifiera alla viktiga närliggande strukturer för att säkerställa att dessa undviks under proceduren.

vaskulatur
tillägget av US guidance och Doppler imaging har i hög grad hjälpt till att identifiera vaskulatur i området. Före administrering av bedövningsmedel är det viktigt att identifiera halspulsådern och den inre jugularvenen. Dessa är ofta ur in-line-vyn eftersom de är mer mediala strukturer, men bör identifieras före initiering så att den utövande läkaren kan vara medveten och bekväm med sin plats. Dessa bör undvikas under hela proceduren, inte bara för att minska risken för blödning eller kärlskada, utan också för att säkerställa oavsiktliga intravaskulära injektioner av bedövningsmedel som kan ha en dosberoende direkt kardiovaskulär toxisk effekt.

Phrenic Nerve
medan phrenic nerv ofta är en ansedd struktur i detta område, kan dess närhet inte uppskattas tillräckligt, särskilt när man överväger potentiella kandidater för denna procedur. Eftersom de freniska nervkurserna längs brachial plexus på sin väg att innervera membranet, måste hänsyn tas till dess förlamning eller skada betonas. Förlamning av den freniska nerven sekundär till anestetisk administrering eller direkt skada kan leda till hemiparalys till membranet. Detta tros vara mer direkt korrelerat med anestetisk volym och kranial spridning av anestesi längs muskelfascia snarare än sekundär till direkt skada.3

flera studier har visat minskad lungfunktion hos majoriteten av patienterna efter interscalenblock, vilket tyder på att frenisk nervförlamning kan vara en förväntad följd av denna procedur.4 Det fanns ingen observerad skillnad i denna hastighet i jämförelse med den främre eller bakre USA-styrda metoden. Det antas att minskande volymer av bedövningsmedel kan minska denna effekt.4

även om detta kanske inte har en stor roll hos annars friska individer, kan det ha drastiska effekter på ventilation hos patienter med redan begränsad lungfunktion. Dess effekt på överviktiga patienter, de med hypoventilation och de med primär lungsjukdom (särskilt med syrebehov) måste övervägas före proceduren.

Dorsal Scapular nerv
även om frenisk nervskada är en välkänd och respekterad möjlig komplikation av interscalenblock, diskuteras de långa bröstkorgs-och dorsala scapulära nerverna mindre ofta. Dorsal scapular nerv (DSN) levererar innervation till levator scapulae och rhomboid muskler. Det härrör från den 5: e cervikala nervroten och kan identifieras via oss på den 6: e livmoderhalsrotnivån, vanligtvis som en hyperechoic struktur i den mellersta skalenmuskeln.5

skada kan leda till ett kroniskt smärtssyndrom hos dessa patienter, med övre rygg och axelsmärta och varierande nivåer av funktionsnedsättning.6 traditionellt undviks skada på den scapulära nerven genom användning av muskelstimulering/ryckningar, vilket vanligtvis inte används i akutavdelningen. Detta gör medvetenhet och identifiering av oss desto viktigare så att denna struktur kan undvikas.

lång Bröstnerv
Den långa bröstnerven (LTN) innerverar serratus anterior och härrör från 5: e och 6: e livmoderhalsrötterna. Den löper i närheten av DSN som beskrivits ovan, men är i allmänhet djupare, vanligtvis mellan 6: e och 7: e livmoderhalsrötterna inom eller nära den mellersta skalenmuskeln. Skada på LTN kan också bidra till ett kroniskt smärtssyndrom med serratus främre pares. Detta kan försämra axelhöjd och kan leda till impingement syndrom.6

det är viktigt att överväga alla strukturer nära brachial plexus när man utför interscalenblock. En koreansk studie visade att under en standard USA-styrd posterior brachial plexus-blockinriktning påträffades DSN så mycket som 60% av tiden, och den långa bröstnerven påträffades upp till 21% av tiden.7 även om detta resultat identifierades under nervstimulering och kan överskatta associerad risk för skada, är det viktigt att betrakta detta som en mycket livskraftig komplikation av proceduren, även under amerikansk vägledning, särskilt när nerverna inte identifieras innan proceduren utförs.

användbarheten av interscalenblock i axelreduktioner erkänns i akutavdelningen. Det är viktigt att vara tydlig med omgivande neurovaskulära strukturer och att förstå potentiella komplikationer av denna procedur innan den antas. Vaskulära strukturer bör alltid identifieras och undvikas under amerikansk vägledning. Potentiella patienter bör screenas för underliggande lungsjukdom före administrering av bedövningsmedel eftersom frenisk nervförlamning kan vara en förväntad komplikation av proceduren. Att kunna känna igen DSN och LTN kan hjälpa till att undvika skador på dessa viktiga strukturer.

1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. En prospektiv jämförelse av Procedursedering och Ultraljudsstyrd Interscalennervblock för Axelreduktion i akutavdelningen. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. ultraljudstyrd interscalen nervblock vs procedursedering av propofol och fentanyl för främre axelförskjutningar. Är J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Han är en av de mest kända i världen. Regional anestesi i övre extremiteten: väsentliga delar av vår nuvarande förståelse, 2008. Reg Anesth Smärta Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Phrenic nervblock orsakat av interscalene brachial plexus block: andningseffekter av olika injektionsställen. BMC Anestesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. dorsala scapulära och långa bröstnerven under ultraljudsstyrd interscalene brachial plexus block. Asiatiska J Anestesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsal scapular nervskada: en komplikation av ultraljudsstyrd interscalenblock. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Risk för att stöta på dorsala scapulära och långa bröstnerven under Ultraljudsstyrd Interscalene Brachial Plexus Block med nervstimulator. Koreanska J Smärta. 2016 juli; 29 (3):179-184.