Interscalene nerve blokker har nylig blitt popularisert som en teknikk for å lette skulder reduksjoner i akuttmottaket.

prosedyren innebærer å gjenkjenne brachial 5., 6. og 7. røtter av brachial plexus hvor de ligger mellom de fremre og midtre scalene musklene på den nedre/fremre halsen. Etter at 5-7-røttene er visualisert, infiltreres bedøvelsen rundt nerver. Denne prosedyren har vist seg å være av særlig nytte i skulder reduksjoner I ED, med flere studier som illustrerer redusert akuttmottaket lengden på oppholdet med bruk av regional anestesi sammenlignet med prosedyre sedasjon.1 selv om dette er et viktig funn, spesielt blant akuttleger som arbeider i overfylte EDs med lange ventetider, er det viktig at vi vurderer risikoen ved denne prosedyren og riktig pasientvalg før popularisering av bruken, akkurat som vi har gjort med prosedyresedasjon. Mens fordelene ved prosedyren blir fremmet, har risikoen for prosedyren ikke blitt fullstendig utforsket i akuttmedisinlitteraturen.

Interscalene nerveblokker ble utviklet for analgesi før skulderoperasjoner. Som beredskapsleger har utvidet sine ferdighetssett med ultralyd (USA)-guidede regionale nerveblokker, har prosedyren blitt et verktøy tilgjengelig i ED. Når det utføres under direkte sanntidsvisualisering, har det vært en økning i suksessraten i hendene på mindre erfarne leger, og det har vært en betydelig reduksjon i de potensielle risikoene ved prosedyren.2

Tradisjonelt utføres interscalene blokker under amerikansk veiledning i beredskapsavdelingen. Dette bør kun vurderes etter fullstendig nevromuskulær undersøkelse av ekstremitetene, da regional anestesi vil begrense ytterligere vurdering etter administrering. En fullstendig oversikt over brachial plexus bør oppnås i interscalen stilling med administrasjon av bedøvelse utført under in-line visualisering til innhylling av brachial plexus er identifisert. Valg av bedøvelsesmiddel varierer gitt den forskjellige lengden av handlinger; imidlertid synes bruk av korttidsvirkende anestetika å være fornuftig i innstillingen av en kort prosedyre med begrenset postprosedyre smerte. Før bedøvelsesadministrasjon er det viktig å identifisere alle viktige nærliggende strukturer for å sikre at disse unngås under prosedyren.

Vaskulatur
tillegg AV amerikanske veiledning Og Doppler imaging har i stor grad bistått i identifisering av vaskulatur i området. Før administrering av bedøvelse er det viktig å identifisere halspulsåren og den indre jugularvenen. Disse er ofte ute av in-line visning som de er mer mediale strukturer, men bør identifiseres før initiering slik at den utøvende lege kan være klar og komfortabel med sin plassering. Disse bør unngås gjennom hele prosedyren, ikke bare for å redusere risikoen for blødning eller karskade, men også for å sikre mot utilsiktede intravaskulære injeksjoner av bedøvelse som kan ha en doseavhengig direkte kardiovaskulær toksisk effekt.Phrenic Nerve Mens phrenic nerve er ofte en betraktet struktur i dette området, dens nærhet kan ikke bli verdsatt nok, spesielt når de vurderer potensielle kandidater for denne prosedyren. Som phrenic nerve kurs langs brachial plexus på sin vei til innervating membranen, vurdering av sin lammelse eller skade må vektlegges. Lammelse av phrenic nerve sekundær til bedøvelsesadministrasjon eller direkte skade kan føre til hemiparalyse til membranen. Dette antas å være mer direkte korrelert med bedøvelsesvolum og kranialspredning av anestesi langs muskelfascien i stedet for sekundær til direkte skade.3

Flere studier har vist redusert lungefunksjon hos de fleste pasienter etter interscalen blokker, noe som tyder på at phrenic nerve lammelse kan være en forventet konsekvens av denne prosedyren.4 det var ingen observert forskjell i denne frekvensen i sammenligning av DEN FREMRE eller bakre usa-guidede tilnærmingen. Det er postulert at avtagende volumer av bedøvelse kan redusere denne effekten.4

selv om dette kanskje ikke har en stor rolle hos ellers friske personer, kan det ha drastiske effekter på ventilasjon hos pasienter med allerede begrenset lungefunksjon. Dens effekt på overvektige pasienter, de med hypoventilering og de med primær lungesykdom (spesielt med oksygenbehov) må vurderes før prosedyren.

Dorsal Scapular Nerve
selv phrenic nerveskade er en velkjent og respektert mulig komplikasjon av interscalene blokker, de lange thorax og dorsal scapular nerver er mindre ofte diskutert. Den dorsale scapular nerve (DSN) leverer innervering til levator scapulae og rhomboid muskler. Det er avledet fra 5th cervical nerve rot og kan identifiseres VIA OSS på 6TH cervical rot nivå, vanligvis som en hyperechoic struktur i midten scalene muskel.5

Skade kan føre til kronisk smertesyndrom hos disse pasientene, med smerter i øvre rygg og skulder og varierende grad av funksjonsnedsettelse.6 Tradisjonelt ble skade på scapular nerve unngått ved bruk av muskelstimulering / tråkking,som vanligvis ikke brukes i beredskapsavdelingen. Dette gjør bevissthet OG oss identifikasjon enda viktigere slik at denne strukturen kan unngås.

Lang Thorax Nerve
DEN lange thorax nerve (LTN) innerverer serratus anterior og er avledet fra 5. og 6. cervical røtter. Det går i umiddelbar nærhet TIL DSN som beskrevet ovenfor, men er generelt dypere, vanligvis mellom 6. og 7. cervical røtter innenfor eller nær midten scalene muskel. Skade AV LTN kan også bidra til et kronisk smertesyndrom med serratus anterior parese. Dette kan svekke skulderhøyde og kan føre til impingement syndromer.6

det er viktig å vurdere alle strukturer nær brachial plexus når du utfører interscalene blokker. En koreansk studie viste at UNDER en STANDARD USA-guidet posterior brachial plexus blokk tilnærming, DSN ble møtt så mye som 60% av tiden, og den lange thorax nerve ble møtt opp til 21% av tiden.7 mens dette funnet ble identifisert under nervestimulering og kan overvurdere tilhørende risiko for skade, er det viktig å vurdere dette som en svært levedyktig komplikasjon av prosedyren, selv UNDER amerikansk veiledning, spesielt når nerver ikke identifiseres før prosedyren utføres.

nytten av interscalene blokker i skulder reduksjoner blir gjenkjent i akuttmottaket. Det er viktig å være klar av omkringliggende nevrovaskulære strukturer og å forstå potensielle komplikasjoner av denne prosedyren før vedta det. Vaskulære strukturer bør alltid identifiseres og unngås under amerikansk veiledning. Potensielle pasienter bør screenes for underliggende lungesykdom før administrering av bedøvelse, da phrenic nerve lammelse kan være en forventet komplikasjon av prosedyren. Å kunne gjenkjenne DSN og LTN kan bidra til å unngå skade på disse viktige strukturer.

1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. En Prospektiv Sammenligning Av Prosedyresedasjon og Ultralydstyrt Interscalen Nerveblokk for Skulderreduksjon I Beredskapsavdelingen. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Ultralydstyrt interscalen nerveblokk vs prosedyresedasjon av propofol og fentanyl for fremre skulderforskyvninger. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Øvre ekstremitet regional anestesi: essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Phrenic nerve blokk forårsaket av interscalen brachial plexus blokk: puste effekter av ulike injeksjonssteder. BMC Anestesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. dorsal scapular og lange thoracale nerver under ultralydstyrt interscalen brachial plexus blokk. Asiatisk J Anestesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsal scapular nerveskade: en komplikasjon av ultralydstyrt interscalen blokk. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Risiko For Å Møte Dorsal Scapular Og Lange Thoracale Nerver under Ultralydstyrt Interscalen Brachial Plexus Blokk Med Nervestimulator. Koreansk J Smerte. 2016 Juli; 29 (3): 179-184.