Un podiatre peut-il se fier aux preuves et à son expérience clinique lorsqu’il décide d’intégrer l’utilisation non indiquée sur l’étiquette d’un médicament ou d’un instrument dans un plan de traitement? Avec cette question à l’esprit, cet auteur se penche sur les aspects juridiques, les considérations éthiques, les sujets de gestion des risques et les applications podiatriques pertinentes avec la prescription hors étiquette.

La Loi sur les aliments, les médicaments et les cosmétiques de 1938, y compris les modifications apportées en 1962, exige que tous les médicaments et dispositifs médicaux passent un examen de la Food and Drug Administration (FDA) pour un usage spécifique.1 Sur la base d’un long processus de développement, d’examen et d’essais cliniques de médicaments ou de dispositifs, la FDA approuve les médicaments et les dispositifs médicaux pour des indications spécifiques. Cependant, la prescription hors étiquette est une pratique assez courante qui représenterait une prescription sur cinq.2 Cela dit, étant donné que l’on accorde de plus en plus d’attention à la prescription hors étiquette de produits pharmaceutiques approuvés, il peut y avoir des mythes et des idées fausses au sujet de cette pratique. Par conséquent, la prescription de médicaments non homologués continue d’être un problème complexe et évolutif en médecine.

La prescription hors étiquette fait référence à la prescription d’un médicament homologué pour un usage qui n’est pas inclus ou exclu dans les renseignements sur le produit.3 Le médecin podiatre qui envisage de prescrire un certain médicament dans un but qui ne figure pas sur l’étiquetage des informations sur le produit approuvé de la modalité donnée doit prendre en compte trois aspects de cette décision: juridique / réglementaire, preuve clinique et éthique. En conséquence, examinons de plus près certains éléments et concepts clés de la prescription hors étiquette en ce qui concerne la médecine podiatrique.

Le premier point saillant est que la prescription hors étiquette est légale aux États-Unis. Les cliniciens peuvent prescrire des médicaments approuvés par la FDA à des fins qui ne sont pas incluses dans les informations sur le produit du médicament donné s’ils estiment que le médicament est approprié et bénéfique pour le patient. Deuxièmement, la pratique consistant à prescrire des médicaments non homologués n’est ni éthique ni contraire à l’éthique.4 Enfin, les patients doivent savoir qu’un prescripteur podiatrique n’a pas l’obligation légale d’informer un patient lorsqu’il prescrit un médicament hors étiquette.4 Cependant, il peut en tirer avantage à des fins de gestion des risques et d’éducation des patients.

Décider d’utiliser un médicament à des fins non homologuées est une question de jugement médical et non d’approbation réglementaire. La FDA n’a jamais eu le pouvoir de réglementer la pratique de la médecine.5,6 Un énoncé de politique du Bulletin des médicaments de la FDA de 1982 spécifique à l’utilisation de médicaments approuvés pour des indications non étiquetées stipule que « La Loi fédérale sur les aliments, les médicaments et les cosmétiques (FD&C) ne limite toutefois pas la manière dont un médecin peut utiliser un médicament approuvé. »7 De plus, une fois qu’un médicament est approuvé pour la commercialisation, un médecin peut prescrire un produit médicamenteux pour des utilisations, des schémas thérapeutiques ou des populations de patients non inclus dans l’étiquetage approuvé.

La promulgation de l’article 214 de la loi sur la modernisation de la Food and Drug Administration (FDAMA) par le Congrès interdit à la FDA de s’immiscer dans la pratique médicale en ce qui concerne l’utilisation non indiquée sur l’étiquette des dispositifs médicaux.5,6 La section 50.4 du chapitre 15 du Medicare Benefit Policy Manual approuve la pratique de la prescription hors étiquette.6,8

Les médicaments approuvés utilisés pour des indications autres que celles indiquées sur l’étiquette officielle peuvent être couverts par Medicare si l’assureur estime que leur utilisation est médicalement acceptable et conforme aux recueils de médicaments, à la littérature médicale faisant autorité et aux normes de pratique médicale acceptées.6,8

S’Attaquer à La Commercialisation Des Produits Pharmaceutiques Et À la Prescription Hors Étiquette

Il est actuellement illégal pour les fabricants de produits pharmaceutiques de promouvoir spécifiquement leurs médicaments approuvés pour des conditions non approuvées.9 Avant 1997, les fabricants ne pouvaient même pas discuter des utilisations hors étiquette avec les cliniciens et ne pouvaient pas distribuer de documents écrits connexes.

L’adoption de la Loi sur la modernisation de la Food and Drug Administration en 1997 (et des clarifications ultérieures en 2009 et 2018) a permis aux fabricants de partager des informations écrites avec les fournisseurs sur l’innocuité et les résultats d’une utilisation hors étiquette dans le cadre de certaines lignes directrices.10-12 Les sociétés pharmaceutiques et d’autres parties peuvent également partager ce type d’informations. Les fabricants peuvent en outre distribuer des informations sur l’utilisation hors étiquette aux parties prenantes clés telles que les gestionnaires d’avantages pharmaceutiques, les émetteurs d’assurance maladie, les régimes de santé collectifs ou les agences gouvernementales fédérales et étatiques. Cependant, il est important de comprendre que les sociétés pharmaceutiques ne peuvent toujours pas distribuer ou commercialiser des informations sur l’utilisation hors étiquette aux patients ou au grand public.11,13

L’American Podiatric Medical Association (APMA) propose à ses membres un résumé de sa position sur la prescription hors étiquette.14 L’APMA stipule que la réglementation de la FDA autorise les fabricants à promouvoir uniquement les indications approuvées pour les médicaments et les dispositifs.14 Cependant, la FDA autorise la diffusion de matériel purement éducatif et « non promotionnel” sur des indications ou des utilisations non approuvées aux professionnels de la santé.14 De plus, si un fabricant souhaite partager des informations sur une nouvelle utilisation, il doit y avoir une demande d’approbation de cette nouvelle utilisation auprès de la FDA. Le fabricant doit également fournir au praticien l’étiquetage approuvé par la FDA pour les indications actuelles et indiquer clairement que l’utilisation hors étiquette décrite n’est pas encore approuvée par la FDA.14

L’énoncé de position de l’APMA prévoit que les podiatres eux-mêmes ne peuvent pas promouvoir ou annoncer l’utilisation non indiquée sur l’étiquette d’un médicament ou d’un instrument. Cependant, l’APMA indique qu’un podiatre peut conseiller un patient au sujet d’un médicament ou d’un dispositif non homologué lorsqu’il estime que son utilisation serait dans le meilleur intérêt du patient.14

Répondre aux Réalités pratiques de la prescription hors étiquette

La pratique de la prescription hors étiquette de médicaments et de dispositifs médicaux joue un rôle thérapeutique important dans le traitement de nombreux états pathologiques, y compris les troubles psychiatriques, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les maladies chez les enfants et d’autres populations de patients mal desservies par les médicaments approuvés.5,6 Lors de l’utilisation de médicaments et d’appareils non homologués pour un traitement médical, l’objectif principal est de profiter au patient et d’améliorer son bien-être dans l’espoir de réussir.

Il est clair que les développements rapides de la science médicale dépassent souvent la vitesse à laquelle les autorités de réglementation comme la FDA peuvent approuver de nouveaux traitements ou de nouvelles indications pour des traitements précédemment approuvés.5,6

Par conséquent, les cliniciens peuvent prescrire tout médicament non indiqué sur l’étiquette à condition de pratiquer une norme de soins fondée sur des preuves solides, y compris la cohérence du traitement pour une affection donnée et/ ou l’expérience anecdotique d’un clinicien avec le produit.15,16 Un auteur propose que la prescription de médicaments hors étiquette peut constituer la norme de soins actuelle dans certains cas, et que l’on peut à son tour envisager de ne pas fournir ou de discuter d’une mauvaise pratique thérapeutique hors étiquette.8

Il n’existe pas de directives spécifiques uniformément acceptées pour aider les cliniciens à prendre des décisions quant à la pertinence des ordonnances non homologuées. Au lieu de cela, d’autres cliniciens peuvent apprendre des rapports de cas publiés sur les utilisations non homologuées de médicaments et utiliser ces traitements sur un plus grand nombre de patients.6,9 Un prescripteur peut supposer que ces études de cas n’ont pas le même degré d’examen scientifique requis pour les indications étiquetées des fabricants de médicaments.6,16 Afin d’établir des pratiques saines, Gazarian et ses collègues ont formulé des recommandations consensuelles pour évaluer la pertinence de l’utilisation non indiquée sur l’étiquette des médicaments.3,6

Il est important de noter que la FDA n’évalue pas l’innocuité et l’efficacité des indications non homologuées telles qu’elles apparaissent sur le terrain. La possibilité d’effets indésirables ou d’un traitement inefficace ainsi que le manque de preuves à l’appui de telles indications et pratiques de prescription sont autant de préoccupations concernant l’utilisation de médicaments non homologués. Malgré ces appréhensions, la FDA reconnaît également que l’utilisation de médicaments non homologués peut être une option de traitement pertinente et, dans certains cas, pourrait même représenter une norme de soins.10,17 Pour certaines des raisons pour lesquelles un clinicien peut prescrire un médicament pour une utilisation hors étiquette, voir « Raisons pour lesquelles Un clinicien Peut prescrire un Médicament pour une utilisation hors étiquette” ci-dessus.

Aspects De La Gestion Des Risques Liés À La Prescription Hors Étiquette: Ce qu’il faut savoir

Quel est le risque de responsabilité si un patient subit un préjudice en prenant un médicament non homologué prescrit par un médecin podiatre? Une allégation courante est que le médecin s’est écarté de la norme de soins lorsqu’il a prescrit un médicament non indiqué sur l’étiquette. Le fait est que la prescription hors étiquette n’indique pas en soi une faute professionnelle.18

Divers auteurs ont reconnu et exploré l’idée fausse selon laquelle l’utilisation non indiquée sur l’étiquette d’un médicament approuvé est en soi une entreprise illégale ou risquée.3,5,6,8,9,15,16 Selon Bellione, le demandeur d’asile doit prouver par des preuves que le médecin a dérogé à la norme de pratique en prescrivant le médicament.18 Une deuxième allégation que l’on peut affirmer est l’absence de consentement éclairé. On pourrait soutenir que si le médecin informe le patient de l’état hors étiquette de l’ordonnance, le patient peut ne pas consentir à prendre cette ordonnance.18 Bellione affirme qu’une telle discussion sur le consentement éclairé est sage, y compris la nature de l’utilisation hors étiquette et ce que cela signifie.18 Il est également important de documenter la discussion dans le dossier du patient.18

D’autres auteurs suggèrent d’obtenir le consentement écrit du patient pour l’utilisation de médicaments non homologués.11 De plus, les points clés de l’éducation des patients et de l’obtention du consentement comprennent :

1. une déclaration selon laquelle l’utilisation hors étiquette est « expérimentale”, de sorte que tous les effets secondaires et complications possibles ne sont pas connus;

2. une liste des risques et complications courants et/ou connus liés à l’utilisation du médicament;

3. une déclaration indiquant que le patient a reçu une explication complète des détails du traitement en des termes faciles à comprendre; et

4. une déclaration selon laquelle le prescripteur n’a donné aucune garantie d’un résultat particulier; et

5. une déclaration indiquant que le patient n’est pas tenu de prendre le médicament hors étiquette.11

Le médecin podiatre aurait avantage à contacter son transporteur ou son avocat pour obtenir des conseils sur la façon de documenter l’utilisation de médicaments non homologués. Un patient doit toujours se sentir à l’aise de se renseigner et de poser des questions au médecin podiatre lorsqu’il reçoit une nouvelle ordonnance de médicament. En conséquence, les fournisseurs devraient anticiper certaines questions courantes et avoir des réponses facilement disponibles.

Un Examen rapide des ordonnances Non étiquetées Pertinentes Pour la pratique podiatrique

Il incombe aux fournisseurs et aux pharmaciens de dispenser de s’assurer que toute utilisation non étiquetée d’un médicament ou d’un dispositif bénéficie du soutien d’une médecine crédible et fondée sur des preuves.6 Voici quelques exemples de médicaments qui peuvent avoir des applications non homologuées en médecine podiatrique.

• Le Misoprostol présente des avantages pharmacologiques potentiels dans la cicatrisation des plaies cutanées qui s’expliquent peut-être par l’effet du médicament sur les prostaglandines dans le processus de cicatrisation des plaies.6

* La nifédipine est un inhibiteur de l’afflux d’ions calcium (antagoniste des ions calcium) qui inhibe l’afflux transmembranaire d’ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle lisse vasculaire. Il le fait sans modifier les concentrations sériques de calcium. Le métabolisme cellulaire du calcium semble réguler la production de la matrice extracellulaire ainsi que d’autres étapes critiques de la cicatrisation des plaies.6,19,20

• La phénytoïne peut modifier le remodelage du collagène dans la cicatrisation des plaies en diminuant l’activité de la collagénase. Actuellement approuvée comme anticonvulsivant, la phénytoïne en tant que traitement topique des plaies est une utilisation non indiquée sur l’étiquette.21

• La cimétidine est un antagoniste de l’histamine-2 généralement utilisé pour la suppression de l’acide gastrique. De petites études dans des populations pédiatriques ont suggéré l’effet immunomodulateur de la cimétidine à des doses élevées (30 à 40 mg / kg / jour) comme traitement des verrues.22-24 Ces rapports montrent une bonne tolérance du médicament sans effets secondaires majeurs.22-24

•La codéine était un médicament courant prescrit pendant des années pour soulager la douleur chez les enfants opérés. La FDA a par la suite signalé un risque d’effets indésirables graves ou mortels dus à une dépression respiratoire chez les enfants atteints de certaines enzymes hépatiques qui sont des métaboliseurs ultra-rapides de la codéine en raison d’un polymorphisme du CYP2D6. Maintenant, les produits contenant de la codéine ont un avertissement en boîte et comportent une contre-indication après une intervention chirurgicale chez les enfants de moins de 18 ans.25

•La gabapentine a des antécédents d’utilisation non indiquée sur l’étiquette pour la fibromyalgie, le hoquet, les bouffées de chaleur et le syndrome des jambes sans repos.26-28

•Les antidépresseurs tricycliques sont une classe de médicaments que les médecins ont utilisés sans étiquette pour traiter la douleur neuropathique.29,30

Réflexions finales

La prescription de médicaments non homologués est une question complexe et évolutive en médecine. En fin de compte, quelle que soit la légalité de l’utilisation de médicaments non étiquetés, si un médecin podiatre envisage d’utiliser un médicament approuvé à des fins non étiquetées, il ou elle devrait soigneusement évaluer les risques et les avantages avant, pendant et après le traitement. Les cliniciens devraient également avoir une bonne compréhension des éléments clés et des concepts des ordonnances non étiquetées qui peuvent se rapporter à la pratique de la médecine podiatrique et à la gestion appropriée des risques.

Le Dr Smith est actuellement en pratique privée à Ormond Beach, en Floride. Le Dr Smith a été déployé en Irak en tant que membre d’une équipe médicale pour créer, établir et exploiter une pharmacie pour patients hospitalisés et ambulatoires pour militaires et civils de 2013 à 2016. Le Dr Smith continue de consulter plusieurs organismes gouvernementaux.