kan en podiatrist stole på beviset og hans eller hendes kliniske erfaring, når han beslutter at inkorporere off-label brug af et lægemiddel eller en enhed i en behandlingsplan? Med dette spørgsmål i tankerne, denne forfatter dykker ned i juridiske aspekter, etiske overvejelser, risikostyringsemner og relevante podiatriske applikationer med off-label ordination.Food, Drug and Cosmetics Act of 1938, herunder ændringer i 1962, kræver, at alle lægemidler og medicinsk udstyr passerer Food and Drug Administration (FDA) gennemgang til en bestemt anvendelse.1 baseret på en lang proces med lægemiddel-eller enhedsudvikling, gennemgang og kliniske forsøg godkender FDA lægemidler og medicinsk udstyr til specifikke indikationer. Imidlertid, off-label ordination er en ret almindelig praksis, der angiveligt tegner sig for en ud af fem recepter.2 når det er sagt, med stigende opmærksomhed på off-label ordination af godkendte lægemidler, kan der være myter og misforståelser om denne praksis. Som et resultat er off-label lægemiddelordinering fortsat et komplekst og udviklende problem inden for medicin.
off-label ordination henviser til recept på et registreret lægemiddel til en anvendelse, der ikke er inkluderet eller fraskrivet i produktinformationen.3 den podiatriske læge, der overvejer at ordinere en bestemt medicin til et formål, der ikke er på den givne modalitets godkendte produktinformationsmærkning, skal overveje tre aspekter af denne beslutning: juridisk/lovgivningsmæssig, klinisk bevis og etik. Lad os derfor se nærmere på nogle nøgleelementer og begreber om off-label ordination, da det kan vedrøre podiatrisk medicin.
det første fremtrædende punkt er, at off-label ordination er lovlig i USA. Klinikere kan ordinere FDA-godkendte lægemidler til formål, der ikke er inkluderet i den givne medicins produktinformation, hvis de føler, at medicinen er passende og gavnlig for patienten. For det andet er praksis med at ordinere lægemidler off-label hverken etisk eller uetisk.4 Endelig skal patienter være opmærksomme på, at en podiatrisk ordinerende læge ikke har en juridisk forpligtelse til at fortælle en patient, når han eller hun ordinerer et lægemiddel off-label.4 han eller hun kan dog drage fordel af at gøre det til både risikostyring og patientuddannelse.
at beslutte at bruge et lægemiddel til et off-label-formål er et spørgsmål om medicinsk vurdering og ikke et spørgsmål om lovgivningsmæssig godkendelse. FDA har aldrig haft myndighed til at regulere praksis med medicin.5,6 en erklæring fra FDA Drug Bulletin fra 1982, der er specifik for brugen af godkendte lægemidler til umærkede indikationer, siger “Federal Food, Drug and Cosmetic (FD&C) Act begrænser dog ikke den måde, hvorpå en læge kan bruge et godkendt lægemiddel.”7 derudover, når et lægemiddel er godkendt til markedsføring, kan en læge ordinere et lægemiddelprodukt til anvendelser, behandlingsregimer eller patientpopulationer, der ikke er inkluderet i den godkendte mærkning. vedtagelsen af afsnit 214 i Food and Drug Administration Moderniseringsloven (FDAMA) af kongressen forbyder FDA at trænge ind i medicinsk praksis med hensyn til off-label brug af medicinsk udstyr.5,6 Kapitel 15, afsnit 50.4 i Medicare Benefit Policy Manual godkender praksis med off-label ordination.6,8
godkendte lægemidler, der anvendes til andre indikationer end dem, der er identificeret på den officielle etiket, kan være berettiget til dækning under Medicare, hvis forsikringsselskabet finder brugen medicinsk acceptabel og i overensstemmelse med lægemiddelkompendiet, autoritativ medicinsk litteratur og accepterede standarder for medicinsk praksis.6,8
adressering af markedsføring af lægemidler og off-Label ordination
det er i øjeblikket ulovligt for farmaceutiske producenter at specifikt fremme deres godkendte lægemidler til ikke-godkendte forhold.9 før 1997 kunne producenterne ikke engang diskutere off-label-anvendelser med klinikere, og de kunne heller ikke distribuere relateret skriftligt materiale.
passagen af Food and Drug Administration Moderniseringsloven i 1997 (og efterfølgende afklaringer i 2009 og 2018) tillod producenter at dele skriftlig information med udbydere om sikkerhed og resultater af en off-label brug inden for visse retningslinjer.10-12 farmaceutiske virksomheder og andre parter kan også dele denne type oplysninger. Producenter kan desuden distribuere off-label brug oplysninger til vigtige interessenter såsom apotek benefit ledere, sygesikring udstedere, gruppe sundhed planer eller føderale og statslige myndigheder. Det er dog vigtigt at forstå, at lægemiddelvirksomheder stadig ikke må distribuere eller markedsføre off-label-brugsoplysninger til hverken patienter eller offentligheden som helhed.11,13
American Podiatric Medical Association (APMA) tilbyder sine medlemmer en oversigt over sin holdning til off-label ordination.14 APMA siger, at FDA-regler tillader producenter kun at fremme godkendte indikationer for medicin og udstyr.14 FDA tillader dog formidling af rent uddannelsesmæssige,” ikke-salgsfremmende ” materialer om ikke-godkendte indikationer eller anvendelser til medicinske fagfolk.14 hvis en producent ønsker at dele oplysninger om en ny anvendelse, skal der også være en verserende ansøgning til FDA om godkendelse af den nye anvendelse. Producenten skal også give den praktiserende læge den FDA-godkendte mærkning for de aktuelle indikationer og tydeligt oplyse, at den beskrevne off-label-brug endnu ikke er FDA-godkendt.14
APMA-holdningserklæringen tilbyder, at fodlæger selv ikke kan fremme eller reklamere for off-label brug af et lægemiddel eller en enhed. APMA siger imidlertid, at en podiatrist kan rådgive en patient om en off-label medicin eller enhed, når han eller hun føler, at brugen ville være i patientens bedste interesse.14
adressering af de praktiske realiteter ved Off-Label ordination
praksis med off-label ordination af lægemidler og medicinsk udstyr spiller en vigtig terapeutisk rolle i behandlingen af mange sygdomstilstande, herunder psykiatriske lidelser, human immundefektvirus (HIV) og sygdomme hos børn og andre patientpopulationer, der er underbetjent af godkendte lægemidler.5,6 når du bruger medicin og udstyr off-label til medicinsk behandling, er det primære formål at gavne den enkelte patient og forbedre trivsel med en forventning om succes.
det er klart, at den hurtige udvikling inden for medicinsk videnskab ofte overstiger den hastighed, hvormed regulerende myndigheder som FDA kan flytte for at godkende nye terapier eller nye indikationer for tidligere godkendte terapier.5,6
derfor kan klinikere ordinere ethvert lægemiddel off-label, forudsat at de praktiserer en standard for pleje baseret på solid evidens, herunder konsistens i behandlingen for en given tilstand og / eller en klinikers anekdotiske oplevelse med produktet.15,16 en forfatter foreslår, at off-label lægemiddel ordination faktisk kan udgøre den nuværende standard for pleje i nogle tilfælde, og man kan igen overveje manglende levering eller diskutere off-label terapi fejlbehandling.8
der er ingen ensartet accepteret specifik vejledning til at hjælpe klinikere med at træffe beslutninger om hensigtsmæssigheden af off-label recepter. I stedet kan andre klinikere lære af offentliggjorte sagsrapporter om off-label brug af stoffer og bruge disse behandlinger på et større antal patienter.6,9 en ordinerende læge kan antage, at disse casestudier ikke har den samme grad af videnskabelig kontrol, der kræves for mærkede indikationer fra lægemiddelproducenter.6,16 for at etablere sund praksis har Gasarer og kolleger skitseret konsensusanbefalinger til evaluering af hensigtsmæssigheden af off-label brug af medicin.3,6
det er vigtigt at bemærke, at FDA ikke vurderer sikkerheden og effekten af off-label indikationer, da de dukker op i marken. Muligheden for bivirkninger eller ineffektiv behandling sammen med manglende evidens, der understøtter sådanne indikationer og ordineringspraksis, er alle bekymringer med hensyn til off-label stofbrug. På trods af disse bekymringer anerkender FDA også, at off-label stofbrug kan være en relevant behandlingsmulighed og i nogle tilfælde endda kunne repræsentere en standard for pleje.10,17 for nogle af grundene til, at en kliniker kan ordinere et lægemiddel til off-label brug, se “årsager til, at en kliniker kan ordinere et lægemiddel til Off-Label brug” ovenfor.
risikostyring aspekter af off-Label ordination: Hvad du bør vide
Hvad er risikoen for ansvar, hvis en patient lider skade fra at tage et off-label lægemiddel ordineret af en podiatrisk læge? En almindelig påstand er, at lægen afviger fra plejestandarden, når han ordinerer et lægemiddel off-label. Faktum er, at off-label ordination ikke i sig selv indikerer fejlbehandling.18
forskellige forfattere har anerkendt og udforsket misforståelsen om, at off-label brug af en godkendt medicin i sig selv er en ulovlig eller risikabel indsats.3,5,6,8,9,15,16 ifølge Bellione skal sagsøgeren bevise gennem bevis for, at lægen afviger fra standarden for praksis ved at ordinere lægemidlet.18 en anden påstand, som man kan hævde, er manglende informeret samtykke. Man kunne hævde, at hvis lægen fortæller patienten om off-label status for recept, patienten kan ikke samtykke til at tage denne recept.18 Bellione hævder, at en sådan informeret samtykkediskussion er klog, herunder arten af off-label-brugen og hvad det betyder.18 Det er også vigtigt at dokumentere diskussionen i patientens diagram.18
andre forfattere foreslår at få patientens skriftlige samtykke til off-label stofbrug.11 endvidere inkluderer nøglepunkter i patientuddannelse og opnåelse af samtykke:
1. en erklæring om, at off-label-brugen er “eksperimentel”, så alle mulige bivirkninger og komplikationer er ikke kendt;
2. en liste over de almindelige og/eller kendte risici og komplikationer ved brug af medicinen;
3. en erklæring om, at patienten modtog en fuldstændig forklaring af detaljerne i behandlingen i let forståelige termer; og
4. en erklæring om, at den ordinerende læge ikke gav nogen garanti for et bestemt resultat; og
5. en erklæring om, at patienten ikke er forpligtet til at tage off-label medicin.11
den podiatriske læge ville have gavn af at kontakte hans eller hendes malpractice carrier eller advokat for vejledning om, hvordan man dokumenterer off-label stofbrug. En patient skal altid føle sig godt tilpas med at spørge og stille spørgsmål fra den podiatriske læge, når han modtager en ny medicinrecept. Derfor bør udbydere forudse visse almindelige spørgsmål og have let tilgængelige svar.
en hurtig gennemgang af off-Label recepter, der er relevante for podiatrisk praksis
det er både leverandørers og dispenserende apotekers pligt og ansvar at sikre sig, at enhver off-label brug af et lægemiddel eller en enhed har støtte fra troværdig, evidensbaseret medicin.6 nedenfor er nogle eksempler på medicin, der kan have off-label applikationer i podiatrisk medicin.
• Misoprostol har potentielle farmakologiske fordele ved kutan sårheling, der muligvis forklares med lægemidlets virkning på prostaglandiner i sårhelingsprocessen.6
• Nifedipin er en calciumiontilstrømningsinhibitor (calciumionantagonist), der hæmmer transmembrantilstrømningen af calciumioner i både hjertemuskel og vaskulær glat muskel. Det gør det uden at ændre serumkalciumkoncentrationer. Cellulær calciummetabolisme ser ud til at regulere ekstracellulær matricsproduktion såvel som andre kritiske trin i sårheling.6,19,20
• Phenytoin kan ændre kollagenomdannelse i sårheling ved at nedsætte kollagenaseaktiviteten. I øjeblikket godkendt som et antikonvulsivt middel, phenytoin som en topisk sårbehandling er en off-label anvendelse.21
• cimetidin er en histamin-2-antagonist, der typisk anvendes til gastrisk syreundertrykkelse. Små undersøgelser i pædiatriske populationer har antydet den immunmodulerende virkning af cimetidin i høje doser (30 Til 40 mg/ kg/dag) som behandling for vorter.22-24 disse rapporter viser god tolerance over for medicinen uden større bivirkninger.22-24
• kodein var et almindeligt lægemiddel, der blev ordineret i årevis til smertelindring hos børn, der havde operation. FDA rapporterede senere en risiko for alvorlige eller dødelige bivirkninger på grund af respirationsdepression hos børn med visse levertyper, der er ultrahurtige metabolisatorer af kodein på grund af en CYP2D6-polymorfisme. Nu har kodeinholdige produkter en boksadvarsel og bærer kontraindikation efter operation hos børn under 18 år.25
• Gabapentin har en historie med off-label brug til fibromyalgi, hikke, hetetokter og rastløst bensyndrom.26-28
• tricykliske antidepressiva er en klasse af lægemidler, som læger har brugt off-label til neuropatisk smerte.29,30
Afsluttende tanker
off-label drug ordination er et komplekst og udviklende problem inden for medicin. I sidste ende, uanset lovligheden af umærket stofbrug, hvis en podiatrisk læge planlægger at bruge et godkendt lægemiddel til umærket formål, skal han eller hun nøje afveje risici og fordele før, under og efter behandlingen. Klinikere bør også have en stærk forståelse af nøgleelementer og begreber af off-label recepter, der kan vedrøre praksis med podiatrisk medicin og passende risikostyring. Dr. Smith er i øjeblikket i privat praksis i Ormond Beach, Fla. Dr. Smith blev udsendt til Irak som medlem af et medicinsk team for at oprette, etablere og drive et ambulant og ambulant apotek for militære og civile fra 2013 til 2016. Dr. Smith fortsætter med at konsultere for flere offentlige myndigheder.