Les blocs nerveux interscaléniques ont récemment été popularisés comme technique pour faciliter la réduction de l’épaule au service des urgences.
La procédure consiste à reconnaître les 5ème, 6ème et 7ème racines brachiales du plexus brachial où elles se trouvent entre les muscles scalènes antérieur et moyen du cou inférieur / antérieur. Une fois les 5-7ème racines visualisées, l’anesthésique est infiltré autour des nerfs. Cette procédure s’est avérée particulièrement utile dans les réductions de l’épaule à l’urgence, de multiples études illustrant une diminution de la durée de séjour en salle d’urgence avec l’utilisation d’une anesthésie régionale par rapport à la sédation procédurale.1 Bien qu’il s’agisse d’une constatation importante, en particulier chez les médecins urgentistes travaillant dans des urgences surpeuplées avec de longs temps d’attente, il est important que nous tenions compte des risques de cette procédure et de la sélection appropriée des patients avant de populariser son utilisation, tout comme nous l’avons fait avec la sédation procédurale. Bien que les avantages de la procédure soient promus, les risques de la procédure n’ont pas été pleinement explorés dans la littérature sur la médecine d’urgence.
Des blocs nerveux interscaléniques ont été développés pour l’analgésie avant les chirurgies de l’épaule. Alors que les médecins urgentistes ont élargi leurs compétences avec des blocs nerveux régionaux guidés par échographie (États-Unis), la procédure est devenue un outil disponible à l’urgence. Lorsqu’il est effectué sous visualisation directe en temps réel, il y a eu une augmentation de son taux de réussite entre les mains de médecins moins expérimentés, et il y a eu une diminution significative des risques potentiels de la procédure.2
Traditionnellement, les blocs d’interscalène sont effectués sous la direction des États-Unis au service des urgences. Ceci ne doit être envisagé qu’après un examen neuromusculaire complet de l’extrémité, car une anesthésie régionale limitera toute évaluation ultérieure après l’administration. Une vue complète du plexus brachial doit être obtenue en position interscalénique avec administration d’anesthésique effectuée sous visualisation en ligne jusqu’à ce que l’enveloppement du plexus brachial soit identifié. Le choix de l’agent anesthésique varie en fonction de la durée des actions; cependant, l’utilisation d’anesthésiques à action plus courte semble logique dans le cadre d’une procédure courte avec une douleur post-procédurale limitée. Avant l’administration d’un anesthésique, il est important d’identifier toutes les structures voisines importantes pour s’assurer qu’elles sont évitées pendant la procédure.
Vascularisation
L’ajout du guidage américain et de l’imagerie Doppler a grandement aidé à l’identification de la vascularisation dans la région. Avant l’administration d’un anesthésique, il est important d’identifier l’artère carotide et la veine jugulaire interne. Ceux-ci sont souvent hors de la vue en ligne car ce sont des structures plus médiales, mais doivent être identifiés avant l’initiation afin que le médecin exécutant puisse être conscient et à l’aise avec leur emplacement. Ceux-ci doivent être évités tout au long de la procédure, non seulement pour réduire le risque de saignement ou de lésion vasculaire, mais aussi pour éviter les injections intravasculaires involontaires d’anesthésique qui peuvent avoir un effet toxique cardiovasculaire direct dépendant de la dose.
Nerf phrénique
Bien que le nerf phrénique soit souvent une structure considérée dans cette zone, son voisinage ne peut pas être suffisamment apprécié, en particulier lorsque l’on considère des candidats potentiels pour cette procédure. Comme le nerf phrénique se déplace le long du plexus brachial sur son chemin pour innerver le diaphragme, la prise en compte de sa paralysie ou de sa blessure doit être soulignée. Une paralysie du nerf phrénique secondaire à une administration anesthésique ou à une blessure directe peut entraîner une hémiparalyse du diaphragme. On pense que cela est plus directement corrélé au volume anesthésique et à la propagation crânienne de l’anesthésie le long du fascia musculaire plutôt que secondaire à une blessure directe.3
Plusieurs études ont montré une diminution de la fonction pulmonaire chez la majorité des patients après les blocs interscaléniques, suggérant que la paralysie du nerf phrénique peut être une conséquence attendue de cette procédure.4 Aucune différence n’a été observée dans ce taux par rapport à l’approche guidée par les États-Unis antérieure ou postérieure. Il est postulé que la diminution des volumes d’anesthésique peut diminuer cet effet.4
Bien que cela puisse ne pas avoir un rôle énorme chez des individus par ailleurs en bonne santé, il peut avoir des effets drastiques sur la ventilation chez les patients dont la fonction pulmonaire est déjà limitée. Son effet sur les patients obèses, ceux souffrant d’hypoventilation et ceux souffrant d’une maladie pulmonaire primaire (en particulier avec des besoins en oxygène) doit être pris en compte avant la procédure.
Nerf scapulaire dorsal
Bien que la lésion du nerf phrénique soit une complication possible bien connue et respectée des blocs interscaléniques, les longs nerfs scapulaires thoracique et dorsal sont moins souvent discutés. Le nerf scapulaire dorsal (DSN) fournit une innervation aux omoplates levatrices et aux muscles rhomboïdes. Il est dérivé de la 5ème racine nerveuse cervicale et peut être identifié via NOUS au niveau de la 6ème racine cervicale, généralement comme une structure hyperéchoïque dans le muscle scalène moyen.5
Une blessure peut entraîner un syndrome douloureux chronique chez ces patients, avec des douleurs au haut du dos et à l’épaule et des niveaux variables d’altération fonctionnelle.6 Traditionnellement, les lésions du nerf scapulaire étaient évitées par l’utilisation d’une stimulation musculaire / de contractions musculaires, qui n’est généralement pas utilisée au service des urgences. Cela rend la prise de conscience et l’identification des États-Unis d’autant plus importantes que cette structure peut être évitée.
Nerf thoracique long
Le nerf thoracique long (LTN) innerve le serratus antérieur et est dérivé des 5ème et 6ème racines cervicales. Il court à proximité du DSN comme décrit ci-dessus, mais est généralement plus profond, généralement entre les 6ème et 7ème racines cervicales à l’intérieur ou à proximité du muscle scalène moyen. La lésion de la LTN peut également contribuer à un syndrome de douleur chronique avec paralysie antérieure du serratus. Cela peut nuire à l’élévation de l’épaule et peut entraîner des syndromes d’impact.6
Il est important de considérer toutes les structures proches du plexus brachial lors de la réalisation de blocs interscaléniques. Une étude coréenne a montré que lors d’une approche standard du bloc du plexus brachial postérieur guidée par les États-Unis, le DSN a été rencontré jusqu’à 60% du temps et le nerf thoracique long a été rencontré jusqu’à 21% du temps.7 Bien que cette découverte ait été identifiée sous stimulation nerveuse et puisse surestimer le risque de blessure associé, il est important de considérer cela comme une complication très viable de la procédure, même sous la direction des États-Unis, en particulier lorsque les nerfs ne sont pas identifiés avant d’effectuer la procédure.
L’utilité des blocs interscaléniques dans les réductions de l’épaule est reconnue au service des urgences. Il est important d’être à l’écart des structures neurovasculaires environnantes et de comprendre les complications potentielles de cette procédure avant de l’adopter. Les structures vasculaires doivent toujours être identifiées et évitées sous la direction des États-Unis. Les patients potentiels doivent subir un dépistage de la maladie pulmonaire sous-jacente avant l’administration d’un anesthésique, car la paralysie du nerf phrénique peut être une complication attendue de la procédure. Être capable de reconnaître le DSN et le LTN peut aider à éviter d’endommager ces structures importantes.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. Une comparaison prospective de la Sédation procédurale et du Bloc nerveux Interscalénique guidé par ultrasons pour la réduction de l’épaule au Service des urgences. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Bloc nerveux interscalénique guidé par ultrasons vs sédation procédurale par propofol et fentanyl pour les luxations de l’épaule antérieure. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Il s’agit d’une série de films, de séries télévisées, de séries télévisées, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films, de films et de séries télévisées. Anesthésie régionale des membres supérieurs: les bases de notre compréhension actuelle, 2008. Reg Anesthh Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Bloc nerveux phrénique causé par un bloc du plexus brachial interscalénique: effets respiratoires de différents sites d’injection. Anesthésiol BMC. 2016;16(1):45.
5. Kim H. Nerfs scapulaires dorsaux et longs thoraciques pendant le bloc du plexus brachial interscalénique guidé par ultrasons. Asiatique J Anesthésiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Lésion du nerf scapulaire dorsal: une complication du bloc interscalénique guidé par ultrasons. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Risque de rencontrer des Nerfs Scapulaires Dorsaux et Longs Thoraciques lors d’un Bloc du Plexus Brachial Interscalénique guidé par Ultrasons avec Stimulateur Nerveux. Douleur coréenne J. 2016 Juil; 29(3): 179-184.