Avant l’avènement de la laparoscopie, les fibromes utérins étaient souvent enlevés par hystérectomie chirurgicale. L’auteur décrit un certain nombre de traitements alternatifs, y compris les agonistes de la GnRH et la coagulation laparoscopique avec le laser Nd: YAG et les aiguilles bipolaires.

Plus de 80% des femmes âgées de 30 à 50 ans ont des fibromes utérins. Selon leur taille et leur emplacement, les fibromes peuvent être complètement asymptomatiques ou peuvent provoquer des douleurs pelviennes, une dyspareunie, une pression, des problèmes urinaires et une ménorragie récurrente. En général, plus le fibrome est gros, plus les symptômes sont graves. Les saignements anormaux sont généralement causés par des fibromes adjacents à la cavité utérine. Les patients qui ont des fibromes séreux plus petits peuvent être complètement asymptomatiques ou ne rapporter qu’un seul symptôme. Moins de 1% des fibromes sont malins et, à moins qu’ils n’affectent la qualité de vie du patient, aucun traitement n’est nécessaire.

Les approches actuelles

La thérapie médicale peut être le meilleur moyen de traiter les fibromes provoquant des symptômes chez les femmes préménopausées. Les agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines synthétiques (GnRH) inhibent la production d’œstrogènes, provoquant un rétrécissement de la cavité utérine de 36% en quelques mois. Les fibromes peuvent être réduits de 38% à 90% de leur taille d’origine. Bien que ces résultats soient impressionnants, la suppression à long terme des œstrogènes peut entraîner une perte osseuse. En outre, les agonistes de la GnRH ne peuvent pas être pris par voie orale; une version à action prolongée du médicament nécessite une injection. Le médicament est cher et il n’y a aucune garantie de protection continue après l’arrêt du traitement. En effet, les fibromes reviennent généralement à leur taille d’origine dans les 4 mois.

Le traitement chirurgical implique généralement une myomectomie ou une hystérectomie abdominale ou vaginale totale (Fig. 2). Certains chercheurs, tels que Camran Nezhat, MD, Université Mercer, Atlanta, et Harry Reich, MD, The Graduate Hospital, Philadelphie, recommandent une myomectomie laparoscopique, qui nécessite des compétences pelviscopiques avancées. Le choix du traitement approprié est controversé. La myomectomie abdominale ou vaginale est recommandée pour les femmes de moins de 40 ans qui souhaitent avoir des enfants, et l’hystérectomie vaginale ou abdominale totale est suggérée pour les femmes qui ont terminé leur famille.

L’utérus fibrome est le diagnostic le plus fréquent conduisant à une hystérectomie; cela représente 37% à 62% de toutes les hystérectomies américaines pratiquées chaque année. Sur le demi-million d’hystérectomies réalisées chaque année aux États-Unis, le taux de mortalité global est de 12 pour 10 000. Les complications majeures incluent souvent une infection de la plaie, des saignements postopératoires, une transfusion, des lésions urétérales, vésicales et intestinales.

Il existe plusieurs nouvelles techniques opératoires qui ne nécessitent pas de chirurgie majeure. Coagulation du myome laparoscopique – la myolyse est une alternative à la myomectomie. Cette procédure peut être associée à une ablation de l’endomètre chez les patients présentant des saignements utérins persistants. La myomectomie laparoscopique est une autre alternative à l’hystérectomie.

Coagulation laparoscopique

La coagulation laparoscopique utilise le laser Nd:YAG ou des aiguilles bipolaires (Reznik Instrument Co., Skokie, Malade., et J.E.M. Davis, Hicksville, New York) pour dégrader le stroma myométrial, dénaturer les protéines, détruire la vascularisation et rétrécir considérablement les fibromes. Nous utilisons 50 à 70 W de puissance de coupe continue et pure avec le Nd:Laser YAG pour percer et coaguler à plusieurs reprises le fibrome, desséchant un cône de vascularisation d’environ 3 à 5 mm de diamètre autour de chaque point de ponction. La perforation répétée détruit efficacement les fibromes. Nous avons essayé d’utiliser des électrodes monopolaires, mais considérons le courant bipolaire plus sûr. L’énergie unipolaire peut augmenter la taille des trous, mais elle n’augmente pas l’efficacité de l’énergie fournie aux fibromes.

Des recherches futures pourraient montrer que cette technique pourrait être utilisée chez les femmes qui souhaitent maintenir la fertilité, mais l’expérience actuelle ne repose que sur les femmes qui ont achevé leur famille. Des preuves anecdotiques suggèrent que la nécrose myométriale est contre-productive pour la procréation.

Dans les centaines d’interventions que j’ai effectuées, et dans celles effectuées en Europe, il n’y a eu aucun effet secondaire. Par rapport à l’hystérectomie, qui nécessite une récupération de 5 à 6 semaines, les patients sont libérés le même jour et peuvent retourner au travail dans les 4 ou 5 jours. Parce que l’utérus est laissé intact, la fonction hormonale et sexuelle est préservée. Après avoir suivi ces patients jusqu’à 8 ans, nous n’avons observé aucune repousse de tumeurs fibromes. Ce traitement est efficace pour les fibromes séreux et sous-séreux et est recommandé pour les femmes présentant des fibromes symptomatiques mesurant 10 cm ou moins.

Techniques d’imagerie pour le diagnostic

L’hystéroscopie, l’échographie endovaginale, la tomographie axiale informatisée et l’imagerie par résonance magnétique vous permettront de visualiser avec précision l’intérieur de la cavité utérine. En évaluant la cavité utérine, vous pouvez déterminer la taille, la forme et la position de tous les fibromes. Si un myome est asymptomatique et mesure moins de 5 cm de diamètre, je recommande une attente vigilante. Cependant, lorsqu’un fibrome mesure 5 cm ou plus et continue de croître, je recommande généralement un plan d’action.

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Candidats au traitement

Avant le traitement, effectuez toujours un examen pelvien comprenant une échographie pour déterminer la taille et l’emplacement du fibrome. S’il mesure 10 cm ou moins et répond au traitement par agonistes de la GnRH, vous pouvez envisager une coagulation laparoscopique. L’hystéroscopie avec biopsie de l’endomètre vous aidera à identifier les fibromes sous-muqueux et intra-utérins et à exclure l’hyperplasie de l’endomètre et les affections prémalignées ou malignes. Parce que la procédure rétrécit la cavité utérine et peut laisser des adhérences, elle ne doit être effectuée que sur les femmes qui ne sont plus intéressées par la conception.

Pour maximiser le rétrécissement des fibromes avant la chirurgie laparoscopique, je suggère de prétraiter les patients avec de l’acétate de leuprolide de dépôt, une hormone hypophysaire synthétique. Une injection mensuelle (3,75 mg) administrée au début des règles pendant au moins 3 mois réduira la production d’œstrogènes et favorisera l’atrophie des fibromes.

Coagulation au laser Md: YAG

La coagulation au laser se déroule comme suit: Pour commencer, injecter 5 mL à 10 mL de solution de vasopressine à 10% directement dans la séreuse du fibrome utérin pour éliminer la diathèse hémorragique. Il est essentiel de mesurer la profondeur de pénétration souhaitée qui coagulera complètement le myome. En plaçant la fibre laser Nd:YAG contre le fibrome, vous pourrez la visualiser par rapport au tissu environnant. Après avoir déterminé la profondeur de pénétration souhaitée, perforer le fibrome de manière contiguë à l’aide d’une technique de forage.

Pour coaguler totalement le fibrome, répétez le forage avec la pointe de fibre nue en plusieurs sites concentriques. Le liquide peut être utilisé pour refroidir la pointe de la fibre. Comme chaque ponction coagule un diamètre de 5 mm entourant la ponction, il faut dix ponctions par diamètre, soit un total de 50 à 75 ponctions, pour coaguler totalement un fibrome de 5 cm. La dispersion de coagulation de la fibre laser Nd: YAG à des intervalles de 5 mm crée un noyau de coagulation contigu.

Pour protéger le rectum, la vessie et les vaisseaux sanguins utérins, il est extrêmement important de visualiser la surface postérieure du fibrome pendant toute la procédure. Une pince utérine insérée à travers la ponction suprapubique élèvera l’utérus et aidera à protéger contre la perforation postérieure du rectum. Je suggère une sonde laser orientable suprapubique pour obtenir des perforations à angle droit pour un fibrome antérieur; pour un fibrome postérieur, vous pouvez réaliser une approche horizontale en utilisant un laparoscope opératoire avec un guide de 50 cm. L’ensemble de la procédure prend environ 25 à 30 minutes. D’après mon expérience, des saignements minimes, voire quelconques, se sont produits et des transfusions n’ont pas été nécessaires. Après 4 heures de récupération de l’anesthésie, le patient est libéré.

Nous avons effectué plus de 800 interventions sans complications graves. Un patient a développé des symptômes de dégénérescence des fibromes et a été traité avec succès avec des analgésiques, du repos au lit et de la tétracycline. Nous suivons tous les patients avec une échographie endovaginale. Il n’y a pas eu de fibrome résiduel supérieur à 5 cm et, depuis octobre 1990, aucun patient n’a présenté de régénération de fibrome ni nécessité une seconde intervention.

Coagulation avec des aiguilles bipolaires

Comme de nombreux hôpitaux n’ont pas accès à un laser Nd:YAG, nous avons développé un instrument à aiguille bipolaire. La coagulation laparoscopique des fibromes sous-séreux à l’aide d’une aiguille bipolaire nouvellement développée produit les mêmes effets que le laser Nd: YAG. L’instrument bipolaire comporte deux aiguilles en acier de 5 cm reliées à un générateur bipolaire standard qui procluce de 70 à 120 W. Deux formes d’aiguilles bipolaires ont été utilisées pour perforer les myomes utérins et obtenir de multiples noyaux de coagulation: un instrument de 30 cm avec une sonde de 5 mm et une sonde de 45 cm fixée au laparoscope opératoire, qui fournit une approche horizontale pour les fibromes postérieurs. Lorsqu’elles sont placées à travers une ponction suprapubique de 5 mm, les aiguilles bipolaires développent un noyau de coagulation et détruisent efficacement le système vasculaire du myome utérin (Figure 4). Une fois les tissus lavés, il y a un saignement minimal. En utilisant cette technique, un myome de 7 cm peut être soigneusement coagulé en 20 minutes. Après 18 mois, nous avons observé une réduction des fibromes comparable à celle obtenue par coagulation laparoscopique au laser.

Lorsque les patients sont traités par le leuprolide de dépôt, les fibromes sont réduits à environ 20% à 50% de la taille du prétraitement. La coagulation laparoscopique réduit la taille des fibromes de 50% supplémentaires. Par exemple, un myome de 8 cm réduit à 4 cm avant l’intervention, mesure généralement 2 cm à 2 mois après la coagulation du myome (tableaux 1 et 2). Nous effectuons une échographie vaginale après 6 mois, 1 an et 2 ans et n’avons constaté aucune repousse utérine ou myome.

Ablation de l’endomètre

La majorité de nos patientes atteintes de fibromes présentent également des saignements utérins persistants. Nous traitons ces patients avec une combinaison de coagulation du myome et d’ablation de l’endomètre. Les bonnes candidates à l’ablation de l’endomètre sont les femmes qui ont des saignements utérins anormaux persistants dont la taille utérine préopératoire mesure entre 5 cm et 10 cm. Vous pouvez utiliser le laser Nd: YAG pour l’ablation de l’endomètre, mais il a un petit champ de concentration, nécessite au moins une heure pour abler un petit utérus et coûte plus de 100 000 $ à l’hôpital. L’ablation peut également être réalisée avec un résectoscope à flux continu équipé d’une électrode à rouleau à 75 à 100 W de courant de coagulation (certains médecins recommandent un courant de coupe). Les résultats avec l’électrode à rouleaux sont comparables à ceux obtenus par le laser Nd:YAG.

Pour dilater le col de l’utérus, insérez des tentes laminaires la nuit précédant l’intervention chirurgicale. Cette dilatation empêche les spasmes cervicaux pendant la procédure, facilite l’insertion d’un résectoscope à débit continu 27F et permet à la circulation du liquide de circuler facilement, empêchant ainsi une pression intra-utérine excessive et une absorption du liquide. L’électrode en boucle est utilisée pour raser les fibromes intercavités ou sous-muqueux, Une fois cela accompli, utilisez l’électrode à rouleau pour coaguler toute la cavité utérine. La combinaison de cette technique avec la coagulation du myome vous permet de traiter simultanément les fibromes séreux et sous-muqueux.

Les résultats de l’ablation de l’endomètre avec le laser Nd: YAG ou l’électrode à barre à rouleaux montrent que l’hémorragie utérine est contrôlée chez 95% des patients et que la taille de l’utérus est réduite de plus de 50%. Les taux d’aménorrhée varient en fonction de la technique utilisée et de la taille de la cavité utérine. Chez les patients dont la cavité utérine préopératoire mesure 7 cm ou moins, les taux d’aménorrhée sont d’environ 60%. Ce taux diminue à 30% lorsque la cavité utérine mesure entre 10 cm et 15 cm (Tableaux 3 et 4). Depuis octobre 1990, lorsque nous avons effectué la première procédure de coagulation du myome aux États-Unis, nous n’avons constaté aucune récidive de saignement utérin anormal et aucun patient n’a eu besoin d’une deuxième procédure.

Bien qu’une évaluation soit nécessaire pour confirmer la suppression à long terme des fibromes (plus de 2 ans), les avantages immédiats du laser Nd: YAG et des aiguilles bipolaires comprennent une chirurgie le jour même, l’évitement de l’hystérectomie et l’élimination des saignements anormaux.

La myomectomie laparoscopique

La myomectomie abdominale est considérée comme une procédure compliquée en raison des difficultés techniques inhérentes à l’élimination des gros fibromes de la cavité abdominale, au contrôle des saignements et à la suture du défaut utérin. Les analogues de la GnRH sont utilisés en préopératoire pour réduire la taille et la vascularisation des fibromes et éliminer le besoin de transfusion. La myomectomie laparoscopique est une technique relativement nouvelle qui traite les fibromes symptomatiques et évite les complications associées à la laparotomie et à l’hystérectomie. Cette technique doit être réalisée par des chirurgiens pelviscopiques avancés qui maîtrisent les techniques de suture laparoscopique et d’ablation des tissus.

Lorsque la fertilité est un problème, nous limitons la myomectomie laparoscopique aux fibromes séreux pédonculés et superficiels, et à ceux dans lesquels la cavité utérine n’est pas comprimée. En raison de l’impact potentiellement destructeur sur la cavité utérine, je ne recommande pas la myomectomie laparoscopique pour les fibromes intra-muros profonds chez les femmes qui souhaitent avoir des enfants. L’expérience de l’opérateur, la perte de sang et la sécurité sont les critères qui déterminent la pertinence de la procédure lorsque la fertilité n’est pas un problème.

Avant la myomectomie laparoscopique, effectuez une biopsie de l’endomètre et une hystéroscopie diagnostique pour évaluer la cavité utérine. Exclure les femmes atteintes de maladies malignes ou prémalignes. Le prétraitement par leuprolide pendant 3 à 5 mois réduira les fibromes de 30% à 50%.

Tout d’abord, injecter le fibrome avec 5 mL à 10 mL de solution de vasopressine à 10% de vasoconstriction. Nous injectons le liquide immédiatement sous la séreuse. Nous incisons le fond de l’utérus dans la plance antérieure-postérieure, à l’aide d’une électrode à couteau à 100W de puissance de coupe. Un instrument de lavage par aspiration aide à évacuer la fumée ainsi qu’à produire un lavage adéquat. Un tire-bouchon de 1 mm est inséré dans le fond du myome pour faciliter le processus de dissection. Dès qu’un point de saignement est trouvé, nous le coagulons avec l’électrode de couteau, en utilisant une puissance de coupe de 100 W. Ce niveau de puissance assure une coupe efficace ainsi qu’une excellente coagulation.

La combinaison de l’électrode de couteau, de l’instrument de lavage par aspiration et du tire-bouchon permet une dissection adéquate du fibrome. Veillez à garder l’électrode du couteau à l’écart des intestins et faites preuve de prudence lors de la coupe. Nous répétons cette procédure de dissection jusqu’à ce que la racine du fibrome soit exposée et puisse être incisée. Une fois l’excès de sang aspiré et le tissu soigneusement lavé, nous coagulons les points suintants, puis plaçons le myome dans le cul-de-sac.

Suture

Dans le passé, nous avons effectué une suture intracorporelle en cousant la plaie à l’intérieur de la cavité abdominale. Parce que cela prenait du temps et était gênant, nous utilisons maintenant une technique de suture extracorporelle, ce qui raccourcit considérablement la procédure.

En utilisant un.00 PDS CT.2 aiguille placée à travers un trocart de 10 mm, nous positionnons l’aiguille à l’intérieur de l’abdomen à l’aide de deux porte-aiguilles. Un porte-aiguille (Wolf Castroviejo) est placé à travers le trocart de 10 mm et sert à saisir l’aiguille; l’autre porte-aiguille est utilisé pour la manipulation. Après la suture, nous retirons l’aiguille à travers le trocart 10-rnm. Nous attachons les nœuds de manière extracorporelle dans un nœud de chirurgien double et utilisons un poussoir pour les fixer. Trois nœuds sont faits pour chaque suture avant la coupe. Ce processus est répété aussi souvent que nécessaire pour fermer adéquatement le défaut utérin. Les saignements sont minimes et il n’y a pas eu besoin de transfusion. La zone est ensuite soigneusement lavée.

Retrait du myome

Pour retirer le myome de la cavité abdominale, nous élargissons le trocart à 20 mm, en utilisant le système d’élimination des tissus Semm. La procédure nécessite 30 à 40 minutes pour un gros myome et constitue une alternative à la colpotomie, qui est également une méthode d’élimination efficace. Une fois le myome complètement retiré, les tissus sont soigneusement lavés avec 2 000 mL à 8 000 mL de solution de Ringer lactée chaude. 1 500 mL supplémentaires d’irrigation de Ringer sont laissés dans la cavité pelvienne pour l’hydroflotation et la prévention de l’adhérence. Il est très important de fermer le fascia et les surfaces péritonéales des sites de trocart de 10 mm ou plus afin qu’une boucle d’intestin ne puisse pas s’isoler. Toute cette procédure peut être complétée avec succès en environ 2 heures et constitue une excellente alternative, mais très technique, à la chirurgie abdominale ouverte.

Hystérectomie inacceptable

L’utilisation de l’hystérectomie pour traiter les affections myomateuses chez les femmes post-reproductrices n’est plus acceptable pour un nombre croissant de patients. L’apprentissage de ces options laparoscopiques alternatives nécessite de la diligence et du dévouement, mais nous permet de fournir aux patients des alternatives à une chirurgie majeure.

Dr. Herbert A. Goldfarb M.D.F.A.C.O.G.F.A.C.S.
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