przed pojawieniem się laparoskopii, mięśniaki macicy były często usuwane przez chirurgiczną histerektomię . Autor opisuje szereg alternatywnych metod leczenia, w tym agonistów GnRH i laparoskopową koagulację laserem Nd:YAG i igłami dwubiegunowymi.
ponad 80% kobiet w wieku od 30 do 50 lat ma mięśniaki macicy. W zależności od ich wielkości i lokalizacji mięśniaki mogą być całkowicie bezobjawowe lub mogą powodować ból miednicy, dyspareunię, ciśnienie, problemy z oddawaniem moczu i nawracający krwotok miesiączkowy. Ogólnie rzecz biorąc, im większy mięśniak, tym cięższe objawy. Nieprawidłowe krwawienie jest zwykle spowodowane mięśniakami przylegającymi do jamy macicy. Pacjenci, u których występują mniejsze mięśniaki serosalne, mogą być całkowicie bezobjawowi lub zgłaszać tylko jeden objaw. Mniej niż 1% mięśniaków jest złośliwych i, o ile nie wpływają na jakość życia pacjenta, nie ma potrzeby leczenia.
obecne podejścia
terapia medyczna może być najlepszym sposobem leczenia mięśniaków powodujących objawy u kobiet przed menopauzą. Syntetyczni agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) hamują produkcję estrogenu, powodując, że jama macicy kurczy się o 36% W ciągu kilku miesięcy. Mięśniaki mogą być zmniejszone o 38% do 90% ich pierwotnego rozmiaru. Chociaż wyniki te są imponujące, długotrwała supresja estrogenu może powodować utratę masy kostnej. Ponadto agonistów GnRH nie można przyjmować doustnie; długo działająca wersja leku wymaga wstrzyknięcia. Lek jest drogi i nie ma gwarancji ciągłej ochrony po zakończeniu leczenia. Rzeczywiście, mięśniaki zwykle wracają do pierwotnego rozmiaru w ciągu 4 miesięcy.
leczenie chirurgiczne zwykle obejmuje miomektomię lub całkowitą histerektomię jamy brzusznej lub pochwy (rys. 2). Niektórzy badacze, tacy jak Camran NEZHAT, MD, Mercer University, Atlanta, i Harry Reich, MD, Graduate Hospital, Filadelfia, zalecają laparoskopową miomektomię, która wymaga zaawansowanych umiejętności pelviscopic. Wybór odpowiedniego leczenia jest kontrowersyjny. Miomektomia brzuszna lub pochwy jest zalecana dla kobiet poniżej 40 roku życia, które chcą mieć dzieci, a całkowita histerektomia pochwy lub brzucha jest sugerowana dla kobiet, które ukończyły swoje rodziny.
włókniak macicy jest najczęstszą diagnozą prowadzącą do histerektomii; stanowi to 37% do 62% wszystkich histerektomii wykonywanych rocznie w USA. Z szacowanych pół miliona histerektomii wykonywanych rocznie w USA, ogólny wskaźnik śmiertelności wynosi 12 na 10 000. Poważne powikłania, często obejmują zakażenie rany; krwawienie pooperacyjne; transfuzja; moczowodu, pęcherza moczowego i jelit urazów.
istnieje kilka nowych technik operacyjnych, które nie wymagają poważnej operacji. Laparoskopowa koagulacja mięśniaka-mioliza jest alternatywą dla miomektomii. Procedura ta może być połączona z ablacją endometrium u pacjentów z uporczywym krwawieniem z macicy. Miomektomia laparoskopowa jest inną alternatywą dla histerektomii.
koagulacja laparoskopowa
koagulacja laparoskopowa wykorzystuje laser Nd:YAG lub igły bipolarne (Reznik Instrument Co., Skokie, Ill., i J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) w celu degradacji stromy miometrialnej, denaturacji białka, zniszczenia unaczynienia i znacznego skurczenia mięśniaków. Używamy 50 do 70 W Ciągłej, czystej mocy cięcia z Nd:Laser YAG do wielokrotnego przebijania i koagulacji mięśniaka, wysuszając stożek naczyń o średnicy około 3 do 5 mm wokół każdego punktu przebicia. Wielokrotne nakłucie skutecznie niszczy mięśniaki. Próbowaliśmy używać elektrod monopolarnych, ale uważaliśmy prąd bipolarny za bezpieczniejszy. Energia jednobiegunowa może zwiększać rozmiar otworów, ale nie zwiększa wydajności energii dostarczanej do mięśniaków.
przyszłe badania mogą wykazać, że technika ta może być stosowana u kobiet, które chcą utrzymać płodność, ale obecne doświadczenie opiera się tylko na kobietach, które ukończyły swoje rodziny. Niepotwierdzone dowody sugerują, że martwica miometriów jest szkodliwa dla dzieci.
w setkach wykonywanych przeze mnie zabiegów, a w tych wykonywanych w Europie, nie było żadnych skutków ubocznych. W porównaniu z histerektomii, która wymaga 5 do 6 tygodni odzysku, pacjenci są odprowadzane tego samego dnia i może wrócić do pracy w ciągu 4 lub 5 dni. Ponieważ macica pozostaje nienaruszona, funkcje hormonalne i seksualne są zachowane. Po następujących tych pacjentów do 8 lat, nie widzieliśmy odrost mięśniaków. Leczenie to jest skuteczne zarówno w przypadku mięśniaków serosalnych, jak i podserosalnych i jest zalecane dla kobiet z objawowymi mięśniakami mierzącymi 10 cm lub mniej.
techniki obrazowania w diagnostyce
histeroskopia, ultrasonografia endowaginalna, komputerowa tomografia osiowa i rezonans magnetyczny pozwolą dokładnie wizualizować wnętrze jamy macicy. Oceniając jamę macicy, można określić rozmiar, kształt i położenie mięśniaków. Jeśli mięśniak jest bezobjawowy i mierzy mniej niż 5 cm średnicy, polecam uważne czekanie. Jednak, gdy mięśniak mierzy 5 cm lub więcej i nadal rośnie, zwykle polecam sposób działania.
Kliknij tutaj, aby podjąć decyzję w leczeniu mięśniaków
kandydaci do leczenia
przed rozpoczęciem leczenia zawsze wykonuj badanie miednicy, w tym badanie ultrasonograficzne, aby określić rozmiar i lokalizację mięśniaka. Jeśli mierzy 10 cm lub mniej i reaguje na leczenie agonistami GnRH, można rozważyć koagulację laparoskopową. Histeroskopia z biopsją endometrium pomoże zidentyfikować mięśniaki podśluzówkowe i wewnątrzmaciczne oraz wykluczyć rozrost endometrium i stany przednowotworowe lub złośliwe. Ponieważ zabieg kurczy jamę macicy i może pozostawić zrosty, powinien być wykonywany tylko u kobiet, które nie są już zainteresowane poczęciem.
aby zmaksymalizować skurcz mięśniaków przed operacją laparoskopową, proponuję wstępne leczenie pacjentów octanem leuprolidu depot, syntetycznym hormonem przysadki mózgowej. Comiesięczne wstrzyknięcie (3,75 mg) podawane na początku miesiączki przez co najmniej 3 miesiące zmniejszy produkcję estrogenu i przyczyni się do zaniku mięśniaków.
koagulacja za pomocą lasera MD:YAG
koagulacja laserowa przebiega w następujący sposób: aby rozpocząć, wstrzyknij 5 mL do 10 mL 10% roztworu wazopresyny bezpośrednio do serozy mięśniaka macicy, aby wyeliminować skazę krwotoczną. Kluczowe znaczenie ma pomiar pożądanej głębokości penetracji, która dokładnie koaguluje mięśniaka. Umieszczając włókno laserowe Nd: YAG przeciwko mięśniakowi, będziesz w stanie wizualizować je w stosunku do otaczającej tkanki. Po określeniu żądanej głębokości penetracji, przebić włókniakostatycznie techniką wiercenia.
aby całkowicie koagulować włókniak, powtórz wiercenie gołą końcówką włókna w wielu koncentrycznych miejscach. Płyn może BI używane do chłodzenia końcówki włókna. Ponieważ każde nakłucie koaguluje średnicę 5 mm otaczającą nakłucie, potrzeba dziesięciu nakłuć na średnicę, czyli łącznie 50 do 75 nakłuć, aby całkowicie koagulować mięśniaka o średnicy 5 cm. Dyspersja koagulacji włókna laserowego Nd: YAG w odstępach 5 mm tworzy przylegający rdzeń koagulacji.
aby chronić odbytnicę, pęcherz i naczynia krwionośne macicy, niezwykle ważne jest wizualizowanie tylnej powierzchni mięśniaka podczas całego zabiegu. Chwytak macicy wprowadzony przez nakłucie nadżerkowe podniesie macicę i pomoże chronić przed tylną perforacją odbytnicy. Proponuję laserową sondę sterowniczą, aby uzyskać nakłucia pod kątem prostym dla mięśniaka przedniego; dla mięśniaka tylnego można uzyskać podejście poziome za pomocą laparoskopu operacyjnego z prowadnicą 50 cm. Cała procedura trwa około 25 do 30 minut. Z mojego doświadczenia wynika, że wystąpiło minimalne – jeśli w ogóle-krwawienie i transfuzje nie były konieczne. Po 4 godzinach odzyskiwania ze znieczulenia, pacjent jest zwolniony.
wykonaliśmy ponad 800 zabiegów bez żadnych poważnych komplikacji. U jednego pacjenta wystąpiły objawy zwyrodnienia mięśniaków i skutecznie leczono go lekami przeciwbólowymi, leżeniem w łóżku i tetracykliną. Kontrolujemy wszystkich pacjentów USG endovaginal. Od października 1990 roku żaden pacjent nie wykazywał żadnej regeneracji mięśniaków ani nie wymagał drugiego zabiegu.
koagulacja za pomocą dwubiegunowych igieł
ponieważ wiele szpitali nie ma dostępu do lasera Nd:YAG, opracowaliśmy dwubiegunowy instrument igłowy. Laparoskopowa koagulacja mięśniaków podserosalnych przy użyciu nowo opracowanej igły dwubiegunowej daje takie same efekty jak laser Nd:YAG. Przyrząd dwubiegunowy ma dwie, 5-centymetrowe stalowe igły podłączone do standardowego generatora dwubiegunowego, który głosi 70 do 120 W. dwie formy dwubiegunowych igieł zostały użyte do przebicia mięśniaków macicy i uzyskania wielu rdzeni koagulacji: przyrząd 30-centymetrowy z sondą 5-mm i sonda 45-centymetrowa przymocowana do laparoskopu operacyjnego, która zapewnia poziome podejście do mięśniaków tylnych. Po umieszczeniu przez nakłucie nadżerkowe o grubości 5 mm Igły dwubiegunowe rozwijają rdzeń koagulacji i skutecznie niszczą unaczynienie mięśniaka macicy (ryc. 4). Po płukaniu tkanek występuje minimalne krwawienie. Stosując tę technikę, 7-cm mięśniak można dokładnie koagulować w ciągu 20 minut. Po 18 miesiącach zaobserwowaliśmy redukcję mięśniaków porównywalną z uzyskaną przez laserową koagulację laparoskopową.
gdy pacjenci są leczeni leuprolidem depot, mięśniaki są zmniejszane do około 20% do 50% wielkości obróbki wstępnej. Koagulacja laparoskopowa zmniejsza rozmiar mięśniaków o kolejne 50%. Na przykład 8-cm mięśniak zredukowany do 4 cm przed zabiegiem, zazwyczaj mierzy 2 cm po 2 miesiącach od koagulacji mięśniaka (tabele 1 i 2). Wykonujemy USG pochwy po 6 miesiącach, 1 roku i 2 latach i nie widzieliśmy odrastania macicy lub mięśniaków.
ablacja endometrium
większość naszych pacjentów cierpiących na mięśniaki macicy ma również uporczywe krwawienie z macicy. Leczymy tych pacjentów z połączeniem krzepnięcia mięśniaka i ablacji endometrium. Dobrymi kandydatami do ablacji endometrium są kobiety, które mają uporczywe nieprawidłowe krwawienie z macicy, których przedoperacyjne wymiary macicy wynoszą od 5 cm do 10 cm. Możesz użyć lasera Nd:YAG do ablacji endometrium, ale ma małe pole ostrości, wymaga co najmniej godziny na ablację małej macicy, a Szpital kosztuje ponad $100,000. Ablację można również wykonać za pomocą resektoskopu o ciągłym przepływie wyposażonego w elektrodę rolkowo-prętową o mocy 75 do 100 W prądu koagulacyjnego (niektórzy lekarze zalecają prąd cięcia). Wyniki z elektrodą rolkową są porównywalne z wynikami uzyskanymi przez laser Nd:YAG.
aby rozszerzyć szyjkę macicy, Wstaw laminaria na noc przed zabiegiem. To rozszerzenie zapobiega skurczom szyjki macicy podczas zabiegu, ułatwia wprowadzenie resektoskopu o ciągłym przepływie 27F i umożliwia łatwy obieg płynu, zapobiegając w ten sposób nadmiernemu ciśnieniu wewnątrzmacicznemu i wchłanianiu płynu. Elektroda pętlowa służy do golenia mięśniaków międzykomórkowych lub podśluzówkowych, po osiągnięciu tego celu użyj elektrody wałeczkowej do koagulacji całej jamy macicy. Połączenie tej techniki z koagulacją mięśniaków pozwala na jednoczesne leczenie mięśniaków surowiczych i podśluzówkowych.
wyniki ablacji endometrium za pomocą lasera Nd:YAG lub elektrody wałeczkowej pokazują, że krwotok maciczny jest kontrolowany u 95% pacjentów, a wielkość macicy jest zmniejszona o ponad 50%. Wskaźniki braku miesiączki różnią się, w zależności od zastosowanej techniki i wielkości jamy macicy. U pacjentów, u których przedoperacyjna jama macicy mierzy 7 cm lub mniej, wskaźniki braku miesiączki wynoszą około 60%. Wskaźnik ten zmniejsza się do 30%, gdy jama macicy mierzy od 10 cm do 15 cm (tabele 3 i 4). Od października 1990 roku, kiedy przeprowadziliśmy pierwszy zabieg krzepnięcia mięśniaka w USA, nie widzieliśmy nawrotu nieprawidłowego krwawienia z macicy ani żaden pacjent nie wymagał drugiego zabiegu.
chociaż ocena jest konieczna w celu potwierdzenia długotrwałej supresji mięśniaków (ponad 2 lata), natychmiastowe korzyści z lasera Nd:YAG i igieł dwubiegunowych obejmują operację tego samego dnia, unikanie histerektomii i eliminację nieprawidłowego krwawienia.
miomektomia laparoskopowa
miomektomia brzuszna jest uważana za skomplikowaną procedurę ze względu na trudności techniczne związane z usuwaniem dużych mięśniaków z jamy brzusznej, kontrolowaniem krwawienia i szyciem wady macicy. Analogi GnRH są stosowane przedoperacyjnie w celu zmniejszenia wielkości mięśniaków i unaczynienia oraz wyeliminowania konieczności transfuzji. Laparoskopowa miomektomia jest stosunkowo nową techniką, która leczy objawowe mięśniaki i unika powikłań związanych z laparotomią i histerektomią. Technika ta powinna być wykonywana przez zaawansowanych chirurgów pelviscopic, którzy opanowali techniki laparoskopowego szycia i usuwania tkanek.
Kiedy płodność jest problemem, myomektomia laparoskopowa ogranicza się do szypułkowych i powierzchownych mięśniaków serosalnych oraz tych, w których jama macicy nie jest ściśnięta. Ze względu na potencjalnie destrukcyjny wpływ na jamę macicy, nie polecam laparoskopowej miomektomii w przypadku głębokich mięśniaków śródmiąższowych u kobiet, które chcą mieć dzieci. Doświadczenie operatora, utrata krwi i bezpieczeństwo są kryteriami, które decydują o stosowności zabiegu, gdy płodność nie jest problemem.
przed laparoskopową miomektomią wykonaj biopsję endometrium i histeroskopię diagnostyczną w celu oceny jamy macicy. Wyklucz kobiety z chorobami nowotworowymi lub przednowotworowymi. Wstępne leczenie leuprolidem przez 3 do 5 miesięcy zmniejszy mięśniaki o 30% do 50%.
najpierw wstrzyknąć włókniakowi 5 mL do 10 mL 10% roztworu wazopresyny zwężenia naczyń. Wstrzykujemy płyn natychmiast pod serozę. Nacinamy dna macicy w plance przednio-tylnej, za pomocą elektrody nożowej o mocy cięcia 100W. Przyrząd do płukania ssącego pomaga usuwać dym, a także zapewnia odpowiednie płukanie. 1-mm korkociąg jest wprowadzany do dna mięśniaka, aby pomóc w procesie rozwarstwienia. Gdy tylko znajdzie się punkt krwawienia, koagulujemy go elektrodą nożową, wykorzystując moc cięcia 100 W. Ten poziom mocy zapewnia skuteczne cięcie, a także doskonałą koagulację.
połączenie elektrody nożowej, przyrządu ssącego i korkociągu umożliwia odpowiednie rozwarstwienie mięśniaka. Należy uważać, aby trzymać elektrodę noża z dala od jelit i zachować ostrożność podczas cięcia. Powtarzamy tę procedurę rozwarstwienia, aż korzeń mięśniaka zostanie odsłonięty i może zostać nacięty. Po odessaniu nadmiaru krwi i dokładnym płukaniu tkanki koagulujemy punkty sączące,a następnie umieszczamy mięśniaka w zaułku.
Szycie
w przeszłości wykonywaliśmy szycie wewnątrz jamy brzusznej poprzez zszycie rany wewnątrz jamy brzusznej. Ponieważ było to czasochłonne i niezręczne, teraz używamy pozaustrojowej techniki szycia, która znacznie skraca procedurę.
za pomocą00 PDS CT.2 igła umieszczona przez 10-mm trokar, umieszczamy igłę wewnątrz brzucha za pomocą dwóch uchwytów na igły. Jeden uchwyt na igłę (Wolf Castroviejo) jest umieszczony przez trokar 10 mm i służy do chwytania igły; drugi uchwyt na igłę służy do manipulacji. Po zszyciu wycofujemy igłę przez trokar 10-rnm. Wiązamy węzły poza czasem w podwójny węzeł chirurga i używamy popychacza węzłów, aby je zabezpieczyć. Trzy węzły są wykonane dla każdego szwu przed cięciem. Proces ten powtarza się tak często, jak to konieczne, aby odpowiednio zamknąć wadę macicy. Krwawienie jest minimalne i nie ma potrzeby transfuzji. Obszar jest następnie dokładnie płukany.
usuwanie mięśniaka
aby usunąć mięśniaka z jamy brzusznej, rozszerzamy trokar do 20 mm za pomocą systemu usuwania tkanki Semm. Procedura wymaga 30 do 40 minut dla dużego mięśniaka i jest alternatywą dla kolpotomii, która jest również skuteczną metodą usuwania. Po całkowitym usunięciu mięśniaka tkanki są dokładnie płukane od 2000 mL do 8000 mL ciepłego roztworu Ringera z mleczanami. Kolejne 1500 mL irygacji Ringera pozostaje w jamie miednicy w celu zapobiegania hydroflotacji i adhezji. Bardzo ważne jest zamknięcie powięzi i otrzewnej powierzchni miejsc trokar 10 mm lub więcej, aby pętla jelita nie mogła się odizolować. Cała ta procedura może zostać pomyślnie zakończona w około 2 godziny i stanowi doskonałą, ale wysoce techniczną alternatywę dla otwartej chirurgii jamy brzusznej.
histerektomia niedopuszczalne
stosowanie histerektomii w leczeniu stanów mięśniowo-szkieletowych u kobiet po rozrodzie nie jest już akceptowane przez rosnącą liczbę pacjentów. Uczenie się tych alternatywnych opcji laparoskopowych wymaga staranności i poświęcenia, ale pozwala nam zapewnić pacjentom alternatywy dla poważnej operacji.
Dr Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
The Montclair Reproductive Center
29 the Crescent
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
do biura w Nowym Jorku zadzwoń (212) 585-4400
wyślij e-maile do Dr GoldfarbThe Montclair Reproductive Center jest kompleksowym centrum ginekologicznym i reprodukcyjnym specjalizującym się w leczeniu zaburzeń kobiecych, gdzie opieka idzie w parze z leczeniem. Zapytania można wysyłać faksem do centrum reprodukcyjnego Montclair pod numerem 973-744-1274 lub telefonicznie pod numerem 973-744-7470.