Antes de la aparición de la laparoscopia, los fibromas uterinos a menudo se extirpaban mediante histerectomía quirúrgica. El autor describe una serie de tratamientos alternativos, que incluyen agonistas de GnRH y coagulación laparoscópica con láser Nd:YAG y agujas bipolares.
Más del 80% de las mujeres de entre 30 y 50 años de edad tienen fibromas uterinos. Dependiendo de su tamaño y ubicación, los fibromas pueden ser completamente asintomáticos o pueden causar dolor pélvico, dispareunia, presión, problemas urinarios y menorragia recurrente. En general, cuanto más grande es el fibroma, más graves son los síntomas. El sangrado anormal generalmente es causado por fibromas adyacentes a la cavidad uterina. Los pacientes que tienen fibromas serosos más pequeños pueden ser completamente asintomáticos o notificar solo un síntoma. Menos del 1% de los fibromas son malignos y, a menos que afecten la calidad de vida del paciente, no hay necesidad de tratamiento.
Enfoques actuales
La terapia médica puede ser la mejor manera de tratar los fibromas que causan síntomas en mujeres premenopáusicas. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina sintética (GnRH) inhiben la producción de estrógeno, lo que hace que la cavidad uterina se contraiga en un 36% en unos pocos meses. Los fibromas pueden reducirse entre un 38% y un 90% de su tamaño original. Aunque estos resultados son impresionantes, la supresión de estrógeno a largo plazo puede causar pérdida ósea. Además, los agonistas de la GnRH no se pueden tomar por vía oral; una versión de acción prolongada del medicamento requiere inyección. El medicamento es caro y no hay garantía de protección continua después de que se suspenda el tratamiento. De hecho, los fibromas generalmente vuelven a su tamaño original en 4 meses.
La terapia quirúrgica generalmente implica miomectomía o histerectomía abdominal o vaginal total (Fig. 2). Algunos investigadores, como el médico Camran Nezhat, de la Universidad Mercer de Atlanta, y el médico Harry Reich, del Hospital de Graduados de Filadelfia, recomiendan la miomectomía laparoscópica, que requiere una habilidad pelviscópica avanzada. La selección del tratamiento adecuado es controvertida. Se recomienda la miomectomía abdominal o vaginal para mujeres menores de 40 años que deseen tener hijos, y se sugiere la histerectomía vaginal o abdominal total para mujeres que han completado sus familias.
El útero fibroide es el diagnóstico más frecuente que conduce a la histerectomía; esto representa del 37 al 62% de todas las histerectomías estadounidenses realizadas anualmente. De los aproximadamente medio millón de histerectomías que se realizan anualmente en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad general es de 12 por 10.000. Las complicaciones mayores, a menudo incluyen infección de heridas, sangrado postoperatorio, transfusión, lesiones ureterales, de vejiga e intestinales.
Hay varias técnicas quirúrgicas nuevas que no requieren cirugía mayor. Coagulación del mioma laparoscópico: la miólisis es una alternativa a la miomectomía. Este procedimiento se puede combinar con la ablación endometrial para pacientes que tienen sangrado uterino persistente. La miomectomía laparoscópica es otra alternativa a la histerectomía.Coagulación laparoscópica
La coagulación laparoscópica utiliza el láser Nd:YAG o agujas bipolares (Reznik Instrument Co., Skokie, Illinois., y J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) para degradar el estroma miometrial, desnaturalizar la proteína, destruir la vascularización y reducir sustancialmente los fibromas. Utilizamos de 50 a 70 W de potencia de corte continua y pura con el Nd:Láser YAG para perforar y coagular repetidamente el fibroma, desecando un cono de vasculatura de aproximadamente 3 a 5 mm de diámetro alrededor de cada punto de punción. La punción repetida destruye eficazmente los fibromas. Hemos intentado usar electrodos monopolares, pero consideramos que la corriente bipolar es más segura. La energía unipolar puede aumentar el tamaño de los orificios, pero no aumenta la eficiencia de la energía suministrada a los fibromas.
La investigación futura puede mostrar que esta técnica se puede usar en mujeres que desean mantener la fertilidad, pero la experiencia actual se basa solo en mujeres que han completado sus familias. La evidencia anecdótica sugiere que la necrosis miometrial es contraproducente para la maternidad.
En los cientos de procedimientos que he realizado, y en los realizados en Europa, no ha habido efectos secundarios. En comparación con la histerectomía, que requiere de 5 a 6 semanas de recuperación, los pacientes son dados de alta el mismo día y pueden regresar al trabajo en 4 o 5 días. Debido a que el útero se deja intacto, se preserva la función hormonal y sexual. Después de seguir a estos pacientes hasta por 8 años, no hemos visto ningún recrecimiento de tumores fibroides. Este tratamiento es exitoso para fibromas serosos y subserosos y se recomienda para mujeres que tienen fibromas sintomáticos que miden 10 cm o menos.
Las técnicas de diagnóstico por imágenes
La histeroscopia, la ecografía endovaginal, la tomografía axial computarizada y las imágenes por resonancia magnética le permitirán visualizar con precisión el interior de la cavidad uterina. Al evaluar la cavidad uterina, puede determinar el tamaño, la forma y la posición de cualquier fibroma. Si un mioma es asintomático y mide menos de 5 cm de diámetro, recomiendo la espera vigilante. Sin embargo, cuando un fibroma mide 5 cm o más y continúa creciendo, generalmente recomiendo un curso de acción.
Haga clic aquí para tomar decisiones en el tratamiento de los fibromas
Candidatos a tratamiento
Antes del tratamiento, realice siempre un examen pélvico que incluya una ecografía para determinar el tamaño y la ubicación del fibroma. Si mide 10 cm o menos y responde al tratamiento con agonistas de la GnRH, puede considerar la coagulación laparoscópica. La histeroscopia con biopsia endometrial le ayudará a identificar fibromas submucosos e intrauterinos, y a descartar hiperplasia endometrial y afecciones premalignas o malignas. Debido a que el procedimiento encoge la cavidad uterina y puede dejar adherencias, se debe realizar solo en mujeres que ya no están interesadas en la concepción.
Para maximizar la contracción de los fibromas antes de la cirugía laparoscópica, sugiero pretratar a los pacientes con acetato de leuprolida de depósito, una hormona hipofisaria sintética. Una inyección mensual (3,75 mg) administrada al inicio de la menstruación durante al menos 3 meses reducirá la producción de estrógenos y promoverá la atrofia de los fibromas.Coagulación con Láser Md: YAG La coagulación con láser procede de la siguiente manera: Para comenzar, inyecte de 5 a 10 mL de solución de vasopresina al 10% directamente en la serosa del fibroma uterino para eliminar la diátesis hemorrágica. Es fundamental medir la profundidad de penetración deseada que coagulará completamente el mioma. Al colocar la fibra láser Nd:YAG contra el fibroma, podrá visualizarlo en relación con el tejido circundante. Después de determinar la profundidad de penetración deseada, perfore el fibroma de forma contigua utilizando una técnica de perforación.
Para coagular totalmente el fibroma, repita la perforación con la punta de fibra desnuda en múltiples sitios concéntricos. Se puede usar líquido bi para enfriar la punta de la fibra. Debido a que cada punción coagula un diámetro de 5 mm alrededor de la punción, se necesitan diez punciones por diámetro, o un total de 50 a 75 punciones, para coagular totalmente un fibroma de 5 cm. La dispersión de coagulación de la fibra láser Nd:YAG a intervalos de 5 mm crea un núcleo contiguo de coagulación.
Para proteger el recto, la vejiga y los vasos sanguíneos uterinos, es extremadamente importante visualizar la superficie posterior del fibroma durante todo el procedimiento. Un agarrador uterino insertado a través de la punción suprapúbica elevará el útero y ayudará a proteger contra la perforación posterior del recto. Sugiero una sonda láser orientable suprapúbica para obtener punciones en ángulo recto para un fibroma anterior; para un fibroma posterior, se puede lograr un enfoque horizontal utilizando un laparoscopio operativo con una guía de 50 cm. Todo el procedimiento dura de 25 a 30 minutos. En mi experiencia, se ha producido un sangrado mínimo, si es que hay, y las transfusiones no han sido necesarias. Después de 4 horas de recuperación de la anestesia, el paciente es dado de alta.
Hemos realizado más de 800 procedimientos sin complicaciones graves. Un paciente presentó síntomas de degeneración fibroma y fue tratado con éxito con analgésicos, reposo en cama y tetraciclina. Hacemos un seguimiento de todos los pacientes con ecografía endovaginal. No ha habido fibromas residuales de más de 5 cm y, desde octubre de 1990, ningún paciente ha presentado regeneración de fibromas ni ha requerido un segundo procedimiento.Debido a que muchos hospitales no tienen acceso a un láser Nd:YAG, hemos desarrollado un instrumento de aguja bipolar. La coagulación laparoscópica de miomas subserosos utilizando una aguja bipolar de nuevo desarrollo produce los mismos efectos que el láser Nd:YAG. El instrumento bipolar tiene dos agujas de acero de 5 cm conectadas a un generador bipolar estándar que propluces de 70 a 120 W. Se han utilizado dos formas de agujas bipolares para perforar miomas uterinos y obtener múltiples núcleos de coagulación: un instrumento de 30 cm con una sonda de 5 mm y una sonda de 45 cm conectada al laparoscopio operativo, que proporciona un enfoque horizontal para los fibromas posteriores. Cuando se colocan a través de una punción suprapúbica de 5 mm, las agujas bipolares desarrollan un núcleo de coagulación y destruyen eficazmente la vasculatura del mioma uterino (Figura 4). Después de lavar los tejidos, el sangrado es mínimo. Con esta técnica, un mioma de 7 cm se puede coagular completamente en 20 minutos. Después de 18 meses, hemos visto una reducción de fibromas comparable a la lograda por la coagulación laparoscópica con láser.
Cuando los pacientes son tratados con leuprolida de depósito, los fibromas se reducen a aproximadamente 20 a 50% del tamaño del tratamiento previo. La coagulación laparoscópica reduce el tamaño de los fibromas en otro 50%. Por ejemplo, un mioma de 8 cm reducido a 4 cm antes del procedimiento, normalmente mide 2 cm a los 2 meses de la coagulación del mioma (Tablas 1 y 2). Realizamos ecografía vaginal después de 6 meses, 1 año y 2 años y no hemos visto ningún rebrote uterino o de mioma.
Ablación endometrial
La mayoría de nuestras pacientes con fibromas también tienen sangrado uterino persistente. Tratamos a estas pacientes con una combinación de coagulación de mioma y ablación endometrial. Las buenas candidatas para la ablación endometrial son las mujeres que tienen sangrado uterino anormal persistente cuyo tamaño uterino preoperatorio mide entre 5 y 10 cm. Puede usar el láser Nd:YAG para la ablación endometrial, pero tiene un campo de enfoque pequeño, requiere al menos una hora para ablar un útero pequeño y le cuesta al hospital más de 1 100,000. La ablación también se puede realizar con un resectoscopio de flujo continuo equipado con un electrodo de barra de rodillo de 75 a 100 W de corriente de coagulación (algunos médicos recomiendan corriente de corte). Los resultados con el electrodo de rodillo son comparables con los obtenidos con el láser Nd:YAG.
Para dilatar el cuello uterino, inserte carpas de laminaria la noche antes de la cirugía. Esta dilatación previene el espasmo cervical durante el procedimiento, facilita la inserción de un resectoscopio de flujo continuo 27F y permite que el líquido circule fácilmente, evitando así una presión intrauterina excesiva y la absorción de líquidos. El electrodo de bucle se usa para afeitar fibromas intercavitarios o submucosos, Una vez que se logra, use el electrodo de barra de rodillo para coagular toda la cavidad uterina. La combinación de esta técnica con la coagulación de miomas le permite tratar los fibromas serosos y submucosos simultáneamente.
Los resultados de la ablación endometrial con láser Nd:YAG o electrodo de barra de rodillo muestran que la hemorragia uterina se controla en el 95% de las pacientes y el tamaño uterino se reduce en más del 50%. Las tasas de amenorrea varían, dependiendo de la técnica utilizada y del tamaño de la cavidad uterina. En pacientes cuya cavidad uterina preoperatoria mide 7 cm o menos, las tasas de amenorrea son de aproximadamente 60%. Esta tasa disminuye al 30% cuando la cavidad uterina mide entre 10 y 15 cm (Tablas 3 y 4). Desde octubre de 1990, cuando realizamos el primer procedimiento de coagulación de miomas en los Estados Unidos, no hemos visto recurrencia de sangrado uterino anormal ni ningún paciente ha requerido un segundo procedimiento.
Aunque la evaluación es necesaria para confirmar la supresión de fibromas a largo plazo (más de 2 años), los beneficios inmediatos del láser Nd:YAG y las agujas bipolares incluyen cirugía en el mismo día, evitar la histerectomía y eliminar el sangrado anormal.
Miomectomía laparoscópica
La miomectomía abdominal se considera un procedimiento complicado debido a las dificultades técnicas inherentes a la extracción de fibromas grandes de la cavidad abdominal, el control del sangrado y la sutura del defecto uterino. Los análogos de GnRH se utilizan en el preoperatorio para reducir el tamaño de los fibromas y la vascularización, y eliminar la necesidad de transfusión. La miomectomía laparoscópica es una técnica relativamente nueva que trata los fibromas sintomáticos y evita las complicaciones asociadas con la laparotomía y la histerectomía. Esta técnica debe ser realizada por cirujanos pelviscópicos avanzados que dominen las técnicas de sutura laparoscópica y extracción de tejido.
Cuando la fertilidad es un problema, restringimos la miomectomía laparoscópica a los fibromas serosos pedunculados y superficiales, y aquellos en los que la cavidad uterina no está comprimida. Debido al impacto potencialmente destructivo en la cavidad uterina, no recomiendo la miomectomía laparoscópica para fibromas intramurales profundos en mujeres que desean tener hijos. La experiencia del operador, la pérdida de sangre y la seguridad son los criterios que determinan la idoneidad del procedimiento cuando la fertilidad no es un problema.
Antes de la miomectomía laparoscópica, realice una biopsia endometrial y una histeroscopia diagnóstica para evaluar la cavidad uterina. Excluir a las mujeres con afecciones malignas o premalignas. El tratamiento previo con terapia con leuprolida durante 3 a 5 meses reducirá los fibromas entre un 30% y un 50%.
Primero, inyecte el fibroma con una solución de vasoconstricción de 5 a 10 ml de vasopresina al 10%. Inyectamos el líquido inmediatamente debajo de la serosa. Incisamos el fondo del útero en la parte anterior-posterior, usando un electrodo de cuchillo a 100W de potencia de corte. Un instrumento de lavado por succión ayuda a evacuar el humo, así como un lavado adecuado de prode. Se inserta un sacacorchos de 1 mm en el fondo del mioma para ayudar en el proceso de disección. Tan pronto como se encuentra un punto de sangrado, lo coagulamos con el electrodo de cuchilla, utilizando una potencia de corte de 100 W. Este nivel de potencia proporciona un corte eficaz, así como una excelente coagulación.
La combinación del electrodo de cuchilla, el instrumento de lavado por succión y el sacacorchos permiten una disección adecuada del fibroma. Tenga cuidado de mantener el electrodo de cuchillo alejado de los intestinos y tenga cuidado al cortar. Repetimos este procedimiento de disección hasta que la raíz del fibroma esté expuesta y se pueda realizar una incisión. Después de succionar el exceso de sangre y lavar a fondo el tejido, coagulamos los puntos de supuración y luego colocamos el mioma en el callejón sin salida.
Sutura
En el pasado, realizamos suturas intracorporales mediante sutura de la herida dentro de la cavidad abdominal. Debido a que esto requería mucho tiempo y era incómodo, ahora usamos una técnica de sutura extracorpórea, que acorta el procedimiento considerablemente.
Usando a .Tomografía de 00 PDS.2 aguja colocada a través de un trocar de 10 mm, colocamos la aguja dentro del abdomen con la ayuda de dos soportes de aguja. Un porta agujas (Wolf Castroviejo) se coloca a través del trocar de 10 mm y se usa para agarrar la aguja; el otro porta agujas se usa para la manipulación. Después de suturar, retiramos la aguja a través del trocar 10-rnm. Atamos los nudos extracorporalmente en un nudo de cirujano doble y usamos un empujador de nudos para asegurarlos. Se hacen tres nudos para cada sutura antes de cortar. Este proceso se repite tantas veces como sea necesario para cerrar adecuadamente el defecto uterino. El sangrado es mínimo y no ha habido necesidad de transfusión. El área se lava a fondo.
Extirpación del Mioma
Para extirpar el mioma de la cavidad abdominal, ampliamos el trocar a 20 mm, utilizando el sistema de extracción de tejido Semm. El procedimiento requiere de 30 a 40 minutos para un mioma grande, y es una alternativa a la colpotomía, que también es un método eficaz de extirpación. Una vez que el mioma se extirpa por completo, los tejidos se lavan a fondo con 2,000 mL a 8,000 mL de solución de timbre lactato caliente. Otros 1.500 ml de Ringer irrigation se dejan en la cavidad pélvica para la hidroflotación y la prevención de la adhesión. Es muy importante cerrar la fascia y las superficies peritoneales de los sitios de trocar de 10 mm o más para que un asa de intestino no pueda aislarse. Todo este procedimiento se puede completar con éxito en aproximadamente 2 horas y proporciona una alternativa excelente, pero altamente técnica, a la cirugía abdominal abierta.
Histerectomía Inaceptable
El uso de la histerectomía para tratar afecciones miomatosas en mujeres post-reproductivas ya no es aceptable para un número creciente de pacientes. Aprender estas opciones laparoscópicas alternativas requiere diligencia y dedicación, pero nos permite proporcionar a los pacientes alternativas a la cirugía mayor.Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.El Centro Reproductivo de Montclair 29 The Crescent Montclair, Nueva Jersey 07042 973-744-7470 Para la Oficina de Nueva York llame al (212) 585-4400 Envíe correos electrónicos al Dr. Goldfarbel Centro Reproductivo de Montclair es un centro ginecológico y reproductivo de servicio completo que se especializa en el tratamiento de trastornos femeninos donde el cuidado va de la mano con el tratamiento. Las consultas se pueden enviar por fax al Centro Reproductivo de Montclair al 973-744-1274 o llámenos al 973-744-7470.