En un coup d’œil

La glande thyroïde produit deux hormones apparentées, la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3), qui jouent un rôle essentiel dans l’homéostasie thermogénique et métabolique. T4 et T3 sont normalement synthétisés et libérés en réponse à un signal hypophysaire hypothalamique combiné médié par l’hormone stimulant la thyroïde (TSH) de l’hypophyse antérieure et l’hormone libérant la thyrotropine (TRH) de l’hypothalamus. Il y a une rétroaction négative de la concentration d’hormones thyroïdiennes, principalement de T3, à la production de TSH, ce qui fait que les concentrations totales de T4, de T3 totale, de T4 libre et de T3 libre se déplacent en opposition à la concentration de TSH.

L’hypothyroïdie est une affection dans laquelle la glande thyroïde est fonctionnellement inadéquate. Les causes de l’hypothyroïdie comprennent les troubles auto-immunes, tels que la thyroïdite de Hashimoto, la thyroïdite atrophique et la thyroïdite post-partum; la carence en iode, la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie dans les zones sous-développées; malformations congénitales; médicaments ou traitements pouvant entraîner une hypothyroïdie; une hypothyroïdie centrale dans laquelle la thyroïde n’est pas stimulée par l’hypophyse ou l’hypothalamus; et des processus infiltrants pouvant endommager la thyroïde, l’hypophyse ou l’hypothalamus. Ces différentes causes d’hypothyroïdie sont souvent interdépendantes. Habituellement, la cause exacte de l’hypothyroïdie ne peut pas être définitivement différenciée.

Lorsque de faibles taux d’hormones thyroïdiennes sont le résultat d’une incapacité de l’hypothalamus à sécréter de la TRH, qui, à son tour, stimule l’hypophyse antérieure à produire de la TSH, l’hypothyroïdie résultante est l’hypothyroïdie hypothalamique, également appelée hypothyroïdie tertiaire. L’hypothyroïdie hypothalamique appartient au groupe des hypothyroïdies collectivement connues sous le nom d’hypothyroïdie centrale. L’hypothyroïdie causée par une diminution de la TSH de l’hypophyse antérieure est une autre hypothyroïdie centrale. L’hypothyroïdie hypothalamique peut être idiopathique ou résulter d’une maladie hypothalamique démontrable.

Le manque d’hormone thyroïdienne produite par la glande thyroïde en raison de l’incapacité de l’hypothalamus à initier la production de TSH dans l’hypophyse antérieure présente les mêmes signes et symptômes que ceux observés avec d’autres conditions hypothyroïdiennes (fatigue, intolérance au froid, prise de poids, dépression et peau sèche).

Le traitement implique le remplacement des hormones thyroïdiennes et, dans certains cas, l’ablation chirurgicale d’une tumeur précipitante.

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La TSH et la T4 libre sont les outils de diagnostic de laboratoire habituels dans le diagnostic de l’hypothyroïdie. Dans l’hypothyroïdie due à un trouble hypothalamique, la T4 libre est diminuée. T3 n’est généralement pas fiable dans le diagnostic de l’hypothyroïdie. La mesure de T4 libre ou d’autres analytes n’identifiera pas la cause de l’hypothyroïdie comme hypothalamique.

Normalement, la TSH est le test le plus sensible dans le diagnostic de l’hypothyroïdie, car la relation entre la TSH et la T4 libre est log / linéaire. La variation intra-individuelle pour T4 libre est assez faible. Par conséquent, toute petite déficience en T4 libre serait détectée par l’hypophyse par rapport au point de consigne de l’individu et provoquerait une réponse inverse amplifiée en TSH. Chez les patients présentant une défaillance de l’hypothalamus, cette rétroaction négative n’est pas observée. Étant donné que la TSH ne peut pas démontrer la rétroaction négative normale, utilisée seule, la TSH n’est pas diagnostique pour les hypothyroïdies centrales. Une TSH combinée et une T4 libre sont considérées comme une meilleure approche.

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Les interférences peuvent obscurcir le diagnostic d’hypothyroïdie hypothalamique ou compliquer le suivi de l’efficacité du traitement de remplacement de la thyroïde.

La plupart des tests thyroïdiens sont effectués soit par immunoessai dans lequel des ligands marqués et non marqués sont en compétition pour un nombre limité de sites d’anticorps, soit par des tests immunométriques dans lesquels un anticorps est lié à une surface solide plutôt qu’à un anticorps. La réactivité croisée des auto-anticorps ou des anticorps hétérophiles peut affecter la précision diagnostique des tests basés sur la liaison compétitive.

Le terme anticorps hétérophiles est souvent appliqué de manière lâche à des anticorps relativement faibles à sites d’activité multiples, appelés auto-anticorps, observés dans les troubles auto-immuns; anticorps largement réactifs induits par des infections ou une exposition à un traitement contenant des anticorps monoclonaux de souris (HAMA); ou des immunoglobulines humaines anti-animales produites contre des antigènes spécifiques bien définis à la suite d’une exposition à des agents thérapeutiques contenant de l’antigène animal ou par immunisation fortuite par exposition à des antigènes animaux.

Ces derniers, les Anticorps Anti-Animaux Humains (HAAA), sont des réacteurs puissants. HAMA et HAAA affectent les dosages immunométriques plus qu’ils n’affectent les dosages immunologiques compétitifs simples. Dans les tests immunométriques, HAMA et HAAA peuvent former un pont entre les anticorps de capture et de signal. Les auto-anticorps et les interférences d’anticorps hétérophiles peuvent parfois être détectés simplement en utilisant la méthode d’un fabricant différent qui utilise un anticorps légèrement différent. Les tests dans lesquels les dilutions sont acceptables, telles que la T4 totale, la T3 totale ou la TSH, mais pas la T4 libre ou la T3 libre, peuvent être vérifiés pour la linéarité de la réponse afin d’aider à identifier l’interférence des anticorps hétérophiles.

La plupart des hormones thyroïdiennes en circulation sont liées aux protéines. Seule cette hormone gratuite est biologiquement active. Les variations de la protéine de liaison provoquent des variations des concentrations d’hormones thyroïdiennes totales. En général, la TSH sérique est moins affectée par les problèmes de liaison que T3 et T4, et T4 est liée plus étroitement que T3. T3 et T4 circulent dans le corps liés à la globuline de liaison à la thyroïde (TBG); la transthyrétine, officiellement connue sous le nom de préalbumine de liaison à la thyroxine; et l’albumine sérique. Les changements physiologiques vers une plus grande diminution de la liaison hormonale totale de l’hormone libre disponible. Théoriquement, T3 libre et T4 libre ne sont pas affectés analytiquement par la liaison. En réalité, toutes les méthodes libres dépendent de la liaison à des degrés divers.

La phénytoïne, la carbamazépine, l’aspirine et le furosémide rivalisent avec l’hormone thyroïdienne pour les sites de liaison aux protéines et, par conséquent, augmentent fortement l’hormone libre et réduisent les hormones totales. Finalement, un équilibre normal est rétabli où les niveaux libres se normalisent au détriment des niveaux totaux.

L’héparine stimule la lipoprotéine lipase, libérant des acides gras libres, qui inhibent la liaison de la protéine T4 totale et élèvent la T4 libre.

Les acides gras libres sont connus pour affecter certaines méthodes.

Les œstrogènes augmentent la TBG, augmentant les hormones thyroïdiennes totales.

Les maladies du foie, les androgènes et le syndrome néphrotique diminuent la TBG, diminuant les hormones thyroïdiennes totales.

L’acide indole acétique, qui s’accumule dans l’urémie, peut interférer avec la liaison thyroïdienne.

La grossesse est associée à des taux d’albumine plus faibles. Par conséquent, les méthodes dépendantes de l’albumine ne conviennent pas pour accéder au statut thyroïdien pendant la grossesse.

Les glucocorticostéroïdes peuvent abaisser la T3 et inhiber la production de TSH. Cette interaction est particulièrement préoccupante chez les patients malades hospitalisés chez lesquels la TSH élevée dans l’hypothyroïdie primaire peut être masquée.

Le propranolol a un effet inhibiteur sur la conversion de T4 en T3. Quatre-vingt pour cent de T3 est produit enzymatiquement dans le tissu non thyroïdien par 5 monodéiodinations de T4.

T3 libre et T4 libre dépendent souvent de la méthode.

Les méthodes utilisant des marqueurs fluorescents peuvent être affectées par la présence d’agents thérapeutiques ou diagnostiques liés aux fluorophores.

Quels Résultats De Laboratoire Sont Absolument Confirmatifs ?

Le test de stimulation de la TRH n’est plus considéré comme un test de confirmation de l’hypothyroïdie hypothalamique, car une TSH suffisamment sensible peut détecter une TSH basale faible, fournissant les mêmes informations.

Sinon, il a été suggéré que la meilleure confirmation de l’hypothyroïdie est une évaluation de la réponse à un essai d’administration d’un supplément de thyroxine chez des patients présentant des symptômes d’hypothyroïdie.

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L’analyse du niveau de TRH n’est généralement pas disponible mais peut être vue indirectement par un test de stimulation de TRH. Dans le passé, les tests de stimulation TRH étaient utilisés pour diagnostiquer l’hypothyroïdie hypothalamique. Si la TSH est faible ou normale en présence de symptômes d’hypothyroïdie, un test de TRH peut être effectué. Dans le test TRH, un TRH synthétique est donné. Les patients normaux répondent avec un doublement de leur TSH environ 30 minutes après l’injection. Un patient atteint d’hypothyroïdie hypothalamique montre une réponse normale, mais le pic est retardé à 45-60 minutes après l’injection. Les patients atteints d’hypothyroïdie hypophysaire ou d’hyperthyroïdie ne répondront pas avec une augmentation de la TSH. Les patients atteints d’hypothyroïdie primaire montreront une réponse exagérée à la TSH.

Des méthodes plus récentes et plus sensibles de la TSH ont rendu le test de stimulation de la TRH obsolète, car la non-augmentation après une injection intraveineuse de TRH a la même implication qu’une TSH basale supprimée.

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Les taux de TSH ou de T4 libre peuvent induire en erreur sur le plan diagnostique en cas d’anomalies de la fonction hypothalamique ou hypophysaire dans lesquelles la rétroaction négative habituelle n’est pas observée et la TSH peut rester dans des plages normales.

Une combinaison de T4 libre élevée et de TSH élevée peut indiquer une non-conformité thérapeutique. L’ingestion aiguë de lévothyroxine manquée (L-T4) juste avant une visite à la clinique augmente la T4 libre mais ne parvient pas à normaliser la TSH en raison d’un « effet de décalage. »T4 libre est un indicateur à court terme, tandis que TSH est un indicateur à long terme. Puisque la TSH est l’indicateur à long terme, elle n’est pas influencée par le temps d’ingestion de L-T4.

Lors du test de T4 libre, la dose quotidienne de L-T4 doit être maintenue jusqu’à après l’échantillonnage, car la T4 libre est significativement augmentée au-dessus de la valeur initiale jusqu’à 9 heures après l’ingestion de L-T4. Idéalement, L-T4 doit être pris avant de manger, à la même heure chaque jour et au moins 4 heures après d’autres médicaments. De nombreux médicaments et même des vitamines et des minéraux peuvent influencer l’absorption de la L-T4. L-T4 ne doit pas être pris avec des suppléments de fer. Les patients ne doivent pas passer d’une marque à l’autre de L-T4, et les ordonnances ne doivent pas être rédigées de manière générique, car cela permettra de changer de marque à marque.

Bien que les concentrations déclarées de L-T4 puissent être les mêmes, de légères variations existent entre les fabricants pharmaceutiques en termes de biodisponibilité. En outre, les recommandations de stockage des médicaments doivent être scrupuleusement suivies. Les médicaments doivent être conservés à l’abri de l’humidité, de la lumière et de l’augmentation des températures. Lors de la commande de médicaments, il est préférable d’éviter l’été pour l’expédition.

Les taux de TSH ou de T4 libre peuvent induire le diagnostic en erreur pendant les périodes de transition de la fonction thyroïdienne instable. Souvent, ces périodes de transition se produisent dans la phase précoce du traitement de l’hyper ou de l’hypothyroïdie ou de la modification de la dose de L-T4. Il faut 6 à 12 semaines pour que la sécrétion de TSH hypophysaire se rééquilibre au nouveau statut hormonal. Des périodes similaires de statut thyroïdien instable peuvent survenir après un épisode de thyroïdite.

La T4 libre et la TSH ont une spécificité réduite chez les patients hospitalisés atteints d’une maladie non thyroïdienne. La plupart des patients hospitalisés ont une T3 totale sérique faible et une T3 libre. Ces anomalies sont observées avec une maladie non thyroïdienne aiguë et chronique et sont considérées comme le résultat d’un dysfonctionnement de l’inhibition centrale de l’hormone de libération hypothalamique. La National Academy of Clinical Biochemistry guidelines for testing of hospitalized patients with nonthyroïd disease recommendations include the following:

• La maladie non thyroïdienne aiguë ou chronique a des effets complexes sur les tests de la fonction thyroïdienne. Dans la mesure du possible, les tests diagnostiques doivent être reportés jusqu’à ce que la maladie soit résolue, sauf dans les cas où une suggestion de présence d’un dysfonctionnement thyroïdien existe.

• Les médecins doivent savoir que certains tests thyroïdiens ne sont pas interprétables par nature chez les patients gravement malades ou les patients recevant plusieurs médicaments.

• La TSH en l’absence de traitement par la dopamine ou les glucocorticoïdes est le test le plus fiable.

• Le test de TSH chez les patients hospitalisés doit avoir une sensibilité fonctionnelle inférieure à 0,02 mUI /L; sinon, les patients malades hyperthyroïdiens présentant une TSH profondément faible ne peuvent pas être différenciés des patients présentant une légère suppression transitoire de la TSH causée par une maladie non thyroïdienne.

• Un T4 libre anormal en présence d’une maladie somatique grave n’est pas fiable. Chez les patients hospitalisés, un test de T4 libre anormal doit refléter la T4 totale. Si le T4 libre et le T4 total sont anormaux dans la même direction, une affection thyroïdienne peut exister. Les anomalies T4 libres et T4 totales discordantes sont plus probablement le résultat d’une maladie, de médicaments ou d’un artefact de test.

• Les anomalies T4 totales doivent être prises en compte en fonction de la gravité de la maladie du patient. Une faible T4 chez les patients non en soins intensifs est suspecte d’hypothyroïdie, car de faibles taux totaux de T4 chez les patients hospitalisés sont le plus souvent observés dans la septicémie. Si une T4 totale faible n’est pas associée à une TSH élevée et que le patient n’est pas profondément malade, une hypothyroïdie secondaire à un déficit hypophysaire ou hypothalamique doit être envisagée.

• L’inversion de T3 formée par la perte d’un groupe iodé de T4 dans lequel la position des atomes d’iode sur le cycle aromatique est inversée est rarement utile en milieu hospitalier, car paradoxalement des valeurs normales ou faibles peuvent résulter d’une altération de la fonction rénale et de faibles concentrations de protéines de liaison.

Des plages de référence spécifiques au trimestre doivent être utilisées pendant la grossesse.

Pendant la grossesse, les œstrogènes augmentent la TBG à 2-3 fois les niveaux de pré-grossesse. Cela déplace la liaison de telle sorte que le total T3 et le total T4 sont d’environ 1.5 fois les niveaux non enceintes à 16 semaines de gestation.

La TSH est également modifiée pendant la grossesse. La TSH est diminuée au cours du premier trimestre en raison de l’activité stimulant la thyroïde de l’HCG. La baisse de la TSH est associée à une augmentation modeste de la T4 libre due à l’augmentation de la TBG. Dans environ 2% des grossesses, l’augmentation de la T4 libre conduit à une affection connue sous le nom de thyrotoxicose transitoire gestationnelle. Cette condition peut être associée à une hyperémèse.

Au cours des deuxième et troisième trimestres, les taux d’hormones libres diminuent de 20 à 40% en dessous des plages de référence.

Les patientes enceintes recevant un remplacement de L-T4 peuvent nécessiter une dose accrue pour maintenir une TSH normale et une T4 libre.

La TSH a une demi-vie très courte de 60 minutes et est sujette à des variations circadiennes et diurnes culminant la nuit et atteignant un nadir entre 10h et 16h. T4 a une demi-vie beaucoup plus longue de 7 jours.

Il convient de noter qu’il y a une diminution continue du rapport TSH / T4 libre de la mi-grossesse à la fin de la puberté. À l’âge adulte, la TSH augmente chez les personnes âgées. Des plages de référence liées à l’âge, ou du moins des plages de référence ajustées au rapport, doivent être utilisées pour ces analytes.

Pour qu’un changement de la valeur de l’analyte ait une signification clinique, la différence doit tenir compte des variabilités analytiques et biologiques. L’amplitude de la différence dans les valeurs des tests thyroïdiens reflétant une signification clinique lors du suivi de la réponse d’un patient au traitement est la suivante:

T4 28 nmol/L (2,2 µg/ dL)

freeT4 6 pmol/L (0,5 ng/ dL)

T3 0,55 nmol/L (35 ng/dL)

T3 libre 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

TSH 0,75 mUI / L