Vor dem Aufkommen der Laparoskopie wurden Uterusmyome häufig durch chirurgische Hysterektomie entfernt. Der Autor beschreibt eine Reihe alternativer Behandlungen, darunter GnRH-Agonisten und laparoskopische Koagulation mit dem Nd: YAG-Laser und bipolaren Nadeln.
Über 80% der Frauen zwischen 30 und 50 Jahren haben Uterusmyome. Abhängig von ihrer Größe und Lage können Myome völlig asymptomatisch sein oder Beckenschmerzen, Dyspareunie, Druck, Harnprobleme und wiederkehrende Menorrhagie verursachen. Im Allgemeinen sind die Symptome umso schwerwiegender, je größer das Myom ist. Abnormale Blutungen werden normalerweise durch Myome neben der Gebärmutterhöhle verursacht. Patienten mit kleineren serosalen Myomen können völlig asymptomatisch sein oder nur ein Symptom melden. Weniger als 1% der Myome sind bösartig, und wenn sie die Lebensqualität des Patienten nicht beeinträchtigen, besteht keine Notwendigkeit für eine Behandlung.
Aktuelle Ansätze
Medizinische Therapie kann der beste Weg sein, um Myome zu behandeln, die Symptome bei prämenopausalen Frauen verursachen. Synthetische Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Agonisten hemmen die Östrogenproduktion, wodurch die Gebärmutterhöhle innerhalb weniger Monate um 36% schrumpft. Myome können um 38% bis 90% ihrer ursprünglichen Größe reduziert werden. Obwohl diese Ergebnisse beeindruckend sind, kann eine langfristige Östrogensuppression zu Knochenschwund führen. GnRH-Agonisten können auch nicht oral eingenommen werden, eine lang wirkende Version des Arzneimittels erfordert eine Injektion. Das Medikament ist teuer und es gibt keine Garantie für einen fortgesetzten Schutz nach Beendigung der Behandlung. In der Tat kehren Myome normalerweise innerhalb von 4 Monaten zu ihrer ursprünglichen Größe zurück.
Die chirurgische Therapie umfasst normalerweise eine Myomektomie oder eine totale abdominale oder vaginale Hysterektomie (Abb. 2). Einige Forscher, wie Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, und Harry Reich, MD, The Graduate Hospital, Philadelphia, empfehlen die laparoskopische Myomektomie, die fortgeschrittene pelviskopische Fähigkeiten erfordert. Die Auswahl der geeigneten Behandlung ist umstritten. Eine abdominale oder vaginale Myomektomie wird für Frauen unter 40 Jahren empfohlen, die Kinder haben möchten, und eine vollständige vaginale oder abdominale Hysterektomie wird für Frauen empfohlen, die ihre Familien abgeschlossen haben.Uterusmyom ist die häufigste Diagnose, die zu einer Hysterektomie führt; Dies macht 37% bis 62% aller jährlich durchgeführten Hysterektomien in den USA aus. Von den geschätzten halben Million Hysterektomien, die jährlich in den USA durchgeführt werden, beträgt die Gesamtsterblichkeitsrate 12 pro 10.000. Zu den Hauptkomplikationen gehören häufig Wundinfektionen, postoperative Blutungen, Transfusionen, Harnleiter-, Blasen- und Darmverletzungen.
Es gibt mehrere neue Operationstechniken, die keine größere Operation erfordern. Laparoskopische Myomkoagulation – Die Myolyse ist eine Alternative zur Myomektomie. Dieses Verfahren kann bei Patienten mit anhaltenden Gebärmutterblutungen mit einer Endometriumablation kombiniert werden. Die laparoskopische Myomektomie ist eine weitere Alternative zur Hysterektomie.
Laparoskopische Koagulation
Die laparoskopische Koagulation verwendet den Nd:YAG-Laser oder bipolare Nadeln (Reznik Instrument Co., Skokie, Krank., und J.E.M. Davis, Hicksville, N.Y.), um myometriales Stroma abzubauen, Protein zu denaturieren, Vaskularität zu zerstören und Myome im Wesentlichen zu schrumpfen. Wir verwenden 50 bis 70 W kontinuierliche, reine Schneidleistung mit dem Nd:YAG-Laser zum wiederholten Durchstechen und Koagulieren des Myoms, Austrocknen eines Gefäßkegels mit einem Durchmesser von etwa 3 bis 5 mm um jeden Einstichpunkt. Wiederholte Punktion zerstört effektiv die Myome. Wir haben versucht, monopolare Elektroden zu verwenden, betrachten bipolaren Strom jedoch als sicherer. Unipolare Energie kann die Größe der Löcher erhöhen, erhöht jedoch nicht die Effizienz der an die Myome abgegebenen Energie.Zukünftige Forschungen könnten zeigen, dass diese Technik bei Frauen angewendet werden kann, die die Fruchtbarkeit erhalten möchten, aber die aktuellen Erfahrungen basieren nur auf Frauen, die ihre Familien abgeschlossen haben. Anekdotische Hinweise deuten darauf hin, dass myometriale Nekrose für die Geburt kontraproduktiv ist.
Bei den Hunderten von Verfahren, die ich durchgeführt habe, und bei denen, die in Europa durchgeführt wurden, gab es keine Nebenwirkungen. Im Vergleich zur Hysterektomie, die eine Genesung von 5 bis 6 Wochen erfordert, werden die Patienten am selben Tag entlassen und können innerhalb von 4 oder 5 Tagen wieder arbeiten. Da die Gebärmutter intakt bleibt, bleibt die hormonelle und sexuelle Funktion erhalten. Nachdem wir diese Patienten bis zu 8 Jahre lang beobachtet hatten, haben wir kein Nachwachsen von Myomtumoren festgestellt. Diese Behandlung ist sowohl bei serösen als auch bei subserosalen Myomen erfolgreich und wird für Frauen mit symptomatischen Myomen von 10 cm oder weniger empfohlen.
Bildgebende Verfahren zur Diagnose
Hysteroskopie, endovaginale Sonographie, computergestützte Axialtomographie und Magnetresonanztomographie ermöglichen es Ihnen, das Innere der Gebärmutterhöhle genau zu visualisieren. Durch die Beurteilung der Gebärmutterhöhle können Sie die Größe, Form und Position von Myomen bestimmen. Wenn ein Myom asymptomatisch ist und weniger als 5 cm im Durchmesser misst, empfehle ich wachsames Warten. Wenn ein Myom jedoch 5 cm oder mehr misst und weiter wächst, empfehle ich normalerweise eine Vorgehensweise.
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Behandlungskandidaten
Führen Sie vor der Behandlung immer eine Beckenuntersuchung einschließlich Ultraschalluntersuchung durch, um die Größe und Lage des Myoms zu bestimmen. Wenn es 10 cm oder weniger misst und auf die Behandlung mit GnRH-Agonisten anspricht, können Sie eine laparoskopische Koagulation in Betracht ziehen. Die Hysteroskopie mit Endometriumbiopsie hilft Ihnen, submuköse und intrauterine Myome zu identifizieren und Endometriumhyperplasie sowie prämaligne oder maligne Zustände auszuschließen. Da das Verfahren die Gebärmutterhöhle schrumpft und Verwachsungen hinterlassen kann, sollte es nur bei Frauen durchgeführt werden, die nicht mehr an einer Empfängnis interessiert sind.Um die Myomschrumpfung vor der laparoskopischen Operation zu maximieren, schlage ich vor, Patienten mit Depot-Leuprolidacetat, einem synthetischen Hypophysenhormon, vorzubehandeln. Eine monatliche Injektion (3,75 mg), die zu Beginn der Menstruation für mindestens 3 Monate verabreicht wird, verringert die Östrogenproduktion und fördert die Myomatrophie.
Koagulation mit Md:YAG-Laser
Die Laserkoagulation verläuft wie folgt: Injizieren Sie zunächst 5 ml bis 10 ml 10% ige Vasopressin-Lösung direkt in die Serosa des Uterusmyoms, um die hämorrhagische Diathese zu beseitigen. Es ist wichtig, die gewünschte Eindringtiefe zu messen, die das Myom gründlich gerinnt. Indem Sie die Nd: YAG-Laserfaser gegen das Myom legen, können Sie es in Bezug auf das umgebende Gewebe sichtbar machen. Nachdem Sie die gewünschte Eindringtiefe bestimmt haben, punktieren Sie das Myom mit einer Bohrtechnik zusammenhängend.Um das Myom vollständig zu koagulieren, wiederholen Sie das Bohren mit der bloßen Faserspitze an mehreren konzentrischen Stellen. Flüssigkeit kann verwendet werden, um die Faserspitze zu kühlen. Da jede Punktion einen Durchmesser von 5 mm um die Punktion herum koaguliert, sind zehn Punktionen pro Durchmesser oder insgesamt 50 bis 75 Punktionen erforderlich, um ein 5-cm-Myom vollständig zu koagulieren. Die Koagulationsdispersion der Nd: YAG-Laserfaser in Abständen von 5 mm erzeugt einen zusammenhängenden Koagulationskern.
Um das Rektum, die Blase und die Uterusblutgefäße zu schützen, ist es äußerst wichtig, die hintere Oberfläche des Myoms während des gesamten Eingriffs sichtbar zu machen. Ein Uterusgreifer, der durch die suprapubische Punktion eingeführt wird, erhöht die Gebärmutter und schützt vor einer hinteren Perforation des Rektums. Ich schlage eine suprapubische lenkbare Lasersonde vor, um rechtwinklige Punktionen für ein anteriores Myom zu erhalten; Für ein posteriores Myom können Sie einen horizontalen Ansatz mit einem operativen Laparoskop mit einer 50-cm-Führung erreichen. Der gesamte Vorgang dauert etwa 25 bis 30 Minuten. Nach meiner Erfahrung sind minimale – wenn überhaupt – Blutungen aufgetreten und Transfusionen waren nicht notwendig. Nach 4 Stunden Erholung von der Narkose wird der Patient entlassen.
Wir haben über 800 Eingriffe ohne ernsthafte Komplikationen durchgeführt. Ein Patient entwickelte Symptome einer Myomdegeneration und wurde erfolgreich mit Analgetika, Bettruhe und Tetracyclin behandelt. Wir verfolgen alle Patienten mit endovaginalem Ultraschall. Es gab kein Restmyom von mehr als 5 cm, und seit Oktober 1990 hat kein Patient eine Myomregeneration gezeigt oder ein zweites Verfahren benötigt.
Koagulation mit Bipolarnadeln
Da viele Krankenhäuser keinen Zugang zu einem Nd:YAG-Laser haben, haben wir ein bipolares Nadelinstrument entwickelt. Die laparoskopische Koagulation von subserosalen Myomen mit einer neu entwickelten bipolaren Nadel erzeugt die gleichen Effekte wie der Nd: YAG-Laser. Das bipolare Instrument verfügt über zwei 5-cm-Stahlnadeln, die mit einem Standard-Bipolargenerator verbunden sind, der 70 bis 120 W erzeugt. Zwei Formen von bipolaren Nadeln wurden verwendet, um Uterusmyome zu punktieren und mehrere Gerinnungskerne zu erhalten: ein 30-cm-Instrument mit einer 5-mm-Sonde und eine 45-cm-Sonde, die am Operations-Laparoskop befestigt ist und einen horizontalen Ansatz für posteriore Myome bietet. Bei einer 5-mm-suprapubischen Punktion entwickeln die bipolaren Nadeln einen Gerinnungskern und zerstören effektiv das Gefäßsystem des Uterusmyoms (Abbildung 4). Nachdem das Gewebe gespült wurde, kommt es zu minimalen Blutungen. Mit dieser Technik kann ein 7-cm-Myom in 20 Minuten gründlich koaguliert werden. Nach 18 Monaten haben wir eine Myomreduktion gesehen, die mit der durch laparoskopische Laserkoagulation erzielten vergleichbar ist.
Wenn Patienten mit Depotleuprolid behandelt werden, werden Myome auf etwa 20% bis 50% der Vorbehandlungsgröße reduziert. Die laparoskopische Koagulation reduziert die Myomgröße um weitere 50%. Zum Beispiel misst ein 8-cm-Myom, das vor dem Eingriff auf 4 cm reduziert wurde, typischerweise 2 cm nach 2 Monaten nach der Myomkoagulation (Tabellen 1 und 2). Wir führen vaginalen Ultraschall nach 6 Monaten, 1 Jahr und 2 Jahren durch und haben kein Nachwachsen der Gebärmutter oder des Myoms gesehen.
Endometriumablation
Eine Mehrheit unserer Patienten, die an Myomen leiden, haben auch anhaltende Uterusblutungen. Wir behandeln diese Patienten mit einer Kombination aus Myomkoagulation und Endometriumablation. Gute Kandidaten für die Endometriumablation sind Frauen mit anhaltenden abnormalen Uterusblutungen, deren präoperative Uterusgröße zwischen 5 cm und 10 cm liegt. Sie können den Nd: YAG-Laser für die Endometriumablation verwenden, aber er hat ein kleines Fokusfeld, benötigt mindestens eine Stunde, um eine kleine Gebärmutter abzutragen, und kostet das Krankenhaus mehr als 100.000 US-Dollar. Die Ablation kann auch mit einem Durchflussresektoskop durchgeführt werden, das mit einer Rollbalkenelektrode bei 75 bis 100 W Koagulationsstrom ausgestattet ist (einige Ärzte empfehlen, den Strom zu schneiden). Die Ergebnisse mit der Walzenelektrode sind vergleichbar mit denen des Nd:YAG-Lasers.
Um den Gebärmutterhals zu erweitern, legen Sie Laminaria Zelte in der Nacht vor der Operation. Diese Dilatation verhindert zervikale Spasmen während des Eingriffs, erleichtert das Einführen eines 27F-Continuous-Flow-Resektoskops und lässt die Flüssigkeit leicht zirkulieren, wodurch ein übermäßiger intrauteriner Druck und eine Flüssigkeitsabsorption verhindert werden. Die Schleifenelektrode wird verwendet, um intercavity oder submuköse Myome zu rasieren, Sobald dies erreicht ist, verwenden Sie die Roller-Bar-Elektrode, um die gesamte Gebärmutterhöhle zu koagulieren. Durch die Kombination dieser Technik mit der Myomkoagulation können Sie seröse und submuköse Myome gleichzeitig behandeln.
Die Ergebnisse der Endometriumablation mit dem Nd: YAG-Laser oder der Roller-Bar-Elektrode zeigen, dass die Uterusblutung bei 95% der Patienten kontrolliert wird und die Uterusgröße um mehr als 50% reduziert wird. Die Amenorrhoe-Raten variieren je nach verwendeter Technik und Größe der Gebärmutterhöhle. Bei Patienten, deren präoperative Gebärmutterhöhle 7 cm oder weniger misst, liegen die Amenorrhoe-Raten bei etwa 60%. Diese Rate sinkt auf 30%, wenn die Gebärmutterhöhle zwischen 10 cm und 15 cm misst (Tabellen 3 und 4). Seit Oktober 1990, als wir das erste Myomkoagulationsverfahren in den USA durchgeführt haben, haben wir kein Wiederauftreten abnormaler Uterusblutungen gesehen, noch hat ein Patient ein zweites Verfahren benötigt.Obwohl eine Auswertung erforderlich ist, um eine langfristige Fibroidsuppression (mehr als 2 Jahre) zu bestätigen, umfassen die unmittelbaren Vorteile des Nd: YAG-Lasers und der bipolaren Nadeln eine Operation am selben Tag, die Vermeidung einer Hysterektomie und die Beseitigung abnormaler Blutungen.
Laparoskopische Myomektomie
Die abdominale Myomektomie wird aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Entfernung großer Myome aus der Bauchhöhle, der Kontrolle von Blutungen und dem Nähen des Uterusdefekts als kompliziertes Verfahren angesehen. GnRH-Analoga werden präoperativ verwendet, um die Größe und Vaskularität von Myomen zu reduzieren und die Notwendigkeit einer Transfusion zu beseitigen. Die laparoskopische Myomektomie ist eine relativ neue Technik, die symptomatische Myome behandelt und die mit Laparotomie und Hysterektomie verbundenen Komplikationen vermeidet. Diese Technik sollte von fortgeschrittenen pelviskopischen Chirurgen durchgeführt werden, die Techniken des laparoskopischen Nähens und der Gewebeentfernung beherrschen.
Wenn die Fruchtbarkeit ein Problem ist, beschränken wir die laparoskopische Myomektomie auf gestielte und oberflächliche serosale Myome und solche, bei denen die Gebärmutterhöhle nicht komprimiert ist. Aufgrund der potenziell destruktiven Auswirkungen auf die Gebärmutterhöhle empfehle ich keine laparoskopische Myomektomie für tiefe intramurale Myome bei Frauen, die Kinder haben möchten. Die Erfahrung des Bedieners, der Blutverlust und die Sicherheit sind die Kriterien, die die Angemessenheit des Verfahrens bestimmen, wenn die Fruchtbarkeit kein Problem darstellt.
Führen Sie vor der laparoskopischen Myomektomie eine Endometriumbiopsie und eine diagnostische Hysteroskopie durch, um die Gebärmutterhöhle zu untersuchen. Frauen mit malignen oder prämalignen Zuständen ausschließen. Vorbehandlung mit Leuprolid-Therapie für 3 bis 5 Monate wird Myome um 30% bis 50% schrumpfen.
Zuerst injizieren Sie das Myom mit 5 ml bis 10 ml 10% Vasopressin-Lösung der Vasokonstriktion. Wir injizieren die Flüssigkeit unmittelbar unter die Serosa. Wir schneiden den Fundus der Gebärmutter in der anterior-posterioren Planze mit einer Messerelektrode bei 100W Schnittleistung ein. EINE saug lavage instrument hilft evakuieren rauch sowie prode ausreichende lavage. Ein 1-mm-Korkenzieher wird in den Fundus des Myoms eingeführt, um den Dissektionsprozess zu unterstützen. Sobald ein Blutungspunkt gefunden wird, koagulieren wir ihn mit der Messerelektrode mit 100 W Schneidleistung. Diese Leistungsstufe bietet ein effektives Schneiden sowie eine hervorragende Koagulation.
Die Kombination der Messerelektrode, des Saugspülinstruments und des Korkenziehers ermöglicht eine ausreichende Dissektion des Myoms. Achten Sie darauf, die Messerelektrode vom Darm fernzuhalten, und seien Sie beim Schneiden vorsichtig. Wir wiederholen diesen Präparationsvorgang, bis die Wurzel des Myoms freigelegt und eingeschnitten werden kann. Nachdem das überschüssige Blut abgesaugt und das Gewebe gründlich gespült wurde, koagulieren wir Nässungspunkte und legen das Myom in die Sackgasse.
Nähen
In der Vergangenheit haben wir das Nähen intrakorporal durchgeführt, indem wir die Wunde in der Bauchhöhle genäht haben. Da dies zeitaufwändig und umständlich war, verwenden wir jetzt eine extrakorporale Nähtechnik, die den Eingriff erheblich verkürzt.
Mit einem .00 SEITEN CT.2 Nadel durch einen 10-mm-Trokar platziert, positionieren wir die Nadel mit Hilfe von zwei Nadelhaltern im Bauchraum. Ein Nadelhalter (Wolf Castroviejo) wird durch den 10-mm-Trokar geführt und dient zum Greifen der Nadel; Der andere Nadelhalter dient zur Manipulation. Nach dem Nähen ziehen wir die Nadel durch den 10-rnm-Trokar. Wir binden die Knoten extrakorporal in einen doppelten Chirurgenknoten und sichern sie mit einem Knotenschieber. Vor dem Schneiden werden drei Knoten für jede Naht gemacht. Dieser Vorgang wird so oft wie nötig wiederholt, um den Uterusdefekt ausreichend zu schließen. Die Blutung ist minimal und es besteht keine Notwendigkeit für eine Transfusion. Der Bereich wird dann gründlich gespült.
Entfernen des Myoms
Um das Myom aus der Bauchhöhle zu entfernen, erweitern wir den Trokar mit dem Semm-Gewebeentfernungssystem auf 20 mm. Das Verfahren erfordert 30 bis 40 Minuten für ein großes Myom und ist eine Alternative zur Kolpotomie, die auch eine wirksame Methode zur Entfernung ist. Sobald das Myom vollständig entfernt ist, werden die Gewebe gründlich mit 2.000 ml bis 8.000 ml warmer Ringer-Laktatlösung gespült. Weitere 1.500 ml Ringer-Spülung verbleiben zur Hydroflotation und Adhäsionsprävention in der Beckenhöhle. Es ist sehr wichtig, die Faszien- und Peritonealflächen der Trokarstellen von 10 mm oder mehr zu schließen, damit sich eine Darmschlinge nicht isolieren kann. Dieser gesamte Eingriff kann in ca. 2 Stunden erfolgreich abgeschlossen werden und bietet eine hervorragende, aber hochtechnische Alternative zur offenen Bauchchirurgie.
Hysterektomie inakzeptabel
Die Anwendung der Hysterektomie zur Behandlung myomatöser Zustände bei postreproduktiven Frauen ist für immer mehr Patienten nicht mehr akzeptabel. Das Erlernen dieser alternativen laparoskopischen Optionen erfordert Sorgfalt und Engagement, ermöglicht es uns jedoch, Patienten Alternativen zu größeren Operationen anzubieten.
Dr. Herbert A. Goldfarb M.D. F.A.C.O.G. F.A.C.S.
Das Montclair Reproductive Center
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