Interskalenische Nervenblockaden wurden kürzlich als Technik zur Erleichterung der Schulterreduktion in der Notaufnahme populär gemacht.
Das Verfahren beinhaltet die Erkennung der brachialen 5., 6. und 7. Wurzel des Plexus brachialis, wo sie zwischen den vorderen und mittleren Skalenmuskeln am unteren / vorderen Hals liegen. Nachdem die 5-7. Wurzeln sichtbar gemacht wurden, wird Anästhetikum um die Nerven infiltriert. Es hat sich gezeigt, dass dieses Verfahren von besonderem Nutzen ist Schulterreduzierungen in der ED, mit mehreren Studien, die eine verringerte Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme bei Verwendung von Regionalanästhesie im Vergleich zur prozeduralen Sedierung.1 Dies ist zwar ein wichtiger Befund, insbesondere bei Notärzten, die in überfüllten EDs mit langen Wartezeiten arbeiten, Es ist wichtig, dass wir die Risiken dieses Verfahrens und eine angemessene Patientenauswahl berücksichtigen, bevor wir seine Verwendung bekannt machen, genau wie wir es mit der prozeduralen Sedierung getan haben. Während die Vorteile des Verfahrens gefördert werden, wurden die Risiken des Verfahrens in der notfallmedizinischen Literatur nicht vollständig untersucht.
Interskalenische Nervenblockaden wurden für die Analgesie vor Schulteroperationen entwickelt. Da Notärzte ihre Fähigkeiten mit Ultraschall (US) -geführten regionalen Nervenblockaden erweitert haben, ist das Verfahren zu einem Werkzeug geworden, das in der ED verfügbar ist. Bei der Durchführung unter direkter Echtzeitvisualisierung hat die Erfolgsrate in den Händen weniger erfahrener Ärzte zugenommen, und die potenziellen Risiken des Verfahrens sind signifikant gesunken.2
Traditionell werden Interskalenblöcke unter US-Anleitung in der Notaufnahme durchgeführt. Dies sollte nur nach vollständiger neuromuskulärer Untersuchung der Extremität in Betracht gezogen werden, da eine Regionalanästhesie jede weitere Beurteilung nach der Verabreichung einschränkt. Eine vollständige Ansicht des Plexus brachialis sollte in der Interskalenposition erhalten werden, wobei die Verabreichung des Anästhetikums unter Inline-Visualisierung durchgeführt wird, bis die Umhüllung des Plexus brachialis identifiziert ist. Die Wahl des Anästhetikums variiert angesichts der unterschiedlichen Wirkdauer; Die Verwendung von kürzer wirkenden Anästhetika scheint jedoch bei einem kurzen Eingriff mit begrenzten Schmerzen nach dem Eingriff sinnvoll zu sein. Vor der Verabreichung des Anästhetikums ist es wichtig, alle wichtigen Strukturen in der Nähe zu identifizieren, um sicherzustellen, dass diese während des Eingriffs vermieden werden.
Vaskulatur
Die Hinzufügung von US-Führung und Doppler-Bildgebung hat die Identifizierung der Vaskulatur in der Region erheblich unterstützt. Vor der Verabreichung des Anästhetikums ist es wichtig, die Halsschlagader und die Vena jugularis interna zu identifizieren. Diese sind oft außerhalb der Inline-Ansicht, da sie eher mediale Strukturen sind, sollten jedoch vor Beginn identifiziert werden, damit der ausführende Arzt sich ihrer Position bewusst und wohl fühlen kann. Diese sollten während des gesamten Verfahrens vermieden werden, nicht nur um das Risiko von Blutungen oder Gefäßverletzungen zu verringern, sondern auch um versehentliche intravaskuläre Injektionen von Anästhetika zu vermeiden, die eine dosisabhängige direkte kardiovaskuläre toxische Wirkung haben können.
Nervus Phrenicus
Während der Nervus phrenicus in diesem Bereich häufig eine betrachtete Struktur ist, kann seine Nähe nicht genug geschätzt werden, insbesondere wenn potenzielle Kandidaten für dieses Verfahren in Betracht gezogen werden. Da der Nervus phrenicus auf seinem Weg zur Innervation des Zwerchfells entlang des Plexus brachialis verläuft, muss die Berücksichtigung seiner Lähmung oder Verletzung betont werden. Eine Lähmung des Nervus phrenicus infolge einer anästhetischen Verabreichung oder einer direkten Verletzung kann zu einer Hemiparalyse des Zwerchfells führen. Es wird angenommen, dass dies direkter mit dem Anästhesievolumen und der Schädelausbreitung der Anästhesie korreliert entlang der Muskelfaszie eher als sekundär zu direkten Verletzungen.3
Mehrere Studien haben bei der Mehrzahl der Patienten nach Interskalenblockaden eine verminderte Lungenfunktion gezeigt, was darauf hindeutet, dass eine Lähmung des Nervus phrenicus eine erwartete Folge dieses Verfahrens sein kann.4 Es wurde kein Unterschied in dieser Rate im Vergleich zum anterioren oder posterioren US-geführten Ansatz beobachtet. Es wird postuliert, dass abnehmende Anästhesievolumina diesen Effekt verringern können.4
Während dies bei ansonsten gesunden Personen möglicherweise keine große Rolle spielt, kann es bei Patienten mit bereits eingeschränkter Lungenfunktion drastische Auswirkungen auf die Beatmung haben. Seine Wirkung auf übergewichtige Patienten, Patienten mit Hypoventilation und Patienten mit primärer Lungenerkrankung (insbesondere mit Sauerstoffbedarf) muss vor dem Eingriff in Betracht gezogen werden.
N. Scapularis dorsalis
Obwohl die Verletzung des N. phrenicus eine bekannte und angesehene mögliche Komplikation von Interskalenblockaden ist, werden die langen N. scapularis thoracicus und dorsalis seltener diskutiert. Der dorsale Schulterblattnerv (DSN) versorgt die Levator Scapulae und die Rhomboidmuskeln mit Innervation. Es wird von der 5. zervikalen Nervenwurzel abgeleitet und kann über US auf der 6. zervikalen Wurzelebene identifiziert werden, normalerweise als echoreiche Struktur innerhalb des mittleren Skalenmuskels.5
Verletzungen können bei diesen Patienten zu einem chronischen Schmerzsyndrom mit Schmerzen im oberen Rücken- und Schulterbereich und unterschiedlichen Funktionsstörungen führen.6 Traditionell wurde eine Verletzung des N. scapularis durch Muskelstimulation / Zucken vermieden, die normalerweise in der Notaufnahme nicht angewendet wird. Umso wichtiger ist das Bewusstsein und die Identifikation mit UNS, damit diese Struktur vermieden werden kann.
Langer Thoraxnerv
Der lange Thoraxnerv (LTN) innerviert den Serratus anterior und leitet sich von der 5. und 6. Halswirbelsäule ab. Es verläuft in unmittelbarer Nähe zum DSN, wie oben beschrieben, ist aber im Allgemeinen tiefer, normalerweise zwischen der 6. und 7. Zervikalwurzel innerhalb oder in der Nähe des mittleren Skalenmuskels. Verletzung von LTN kann auch zu einem chronischen Schmerzsyndrom mit Serratus anterior Lähmung beitragen. Dies kann die Schulterhöhe beeinträchtigen und zu Impingement-Syndromen führen.6
Bei der Durchführung von Interskalenblöcken ist es wichtig, alle Strukturen in der Nähe des Plexus brachialis zu berücksichtigen. Eine koreanische Studie zeigte, dass während eines Standard-US-geführten posterioren Plexus brachialis-Block-Ansatzes der DSN bis zu 60% der Zeit und der lange Thoraxnerv bis zu 21% der Zeit angetroffen wurde.7 Während dieser Befund unter Nervenstimulation identifiziert wurde und das damit verbundene Verletzungsrisiko überschätzen kann, ist es wichtig, dies als eine sehr praktikable Komplikation des Verfahrens zu betrachten, selbst unter US-Anleitung, insbesondere wenn die Nerven vor der Durchführung des Verfahrens nicht identifiziert werden.
Der Nutzen von Interskalenblöcken bei Schulterverkürzungen wird in der Notaufnahme erkannt. Es ist wichtig, sich von den umgebenden neurovaskulären Strukturen fernzuhalten und mögliche Komplikationen dieses Verfahrens zu verstehen, bevor es angewendet wird. Gefäßstrukturen sollten immer unter US-Anleitung identifiziert und vermieden werden. Potenzielle Patienten sollten vor der Verabreichung eines Anästhetikums auf eine zugrunde liegende Lungenerkrankung untersucht werden, da eine Lähmung des Nervus phrenicus eine erwartete Komplikation des Verfahrens sein kann. Die Erkennung von DSN und LTN kann dazu beitragen, Schäden an diesen wichtigen Strukturen zu vermeiden.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. Ein prospektiver Vergleich von prozeduraler Sedierung und ultraschallgeführter Interskalennervenblockade zur Schulterreduktion in der Notaufnahme. In: Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Ultraschallgeführte Interskalennervenblockade gegen prozedurale Sedierung durch Propofol und Fentanyl bei vorderen Schulterluxationen. In: Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal J.M., Gerancher J.C., Hebl J.R., Ilfeld B.M., McCartney C.J., Franco CD, Hogan Q.H. Regionalanästhesie der oberen Extremität: Grundlagen unseres gegenwärtigen Verständnisses, 2008. Reg Anesth Schmerz Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Phrenic Nervenblockade verursacht durch interscalen Plexus brachialis Block: Atmungseffekte verschiedener Injektionsstellen. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. Dorsale Skapulier- und lange Thoraxnerven während ultraschallgeführter Interskalenplexus brachialis Block. Asiatische J Anästhesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Andreas A. Verletzung des N. scapularis dorsalis: eine Komplikation der ultraschallgesteuerten Interskalenblockade. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H.. Risiko der Begegnung mit dorsalen Skapulier- und langen Thoraxnerven während einer ultraschallgeführten Interskalen-Plexus-Brachialis-Blockade mit einem Nervenstimulator. Koreanisch J Schmerz. 2016 Juli;29(3):179-184.