Auf einen Blick

Die Schilddrüse produziert zwei verwandte Hormone, Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3), die eine entscheidende Rolle bei der thermogenen und metabolischen Homöostase spielen. T4 und T3 werden normalerweise als Reaktion auf ein kombiniertes Hypothalamus-Hypophysen-Signal synthetisiert und freigesetzt, das durch Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) aus der vorderen Hypophyse und Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH) aus dem Hypothalamus vermittelt wird. Es gibt eine negative Rückkopplung von der Schilddrüsenhormonkonzentration, hauptsächlich T3, auf die TSH-Produktion, wodurch sich die Gesamtkonzentrationen von T4, T3, freiem T4 und freiem T3 im Gegensatz zur TSH-Konzentration bewegen.

Hypothyreose ist eine Erkrankung, bei der die Schilddrüse funktionell unzureichend ist. Ursachen für Hypothyreose sind Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, atrophische Thyreoiditis und postpartale Thyreoiditis; Jodmangel, die häufigste Ursache für Hypothyreose in unterentwickelten Gebieten; angeborene Defekte; medikamente oder Behandlungen, die zu Hypothyreose führen können; zentrale Hypothyreose, bei der die Schilddrüse nicht durch die Hypophyse oder den Hypothalamus stimuliert wird; und infiltrative Prozesse, die die Schilddrüse, die Hypophyse oder den Hypothalamus schädigen können. Diese verschiedenen Ursachen der Hypothyreose sind oft miteinander verbunden. In der Regel kann die genaue Ursache der Hypothyreose nicht definitiv unterschieden werden.

Wenn niedrige Schilddrüsenhormonspiegel das Ergebnis eines Versagens des Hypothalamus sind, TRH abzusondern, was wiederum die vordere Hypophyse stimuliert, TSH zu produzieren, ist die resultierende Hypothyreose hypothalamische Hypothyreose, auch bekannt als tertiäre Hypothyreose. Hypothalamische Hypothyreose gehört zu der Gruppe von hypothyreoisms kollektiv als zentrale Hypothyreose bekannt. Hypothyreose Ursache durch verminderte TSH aus der Hypophyse anterior ist eine weitere zentrale Hypothyreose. Hypothalamische Hypothyreose kann idiopathisch sein oder aus einer nachweisbaren hypothalamischen Erkrankung resultieren.Der Mangel an Schilddrüsenhormon, das von der Schilddrüse als Folge des Versagens des Hypothalamus produziert wird, um die TSH-Produktion in der Hypophysenvorderlappen zu initiieren, zeigt die gleichen Anzeichen und Symptome wie bei anderen Schilddrüsenunterfunktion (d. H. Müdigkeit, Kälteunverträglichkeit, Gewichtszunahme, Depression und trockene Haut).

Die Behandlung beinhaltet den Ersatz von Schilddrüsenhormonen und in einigen Fällen die chirurgische Entfernung eines auslösenden Tumors.

Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Dx zu bestätigen? Welche Follow-up-Tests könnten außerdem nützlich sein?

TSH und freies T4 sind die üblichen labordiagnostischen Instrumente bei der Diagnose von Hypothyreose. Bei Hypothyreose aufgrund einer hypothalamischen Störung ist das freie T4 verringert. T3 ist bei der Diagnose einer Hypothyreose im Allgemeinen nicht zuverlässig. Die Messung von freiem T4 oder anderen Analyten identifiziert die Ursache der Hypothyreose nicht als Hypothalamus.

Normalerweise ist TSH der empfindlichere Test bei der Diagnose von Hypothyreose, da die Beziehung zwischen TSH und freiem T4 log / linear ist. Intraindividuelle Variation für freies T4 ist ziemlich klein. Daher würde jeder kleine Mangel an freiem T4 von der Hypophyse relativ zum Sollwert des Individuums wahrgenommen und eine verstärkte, inverse Reaktion in TSH verursachen. Bei Patienten mit einem Versagen des Hypothalamus wird diese negative Rückkopplung nicht gesehen. Da TSH nicht die normale negative Rückkopplung zeigen kann, allein verwendet, ist TSH nicht diagnostisch für zentrale Hypothyreose. Eine Kombination aus TSH und freiem T4 wird als besserer Ansatz angesehen.

Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten? Nimmt Ihr Patient insbesondere Medikamente ein – OTC-Medikamente oder Kräuter -, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?

Interferenzen können die Diagnose einer hypothalamischen Hypothyreose verdecken oder die Überwachung der Wirksamkeit einer Schilddrüsenersatztherapie erschweren.Die meisten Schilddrüsentests werden entweder durch Immunoassays durchgeführt, bei denen markierte und unmarkierte Liganden um eine begrenzte Anzahl von Antikörperstellen konkurrieren, oder durch immunometrische Assays, bei denen ein Antikörper eher an eine feste Oberfläche als an einen Antikörper gebunden ist. Die Kreuzreaktivität von Autoantikörpern oder heterophilen Antikörpern kann die diagnostische Genauigkeit kompetitiver bindungsbasierter Tests beeinträchtigen.Der Begriff heterophile Antikörper wird oft lose auf relativ schwache Antikörper mit mehreren Aktivitätsstellen angewendet, die als Autoantikörper bekannt sind und bei Autoimmunerkrankungen auftreten. breit reaktive Antikörper, die durch Infektionen oder die Exposition gegenüber einer Therapie mit monoklonalen Mausantikörpern (HAMA) induziert werden; oder humane Anti-Tier-Immunglobuline, die nach Exposition gegenüber therapeutischen Mitteln, die tierisches Antigen enthalten, oder durch zufällige Immunisierung durch Exposition gegenüber tierischen Antigenen gegen genau definierte, spezifische Antigene hergestellt werden.

Letztere, humane Anti-Tier-Antikörper (HAAA), sind starke Reaktoren. HAMA und HAAA beeinflussen immunometrische Assays stärker als einfache kompetitive Immunoassays. In immunometrischen Assays können HAMA und HAAA eine Brücke zwischen den Capture- und Signalantikörpern bilden. Autoantikörper und heterophile Antikörperinterferenzen können manchmal einfach durch Verwendung einer anderen Herstellermethode nachgewiesen werden, die einen etwas anderen Antikörper verwendet. Tests, bei denen Verdünnungen akzeptabel sind, wie Gesamt-T4, Gesamt-T3 oder TSH, aber nicht freies T4 oder freies T3, können auf Linearität der Reaktion überprüft werden, um heterophile Antikörperinterferenzen zu identifizieren.

Die meisten zirkulierenden Schilddrüsenhormone sind an Proteine gebunden. Nur das Hormon, das frei ist, ist biologisch aktiv. Variationen im Bindungsprotein verursachen Variationen in den Konzentrationen der gesamten Schilddrüsenhormone. Im Allgemeinen ist Serum-TSH weniger von Bindungsproblemen betroffen als T3 und T4, und T4 ist enger gebunden als T3. T3 und T4 zirkulieren im Körper gebunden an Schilddrüsenbindungsglobulin (TBG); Transthyretin, formal bekannt als Thyroxin-bindendes Präalbumin; und Serumalbumin. Physiologische Verschiebungen in Richtung einer größeren Gesamthormonbindung verringern das verfügbare freie Hormon. Theoretisch werden freies T3 und freies T4 analytisch nicht durch Bindung beeinflusst. In Wirklichkeit sind alle freien Methoden in unterschiedlichem Maße bindungsabhängig.Phenytoin, Carbamazepin, Aspirin und Furosemid konkurrieren mit Schilddrüsenhormonen um Proteinbindungsstellen und erhöhen somit akut das freie Hormon und reduzieren die Gesamthormone. Schließlich wird ein normales Gleichgewicht wiederhergestellt, in dem sich die freien Spiegel auf Kosten der Gesamtspiegel normalisieren.

Heparin stimuliert die Lipoproteinlipase und setzt freie Fettsäuren frei, die die gesamte T4-Proteinbindung hemmen und das freie T4 erhöhen.

Es ist bekannt, dass freie Fettsäuren einige Methoden beeinflussen.

Östrogene erhöhen TBG und erhöhen die gesamten Schilddrüsenhormone.

Lebererkrankungen, Androgene und nephrotisches Syndrom verringern die TBG und verringern die gesamten Schilddrüsenhormone.

Indolessigsäure, die sich bei Urämie ansammelt, kann die Schilddrüsenbindung stören.

Schwangerschaft ist mit niedrigeren Albuminspiegeln verbunden. Daher sind albuminabhängige Methoden nicht geeignet, um während der Schwangerschaft auf den Schilddrüsenstatus zuzugreifen.

Glukokortikosteroide können T3 senken und die TSH-Produktion hemmen. Diese Wechselwirkung ist besonders besorgniserregend bei kranken, hospitalisierten Patienten, bei denen die erhöhte TSH bei primärer Hypothyreose verdeckt sein kann.

Propranolol hat eine hemmende Wirkung auf die Umwandlung von T4 in T3. Achtzig Prozent von T3 wird enzymatisch in nonthyroid Gewebe durch 5 monodeiodation von T4 produziert.

Freies T3 und freies T4 sind oft methodenabhängig.

Methoden, die fluoreszierende Tags verwenden, können durch das Vorhandensein von fluorophorbezogenen therapeutischen oder diagnostischen Mitteln beeinflusst werden.

Welche Laborergebnisse sind absolut bestätigend?

Der TRH-Stimulationstest wird nicht mehr als Bestätigungstest für eine hypothalamische Hypothyreose angesehen, da ein ausreichend empfindlicher TSH einen niedrigen basalen TSH nachweisen kann, der die gleichen Informationen liefert.

Ansonsten wurde vorgeschlagen, dass die beste Bestätigung der Hypothyreose eine Bewertung der Reaktion auf eine Versuchsverabreichung von Thyroxin-Präparat bei Patienten mit Symptomen einer Hypothyreose ist.

Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Dx zu bestätigen? Welche Follow-up-Tests könnten außerdem nützlich sein?

Die TRH-Spiegelanalyse ist nicht allgemein verfügbar, kann aber indirekt durch einen TRH-Stimulationstest betrachtet werden. In der Vergangenheit wurden TRH-Stimulationstests zur Diagnose einer hypothalamischen Schilddrüsenunterfunktion eingesetzt. Wenn TSH bei Symptomen einer Hypothyreose niedrig oder normal ist, kann ein TRH-Test durchgeführt werden. Im TRH-Test wird synthetisches TRH gegeben. Normale Patienten reagieren mit einer Verdoppelung ihrer TSH etwa 30 Minuten nach der Injektion. Ein Patient mit hypothalamischer Hypothyreose zeigt eine normale Reaktion, aber der Peak ist auf 45-60 Minuten nach der Injektion verzögert. Patienten mit Hypophysen-Hypothyreose oder Hyperthyreose reagieren nicht mit einem Anstieg der TSH. Patienten mit primärer Hypothyreose zeigen eine übertriebene TSH-Reaktion.Neuere, empfindlichere TSH-Methoden haben den TRH-Stimulationstest obsolet gemacht, da das Versagen, nach einer intravenösen TRH-Injektion aufzusteigen, die gleiche Implikation hat wie ein unterdrückter basaler TSH.

Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten? Nimmt Ihr Patient insbesondere Medikamente ein – OTC-Medikamente oder Kräuter -, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?

TSH- oder freie T4-Spiegel können diagnostisch irreführend sein bei Abnormalitäten der Hypothalamus- oder Hypophysenfunktion, bei denen die übliche negative Rückkopplung nicht beobachtet wird und TSH innerhalb normaler Bereiche bleiben kann.

Eine Kombination aus hohem freiem T4 und hohem TSH kann auf eine therapeutische Nichteinhaltung hinweisen. Akute Einnahme von verpasstem Levothyroxin (L-T4) kurz vor einem Klinikbesuch erhöht das freie T4, normalisiert das TSH jedoch aufgrund eines „Lag-Effekts“ nicht.“ Free T4 ist ein kurzfristiger Indikator, während TSH ein langfristiger Indikator ist. Da TSH der langfristige Indikator ist, wird es durch die Zeit der Einnahme von L-T4 nicht beeinflusst.

Beim Testen von freiem T4 sollte die tägliche Dosis von L-T4 bis nach der Probenahme zurückgehalten werden, da freies T4 bis zu 9 Stunden nach der Einnahme von L-T4 signifikant über den Ausgangswert erhöht ist. Idealerweise sollte L-T4 vor dem Essen, jeden Tag zur gleichen Zeit und mindestens 4 Stunden von anderen Medikamenten eingenommen werden. Viele Medikamente und sogar Vitamine und Mineralstoffe können die L-T4-Absorption beeinflussen. L-T4 sollte nicht mit Eisenpräparaten eingenommen werden. Patienten sollten nicht von Marke zu Marke von L-T4 wechseln, und Rezepte sollten nicht generisch geschrieben werden, da dies einen Marken-zu-Marken-Wechsel ermöglicht.

Obwohl die angegebenen Konzentrationen von L-T4 gleich sein können, gibt es leichte Unterschiede zwischen den Pharmaherstellern in Bezug auf die Bioverfügbarkeit. Außerdem sollten die Empfehlungen zur Lagerung von Medikamenten gewissenhaft befolgt werden. Medikamente sollten vor Feuchtigkeit, Licht und erhöhten Temperaturen geschützt gelagert werden. Bei der Bestellung von Medikamenten ist es am besten, den Sommer für den Versand zu vermeiden.

TSH- oder freie T4-Spiegel können in Übergangszeiten instabiler Schilddrüsenfunktion diagnostisch irreführend sein. Häufig treten diese Übergangszeiten in der frühen Phase der Behandlung von Hyper- oder Hypothyreose oder der Änderung der L-T4-Dosis auf. Es dauert 6-12 Wochen, bis sich die Hypophysen-TSH-Sekretion wieder auf den neuen Hormonstatus eingestellt hat. Ähnliche Perioden instabilen Schilddrüsenstatus kann nach einer Episode von Thyreoiditis auftreten.

Freies T4 und TSH haben die Spezifität bei hospitalisierten Patienten mit nicht schilddrüsenfreier Erkrankung verringert. Die meisten Krankenhauspatienten haben ein niedriges Gesamt-T3 und freies T3 im Serum. Diese Anomalien treten sowohl bei akuten als auch bei chronischen nichtthyroiden Erkrankungen auf und sind vermutlich das Ergebnis einer Fehlfunktion der zentralen Hemmung des Hypothalamus-Releasing-Hormons. Die Richtlinien der National Academy of Clinical Biochemistry zum Testen von Krankenhauspatienten mit nicht schilddrüsenhormonellen Erkrankungen enthalten die folgenden Empfehlungen:

• Akute oder chronische nicht schilddrüsenhormonelle Erkrankungen haben komplexe Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktionstests. Wann immer möglich, sollten diagnostische Tests verschoben werden, bis die Krankheit abgeklungen ist, außer in Fällen, in denen ein Hinweis auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung vorliegt.

• Ärzte sollten sich bewusst sein, dass einige Schilddrüsentests bei schwerkranken Patienten oder Patienten, die mehrere Medikamente erhalten, von Natur aus nicht interpretierbar sind.

• TSH in Abwesenheit von Dopamin oder Glucocorticoid-Therapie ist der zuverlässigere Test.

• TSH-Tests bei Krankenhauspatienten sollten eine funktionelle Empfindlichkeit von weniger als 0,02 mIU/ l aufweisen; andernfalls können kranke, Hyperthyreose-Patienten mit stark niedrigem TSH nicht von Patienten mit leichter vorübergehender TSH-Suppression unterschieden werden, die durch eine Nichtthyreose-Erkrankung verursacht werden.

• Ein abnormales freies T4 in Gegenwart einer schweren somatischen Erkrankung ist unzuverlässig. Bei hospitalisierten Patienten sollten abnormale freie T4-Tests zu Gesamt-T4 führen. Wenn sowohl freies T4 als auch gesamtes T4 in derselben Richtung abnormal sind, kann eine Schilddrüsenerkrankung vorliegen. Diskordante freie T4- und Gesamt-T4-Anomalien sind eher das Ergebnis von Krankheit, Medikamenten oder einem Testartefakt.

• Gesamt-T4-Anomalien sollten in Verbindung mit der Schwere der Erkrankung des Patienten berücksichtigt werden. Ein niedriges T4 bei Patienten, die sich nicht auf der Intensivstation befinden, ist einer Hypothyreose verdächtig, da niedrige Gesamt-T4-Spiegel bei Krankenhauspatienten am häufigsten bei Sepsis auftreten. Wenn ein niedriges Gesamt-T4 nicht mit einem erhöhten TSH assoziiert ist und der Patient nicht schwer krank ist, sollte eine Hypothyreose infolge eines Hypophysen- oder Hypothalamusmangels in Betracht gezogen werden.

• Umgekehrtes T3, das durch den Verlust einer Iodgruppe aus T4 gebildet wird, bei dem die Position der Iodatome am aromatischen Ring umgekehrt ist, ist im Krankenhaus selten hilfreich, da paradoxerweise normale oder niedrige Werte aus einer eingeschränkten Nierenfunktion und niedrigen Bindungsproteinkonzentrationen resultieren können.

Trimesterspezifische Referenzbereiche sollten in der Schwangerschaft verwendet werden.

Während der Schwangerschaft erhöhen Östrogene TBG auf das 2-3-fache der Präschwangerschaft. Dies verschiebt die Bindung so, dass Gesamt-T3 und Gesamt-T4 ungefähr 1 sind.5 mal nicht schwanger ebenen bei 16 wochen schwangerschaft.

TSH wird auch während der Schwangerschaft verändert. TSH wird im ersten Trimester aufgrund der schilddrüsenstimulierenden Aktivität von HCG verringert. Der Rückgang der TSH ist mit einem bescheidenen Anstieg des freien T4 aus dem erhöhten TBG verbunden. In etwa 2% der Schwangerschaften führt der Anstieg des freien T4 zu einem Zustand, der als vorübergehende Thyreotoxikose während der Schwangerschaft bekannt ist. Dieser Zustand kann mit Hyperemesis verbunden sein.

Im zweiten und dritten Trimester sinken die freien Hormonspiegel um 20-40% unter die Referenzbereiche.

Schwangere Patienten, die L-T4-Ersatz erhalten, benötigen möglicherweise eine erhöhte Dosis, um ein normales TSH und freies T4 aufrechtzuerhalten.

TSH hat eine sehr kurze Halbwertszeit von 60 Minuten und unterliegt zirkadianen und täglichen Schwankungen, die nachts ihren Höhepunkt erreichen und zwischen 10 und 4 Uhr einen Tiefpunkt erreichen. T4 hat eine viel längere Halbwertszeit von 7 Tagen.

Es ist zu beachten, dass das TSH / freie T4-Verhältnis von der Mitte der Pubertät bis zum Abschluss der Pubertät kontinuierlich abnimmt. Im Erwachsenenalter steigt TSH bei älteren Menschen an. Für diese Analyten sollten altersbezogene Referenzbereiche oder zumindest verhältnisangepasste Referenzbereiche verwendet werden.

Damit eine Änderung des Analytwerts klinische Bedeutung hat, sollte die Differenz analytische und biologische Variabilitäten berücksichtigen. Die Größenordnung der Unterschiede in den Schilddrüsentestwerten, die eine klinische Signifikanz bei der Überwachung des Ansprechens eines Patienten auf die Therapie widerspiegeln, beträgt:

T4 28 nmol/ L (2,2 µg/ dl)

frei4 6 pmol/ L ( 0,5 ng/ dL)

T3 0,55 nmol/ L (35 ng/dL)

frei T3 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

TSH 0,75 mIU/L