före tillkomsten av laparoskopi avlägsnades livmoderfibrer ofta genom kirurgisk hysterektomi. Författaren beskriver ett antal alternativa behandlingar, inklusive GnRH-agonister och laparoskopisk koagulering med Nd:YAG-laser och bipolära nålar.
över 80% av kvinnorna mellan 30 och 50 år har livmoderfibrer. Beroende på storlek och plats kan fibroider vara helt asymptomatiska eller kan orsaka bäckensmärta, dyspareuni, tryck, urinproblem och återkommande menorragi. I allmänhet, ju större fibroid, desto svårare är symtomen. Onormal blödning orsakas vanligtvis av fibroider intill livmoderhålan. Patienter som har mindre serosala fibroider kan vara helt asymptomatiska eller rapportera endast ett symptom. Mindre än 1% av fibroiderna är maligna, och om de inte påverkar patientens livskvalitet finns det inget behov av behandling.
nuvarande tillvägagångssätt
medicinsk terapi kan vara det bästa sättet att behandla fibroider som orsakar symtom hos premenopausala kvinnor. Syntetiska gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) agonister hämmar östrogenproduktionen, vilket gör att livmoderhålan krymper med 36% inom några månader. Fibroids kan minskas med 38% till 90% av sin ursprungliga storlek. Även om dessa resultat är imponerande kan långvarig östrogenundertryckning orsaka benförlust. Dessutom kan GnRH-agonister inte tas oralt, en långverkande version av läkemedlet kräver injektion. Läkemedlet är dyrt och det finns ingen garanti för fortsatt skydd efter avslutad behandling. Faktum är att fibroider vanligtvis återgår till sin ursprungliga storlek inom 4 månader.
kirurgisk terapi involverar vanligtvis myomektomi eller total abdominal eller vaginal hysterektomi (Fig. 2). Vissa utredare, såsom Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta och Harry Reich, MD, Graduate Hospital, Philadelphia, rekommenderar laparoskopisk myomektomi, vilket kräver avancerad pelviskopisk skicklighet. Att välja lämplig behandling är kontroversiell. Abdominal eller vaginal myomektomi rekommenderas för kvinnor under 40 år som vill ha barn, och total vaginal eller abdominal hysterektomi föreslås för kvinnor som har avslutat sina familjer.
Fibroid livmoder är den vanligaste diagnosen som leder till hysterektomi; detta står för 37% till 62% av alla amerikanska hysterektomier som utförs årligen. Av de uppskattade halvmiljon hysterektomierna som utförs årligen i USA är den totala dödligheten 12 per 10 000. Stora komplikationer inkluderar ofta sårinfektion; postoperativ blödning; transfusion; urinblåsa, urinblåsa och tarmskador.
det finns flera nya operativa tekniker som inte kräver större operation. Laparoskopisk myomkoagulation-myolys är ett alternativ till myomektomi. Denna procedur kan kombineras med endometrial ablation för patienter som har ihållande livmoderblödning. Laparoskopisk myomektomi är ett annat alternativ till hysterektomi.
laparoskopisk koagulering
laparoskopisk koagulering använder Nd:YAG-laser eller bipolära nålar (Reznik Instrument Co. Skokie, Sjuk., och J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) För att försämra myometrial stroma, denaturprotein, förstöra vaskularitet och väsentligen krympa fibroider. Vi använder 50 till 70 W kontinuerlig, ren skärkraft med Nd:YAG-laser för att upprepade gånger genomborra och koagulera fibroid, uttorka en kon av vaskulatur ungefär 3 till 5 mm i diameter runt varje punkteringspunkt. Upprepad punktering förstör effektivt fibroiderna. Vi har försökt använda monopolära elektroder, men anser bipolär ström säkrare. Unipolär energi kan öka hålens storlek, men det ökar inte effektiviteten hos den energi som levereras till fibroiderna.
framtida forskning kan visa att denna teknik kan användas hos kvinnor som vill behålla fertiliteten, men nuvarande erfarenhet baseras endast på kvinnor som har avslutat sina familjer. Anekdotiska bevis tyder på att myometrial nekros är kontraproduktiv mot fertil fertilitet.
i de hundratals procedurer jag har utfört, och i de som utförts i Europa har det inte förekommit några biverkningar. Jämfört med hysterektomi, som kräver 5 till 6 veckors återhämtning, släpps patienterna samma dag och kan återvända till jobbet inom 4 eller 5 dagar. Eftersom livmodern lämnas intakt bevaras hormonell och sexuell funktion. Efter att ha följt dessa patienter i upp till 8 år har vi inte sett någon återväxt av fibroidtumörer. Denna behandling är framgångsrik för både serosala och subserosala fibroider och rekommenderas för kvinnor som har symtomatiska fibroider som mäter 10 cm eller mindre.
Bildtekniker för diagnos
hysteroskopi, endovaginal ultraljud, datoriserad axiell tomografi och magnetisk resonansavbildning gör att du kan visualisera det inre av livmoderhålan exakt. Genom att utvärdera livmoderhålan kan du bestämma storlek, form och position för eventuella fibroider. Om en myom är asymptomatisk och mäter mindre än 5 cm i diameter, rekommenderar jag vaksam väntan. Men när en fibroid mäter 5 cm eller mer och fortsätter att växa, rekommenderar jag vanligtvis en åtgärd.
Klicka här för beslutsfattande vid behandling av fibroider
Behandlingskandidater
före behandling, utför alltid en bäckenundersökning inklusive ultraljudsundersökning för att bestämma storleken och platsen för fibroid. Om det mäter 10 cm eller mindre och svarar på behandling med GnRH-agonister, kan du överväga laparoskopisk koagulering. Hysteroskopi med endometrialbiopsi hjälper dig att identifiera submukosala och intrauterina fibroider och utesluta endometrial hyperplasi och premaligna eller maligna tillstånd. Eftersom proceduren krymper livmoderhålan och kan lämna vidhäftningar, bör den endast utföras på kvinnor som inte längre är intresserade av uppfattningen.
för att maximera fibroidkrympning före laparoskopisk kirurgi föreslår jag förbehandling av patienter med Depot leuprolidacetat, ett syntetiskt hypofyshormon. En månatlig injektion (3,75 mg) som ges vid menstruationens början i minst 3 månader minskar östrogenproduktionen och främjar fibroidatrofi.
koagulation med Md: YAG Laser
laserkoagulation fortsätter enligt följande: för att börja injicera 5 mL till 10 mL 10% vasopressinlösning direkt i serosa av livmoderfibroid för att eliminera hemorragisk diates. Det är kritiskt att mäta det önskade penetrationsdjupet som noggrant koagulerar myomen. Genom att placera Nd: YAG laserfiber mot fibroid kommer du att kunna visualisera den i förhållande till den omgivande vävnaden. Efter att ha bestämt det önskade penetrationsdjupet, punktera fibroiden angränsande med hjälp av en borrteknik.
för att helt koagulera fibroid, upprepa borrning med den nakna fiberspetsen på flera koncentriska platser. Vätska kan användas för att kyla fiberspetsen. Eftersom varje punktering koagulerar en diameter på 5 mm som omger punkteringen, tar det tio punkteringar per diameter, eller totalt 50 till 75 punkteringar, för att helt koagulera en 5 cm fibroid. Koagulationsspridningen av Nd: YAG-laserfiber med 5 mm intervaller skapar en sammanhängande kärna av koagulering.
för att skydda rektum, urinblåsa och livmoderblodkärl är det extremt viktigt att visualisera fibroids bakre yta under hela proceduren. En livmodergrasper införd genom suprapubisk punktering höjer livmodern och hjälper till att skydda mot bakre perforering av ändtarmen. Jag föreslår en suprapubisk styrbar lasersond för att få rätvinkliga punkteringar för en främre fibroid; för en bakre fibroid kan du uppnå ett horisontellt tillvägagångssätt genom att använda ett operativt laparoskop med en 50 cm guide. Hela proceduren tar cirka 25 till 30 minuter. Enligt min erfarenhet har minimal-om någon-blödning-inträffat och transfusioner har inte varit nödvändiga. Efter 4 timmars återhämtning från anestesi släpps patienten ut.
Vi har utfört över 800 procedurer utan några allvarliga komplikationer. En patient utvecklade symtom på fibroiddegenerering och behandlades framgångsrikt med smärtstillande medel, sängstöd och tetracyklin. Vi följer upp alla patienter med endovaginal ultraljud. Det har inte funnits någon kvarvarande fibroid som överstiger 5 cm, och sedan oktober 1990 har ingen patient uppvisat någon fibroidregenerering eller krävt en andra procedur.
koagulering med BipolarNeedles
eftersom många sjukhus inte har tillgång till en Nd:YAG-laser har vi utvecklat ett bipolärt nålinstrument. Laparoskopisk koagulering av subserosala fibroider med en nyutvecklad bipolär nål ger samma effekter som Nd: YAG-lasern. Det bipolära instrumentet har två 5 cm stålnålar anslutna till en standard bipolär generator som procluces 70 till 120 W. två former av bipolära nålar har använts för att punktera livmodermom och få flera koagulationskärnor: ett 30 cm instrument med en 5 mm sond och en 45 cm sond fäst vid det operativa laparoskopet, vilket ger ett horisontellt tillvägagångssätt för bakre fibroider. När de placeras genom en 5 mm suprapubisk punktering utvecklar de bipolära nålarna en kärna av koagulering och förstör effektivt kärlens myom (Figur 4). Efter att vävnaderna har sköljts är det minimal blödning. Med hjälp av denna teknik kan en 7 cm myom koaguleras noggrant på 20 minuter. Efter 18 månader har vi sett fibroidreduktion jämförbar med den som uppnås genom laser laparoskopisk koagulering.
När patienter behandlas med Depot Leuprolid reduceras fibroider till cirka 20% till 50% av förbehandlingsstorleken. Laparoskopisk koagulering minskar fibroidstorleken med ytterligare 50%. Till exempel mäter ett 8 cm myom reducerat till 4 cm före proceduren vanligtvis 2 cm vid 2 månader efter myomkoagulation (tabeller 1 och 2). Vi utför vaginal ultraljud efter 6 månader, 1 år och 2 år och har inte sett någon livmoder eller myom återväxt.
Endometrial Ablation
en majoritet av våra patienter som drabbats av fibroider har också ihållande livmoderblödning. Vi behandlar dessa patienter med en kombination av myomkoagulation och endometrial ablation. Bra kandidater för endometrial ablation är kvinnor som har ihållande onormal livmoderblödning vars preoperativa livmoderstorlek mäter mellan 5 cm och 10 cm. Du kan använda Nd:YAG-lasern för endometrial ablation, men den har ett litet fokusområde, kräver minst jag timme för att ablate en liten livmoder, och det kostar sjukhuset mer än $100,000. Ablation kan också utföras med ett kontinuerligt flödesresektoskop utrustat med en rullstångselektrod vid 75 till 100 W koaguleringsström (vissa läkare rekommenderar skärström). Resultat med rullelektroden är jämförbara med de som uppnås med Nd: YAG-lasern.
för att utvidga livmoderhalsen, sätt in laminaria tält natten före operationen. Denna utvidgning förhindrar cervikal spasma under proceduren, underlättar införandet av ett 27F-kontinuerligt flödesresektoskop och tillåter vätska att cirkulera lätt, vilket förhindrar överdriven intrauterin tryck och vätskeabsorption. Slingelektroden används för att raka interkavitet eller submukosala fibroider, när detta har uppnåtts, använd rullstångselektroden för att koagulera hela livmoderhålan. Genom att kombinera denna teknik med myomkoagulation kan du behandla serosala och submukosala fibroider samtidigt.
resultaten av endometrial ablation med Nd: YAG-laser eller rullstångselektrod visar att livmoderblödning kontrolleras hos 95% av patienterna och livmoderstorleken reduceras mer än 50%. Amenorrhea-priserna varierar beroende på vilken teknik som används och storleken på livmoderhålan. Hos patienter vars preoperativa livmoderhålighet mäter 7 cm eller mindre är amenorrhea-priserna cirka 60%. Denna hastighet minskar till 30% när livmoderhålan mäter mellan 10 cm och 15 cm (tabeller 3 och 4). Sedan oktober 1990, när vi utförde den första myomkoagulationsproceduren i USA, har vi inte sett någon återkommande onormal livmoderblödning eller har någon patient krävt en andra procedur.
även om utvärdering är nödvändig för att bekräfta långvarig fibroidundertryckning (mer än 2 år), inkluderar de omedelbara fördelarna med Nd:YAG-laser och bipolära nålar samma dagskirurgi, undvikande av hysterektomi och eliminering av onormal blödning.
laparoskopisk myomektomi
Abdominal myomektomi anses vara ett komplicerat förfarande på grund av tekniska svårigheter som är förknippade med att avlägsna stora fibroider från bukhålan, kontrollera blödning och suturera livmoderfelet. GnRH-analoger används preoperativt för att minska fibroidstorlek och vaskularitet och eliminera behovet av transfusion. Laparoskopisk myomektomi är en relativt ny teknik som behandlar symptomatiska fibroider och undviker komplikationerna i samband med laparotomi och hysterektomi. Denna teknik bör utföras av avancerade pelviskopiska kirurger som har behärskat tekniker för laparoskopisk suturering och vävnadsavlägsnande.
När fertilitet är ett problem begränsar vi laparoskopisk myomektomi till pedunkulerade och ytliga serosala fibroider, och de där livmoderhålan inte komprimeras. På grund av den potentiellt destruktiva inverkan på livmoderhålan rekommenderar jag inte laparoskopisk myomektomi för djupa intramurala fibroider hos kvinnor som vill ha barn. Operatörens erfarenhet, blodförlust och säkerhet är de kriterier som bestämmer lämpligheten av förfarandet när fertilitet inte är ett problem.
före laparoskopisk myomektomi, utför en endometrial biopsi och en diagnostisk hysteroskopi för att utvärdera livmoderhålan. Uteslut kvinnor med maligna eller premaligna tillstånd. Förbehandling med leuprolidbehandling i 3 till 5 månader kommer att krympa fibroider med 30% till 50%.
först injicera fibroid med 5 mL till 10 mL 10% vasopressinlösning av vasokonstriktion. Vi injicerar vätskan omedelbart under serosa. Vi incise fundus av livmodern i den främre-bakre Planen, med hjälp av en knivelektrod vid 100W skärkraft. En sug lavage instrument hjälper evakuera rök samt prode tillräcklig sköljning. En 1 mm Korkskruv sätts in i myomens fundus för att hjälpa till i dissektionsprocessen. Så snart en blödningspunkt hittas koagulerar vi den med knivelektroden med 100 W skärkraft. Denna effektnivå ger effektiv skärning samt utmärkt koagulering.
kombinationen av knivelektroden, sugsköljningsinstrumentet och korkskruven möjliggör adekvat dissektion av fibroid. Var noga med att hålla knivelektroden borta från tarmarna och var försiktig när du skär. Vi upprepar detta dissektionsförfarande tills roten av fibroid exponeras och kan skäras. Efter att överskottet av blod sugs och vävnaden sköljs ordentligt koagulerar vi sipprande punkter och placerar sedan myomen i cul-De-sac.
Suturing
tidigare utförde vi suturering intrakorporealt genom att sy såret inuti bukhålan. Eftersom detta var tidskrävande och besvärligt använder vi nu en extrakorporeal suturteknik, vilket förkortar proceduren avsevärt.
använda a .00 PDS CT.2 nål placerad genom en 10 mm trokar placerar vi nålen inuti buken med hjälp av två nålhållare. En nålhållare (Wolf Castroviejo) placeras genom 10 mm trokar och används för att ta tag i nålen; den andra nålhållaren används för manipulation. Efter suturering drar vi nålen genom 10-rnm trokaren. Vi knyter knutarna extrakorporealt i en dubbelkirurgs knut och använder en knutpusher för att säkra dem. Tre knop görs för varje sutur före skärning. Denna process upprepas så ofta som nödvändigt för att på ett adekvat sätt stänga livmoderfelet. Blödning är minimal och det har inte funnits något behov av transfusion. Området sköljs sedan noggrant.
avlägsnande av myom
för att avlägsna myom från bukhålan expanderar vi trokaren till 20 mm med hjälp av Semm-vävnadsavlägsningssystemet. Förfarandet kräver 30 till 40 minuter för ett stort myom och är ett alternativ till kolpotomi, vilket också är en effektiv metod för borttagning. När myomen är helt avlägsnad sköljs vävnaderna noggrant med 2000 mL till 8000 mL varm lakterad Ringers lösning. Ytterligare 1500 mL Ringers bevattning lämnas i bäckenhålan för hydroflotation och vidhäftningsförebyggande. Det är mycket viktigt att stänga fascia och peritoneala ytor på trokarplatserna på 10 mm eller mer så att en tarmslinga inte kan isolera sig. Hela proceduren kan slutföras på cirka 2 timmar och ger ett utmärkt men mycket tekniskt alternativ till öppen bukoperation.
hysterektomi oacceptabelt
användning av hysterektomi för att behandla myomatiska tillstånd hos kvinnor efter reproduktion är inte längre acceptabelt för allt fler patienter. Att lära sig dessa alternativa laparoskopiska alternativ kräver noggrannhet och engagemang, men tillåter oss att ge patienter alternativ till större operation.
dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
Montclair Reproductive Center
29 the Crescent
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
för New York Office call (212) 585-4400
skicka e-post till Dr.GoldfarbThe Montclair Reproductive Center är en fullservice gynekologisk och reproduktiv center som specialiserat sig på behandling av kvinnors sjukdomar där vård går hand i hand med behandling. Frågor kan faxas till Montclair Reproductive Center på 973-744-1274 eller ring oss på 973-744-7470.