vóór de komst van laparoscopie werden vleesbomen van de baarmoeder vaak verwijderd door chirurgische hysterectomie. De auteur beschrijft een aantal alternatieve behandelingen, waaronder GnRH agonisten en laparoscopische coagulatie met de Nd: YAG laser en bipolaire naalden.
meer dan 80% van de vrouwen tussen 30 en 50 jaar heeft vleesbomen uit de baarmoeder. Afhankelijk van hun grootte en locatie, kunnen vleesbomen volledig asymptomatisch zijn of bekkenpijn, dyspareunie, druk, urineproblemen en terugkerende menorragie veroorzaken. In het algemeen, hoe groter de fibroid, hoe ernstiger de symptomen. Abnormale bloeden wordt meestal veroorzaakt door vleesbomen grenzend aan de baarmoederholte. Patiënten met kleinere serosale vleesbomen kunnen volledig asymptomatisch zijn of slechts één symptoom melden. Minder dan 1% van de vleesbomen is kwaadaardig, en tenzij ze de kwaliteit van leven van de patiënt beïnvloeden, is er geen behandeling nodig.
huidige benaderingen
medische therapie kan de beste manier zijn om vleesbomen die symptomen veroorzaken bij premenopauzale vrouwen te behandelen. Synthetische gonadotropin-bevrijdende hormoon (GnRH) agonists remmen oestrogeenproductie, veroorzakend, de baarmoederholte om met 36% binnen een paar maanden te krimpen. Vleesbomen kunnen met 38% tot 90% van hun oorspronkelijke grootte worden verminderd. Hoewel deze resultaten indrukwekkend zijn, kan langdurige oestrogeensuppressie botverlies veroorzaken. Ook, kunnen GnRH-agonisten niet mondeling worden genomen; een langwerkende versie van de drug vereist injectie. Het medicijn is duur en er is geen garantie voor voortdurende bescherming nadat de behandeling is gestopt. Inderdaad, vleesbomen meestal terug naar hun oorspronkelijke grootte binnen 4 maanden.
chirurgische therapie omvat gewoonlijk myomectomie of volledige abdominale of vaginale hysterectomie (Fig. 2). Sommige onderzoekers, zoals Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, en Harry Reich, MD, de Graduate Hospital, Philadelphia, raden laparoscopische myomectomie, die geavanceerde pelviscopische vaardigheid vereist. Het selecteren van de juiste behandeling is controversieel. Abdominale of vaginale myomectomie wordt aanbevolen voor vrouwen jonger dan 40 jaar die kinderen willen hebben, en totale vaginale of abdominale hysterectomie wordt voorgesteld voor vrouwen die hun gezin hebben voltooid.
vleesbomen is de meest voorkomende diagnose die leidt tot hysterectomie; dit is goed voor 37% tot 62% van alle hysterectomie die jaarlijks in de VS wordt uitgevoerd. Van de geschatte half miljoen hysterectomieën die jaarlijks in de VS worden uitgevoerd, is het totale sterftecijfer 12 per 10.000. Belangrijke complicaties, vaak wondinfectie; postoperatieve bloeden; transfusie; ureterale, blaas, en darmletsels.
Er zijn verschillende nieuwe operatieve technieken die geen grote operatie vereisen. Laparoscopische myoma coagulatie-myolyse is een alternatief voor myomectomie. Deze procedure kan worden gecombineerd met endometrium ablatie voor patiënten met aanhoudende uteriene bloeding. Laparoscopische myomectomie is een ander alternatief voor hysterectomie.
laparoscopische coagulatie
laparoscopische coagulatie maakt gebruik van de Nd:YAG laser of bipolaire naalden (Reznik Instrument Co. Skokie, Ziek., and J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) om myometriumstroma, denaturatieproteïne te degraderen, vasculariteit te vernietigen, en vleesbomen aanzienlijk te krimpen. We gebruiken 50 tot 70 W continue, zuivere snijkracht met de Nd:YAG laser herhaaldelijk doorboren en coaguleren de fibroid, het uitdrogen van een kegel van vasculatuur ongeveer 3 tot 5 mm in diameter rond elk punctiepunt. Herhaaldelijk prikken vernietigt effectief de vleesbomen. We hebben monopolaire elektroden geprobeerd, maar bipolaire stroom is veiliger. Unipolaire energie kan de grootte van de gaten vergroten, maar het verhoogt niet de efficiëntie van de energie die aan de vleesbomen wordt geleverd.
toekomstig onderzoek kan aantonen dat deze techniek kan worden gebruikt bij vrouwen die de vruchtbaarheid willen handhaven, maar de huidige ervaring is alleen gebaseerd op vrouwen die hun gezin hebben voltooid. Anekdotisch bewijs suggereert dat myometriumnecrose contraproductief is voor de vruchtbare leeftijd.
in de honderden procedures die ik heb uitgevoerd, en in de procedures die in Europa zijn uitgevoerd, zijn er geen bijwerkingen geweest. Vergeleken met hysterectomie, waarvoor 5 tot 6 weken herstel nodig is, worden patiënten dezelfde dag ontslagen en kunnen ze binnen 4 of 5 dagen weer aan het werk. Doordat de baarmoeder intact blijft, blijft de hormonale en seksuele functie behouden. Na het volgen van deze patiënten voor maximaal 8 jaar, hebben we geen hergroei van fibroid tumoren gezien. Deze behandeling is succesvol voor zowel serosale als subserosale vleesbomen en wordt aanbevolen voor vrouwen met symptomatische vleesbomen die 10 cm of minder meten.
beeldvormingstechnieken voor diagnose
hysteroscopie, endovaginale echografie, geautomatiseerde axiale tomografie en magnetische resonantie beeldvorming zullen u toelaten om de binnenkant van de baarmoederholte nauwkeurig te visualiseren. Door de baarmoederholte te evalueren, kunt u de grootte, vorm en positie van vleesbomen bepalen. Als een myoma asymptomatisch is en minder dan 5 cm in diameter meet, adviseer ik waakzaam wachten. Echter, wanneer een fibroid 5 cm of meer meet en blijft groeien, adviseer ik meestal een manier van handelen.
Klik hier voor de besluitvorming bij de behandeling van vleesbomen
Behandelingskandidaten
vóór de behandeling moet altijd een bekkenonderzoek worden uitgevoerd inclusief echografie om de grootte en locatie van de vleesbomen te bepalen. Als het 10 cm of minder meet en reageert op behandeling met GnRH-agonisten, kunt u laparoscopische coagulatie overwegen. Hysteroscopie met endometriumbiopsie zal u helpen submucosale en intra-uteriene vleesbomen te identificeren, en endometriumhyperplasie en premaligne of kwaadaardige aandoeningen uit te sluiten. Omdat de procedure de baarmoederholte krimpt en verklevingen kan verlaten, moet het alleen worden uitgevoerd op vrouwen die niet langer geïnteresseerd zijn in conceptie.
om de fibroïde krimp te maximaliseren vóór laparoscopische chirurgie, stel ik voor om patiënten met depot leuprolideacetaat, een synthetisch hypofysair hormoon, voor te bereiden. Een maandelijkse injectie (3,75 mg) gegeven bij het begin van de menstruatie gedurende ten minste 3 maanden zal oestrogeenproductie verminderen en fibroïde atrofie bevorderen.
coagulatie met Md: YAG-Laser
De lasercoagulatie verloopt als volgt: injecteer om te beginnen 5 ml tot 10 mL van 10% vasopressine-oplossing rechtstreeks in de serosa van de baarmoederfibroide om hemorragische diathese te elimineren. Het is van cruciaal belang om de gewenste diepte van penetratie die grondig coaguleren de myoma meten. Door het plaatsen van de Nd:YAG laservezel tegen de fibroïde, zult u in staat zijn om het te visualiseren in relatie tot het omringende weefsel. Na het bepalen van de gewenste diepte van penetratie, punctie de fibroid contiguously met behulp van een boortechniek.
om de fibroid volledig te coaguleren, wordt het boren met de punt van de kale vezel op meerdere concentrische plaatsen herhaald. Vloeistof kan bi gebruikt om de vezel tip te koelen. Omdat elke punctie een diameter van 5 mm rond de punctie stolt, duurt het tien gaatjes per diameter, of een totaal van 50 tot 75 gaatjes, om een 5-cm fibroid volledig te coaguleren. De coagulatie dispersie van de Nd: YAG laservezel met intervallen van 5 mm creëert een aaneengesloten kern van coagulatie.
om het rectum, de blaas en de uteriene bloedvaten te beschermen, is het uiterst belangrijk om het achterste oppervlak van de fibroïde tijdens de gehele procedure te visualiseren. Een baarmoedergrijper ingebracht door de suprapubische punctie zal de baarmoeder verheffen en helpen beschermen tegen posterieure perforatie van het rectum. Ik stel een suprapubische stuurbare laser sonde voor het verkrijgen van rechte hoek puncturen voor een anterior fibroid; voor een posterior fibroid, kunt u een horizontale benadering bereiken met behulp van een operatieve laparoscoop met een 50-cm gids. De hele procedure duurt ongeveer 25 tot 30 minuten. In mijn ervaring, minimale – als er een-bloeding is opgetreden en transfusies zijn niet nodig geweest. Na 4 uur herstel van de anesthesie wordt de patiënt ontslagen.
we hebben meer dan 800 procedures uitgevoerd zonder ernstige complicaties. Eén patiënt ontwikkelde symptomen van fibroïde degeneratie en werd met succes behandeld met pijnstillers, bedrust en tetracycline. We volgen alle patiënten op met endovaginale echografie. Er is geen overblijvende fibroide meer dan 5 cm geweest, en sinds oktober 1990 heeft geen enkele patiënt een fibroide regeneratie vertoond, noch een tweede procedure vereist.
coagulatie met BipolarNeedles
omdat veel ziekenhuizen geen toegang hebben tot een Nd:YAG laser, hebben we een bipolair naaldinstrument ontwikkeld. Laparoscopische coagulatie van subserosale vleesbomen met behulp van een nieuw ontwikkelde bipolaire naald produceert dezelfde effecten als de Nd:YAG laser. Het bipolaire instrument heeft twee, 5-cm stalen naalden verbonden met een standaard bipolaire generator die 70-120 W. twee vormen van bipolaire naalden zijn gebruikt om uteriene myomen doorboren en het verkrijgen van meerdere cores van coagulatie: een 30-cm instrument met een 5-mm sonde, en een 45-cm sonde bevestigd aan de operationele laparoscoop, die een horizontale benadering voor posterieure vleesbomen biedt. Wanneer ze door een 5 mm suprapubische punctie worden geplaatst, ontwikkelen de bipolaire naalden een kern van coagulatie en vernietigen ze effectief de vasculatuur van de uteriene myoom (Figuur 4). Nadat de weefsels zijn geleegd, is er minimale bloeding. Met deze techniek kan een myoma van 7 cm in 20 minuten grondig worden gecoaguleerd. Na 18 maanden, hebben we fibroid vermindering gezien vergelijkbaar met die bereikt door laser laparoscopische coagulatie.
wanneer patiënten worden behandeld met depot leuprolide, worden de vleesbomen gereduceerd tot ongeveer 20% tot 50% van de grootte van vóór de behandeling. Laparoscopische coagulatie vermindert fibroid grootte met nog eens 50%. Bijvoorbeeld, een 8-cm myoom gereduceerd tot 4 cm voor de procedure, meestal meet 2 cm op 2 maanden na myoma coagulatie (tabellen 1 en 2). We voeren vaginale echografie na 6 maanden, 1 jaar, en 2 jaar en hebben geen baarmoeder of myoma regrowth gezien.
endometrium ablatie
een meerderheid van onze patiënten met vleesbomen hebben ook aanhoudende uteriene bloedingen. We behandelen deze patiënten met een combinatie van myoma coagulatie en endometrium ablatie. Goede kandidaten voor endometrium ablatie zijn vrouwen met aanhoudende abnormale uteriene bloedingen waarvan de preoperatieve uteriene grootte tussen 5 cm en 10 cm meet. U kunt de ND gebruiken:yag-laser voor endometriumablatie, maar het heeft een klein scherpstelgebied, vereist minstens I uur om een kleine baarmoeder te ableren, en het kost het ziekenhuis meer dan $100.000. Ablatie kan ook worden uitgevoerd met een continue flow resectoscoop uitgerust met een roller-bar elektrode bij 75 tot 100 W coagulerende stroom (sommige artsen raden snijden stroom). De resultaten van de rolelektrode zijn vergelijkbaar met die van de Nd:YAG laser.
om de baarmoederhals te verwijden, plaatst u de avond voor de operatie laminaria tenten. Deze verwijding voorkomt cervicale spasmen tijdens de procedure, vergemakkelijkt het inbrengen van een 27F-continue flow resectoscoop en laat vloeistof gemakkelijk circuleren, waardoor overmatige intra-uteriene druk en vochtabsorptie worden voorkomen. De lus elektrode wordt gebruikt om intercavity of submucosale vleesbomen scheren, zodra dit is bereikt, Gebruik de roller-bar elektrode om de gehele baarmoederholte coaguleren. Door deze techniek te combineren met myoomcoagulatie kunt u serosale en submucosale vleesbomen gelijktijdig behandelen.
de resultaten van endometrium ablatie met de Nd:YAG laser of roller-bar elektrode tonen aan dat de bloeding van de baarmoeder bij 95% van de patiënten onder controle is en dat de grootte van de baarmoeder met meer dan 50% is verminderd. Amenorroe tarieven variëren, afhankelijk van de gebruikte techniek en de grootte van de baarmoederholte. Bij patiënten bij wie de preoperatieve baarmoederholte 7 cm of minder meet, zijn de amenorroepercentages ongeveer 60%. Dit percentage daalt tot 30% wanneer de baarmoederholte tussen 10 cm en 15 cm meet (tabellen 3 en 4). Sinds oktober 1990, toen we de eerste myoma-coagulatieprocedure in de VS uitvoerden, hebben we geen herhaling van abnormale baarmoederbloedingen gezien, noch heeft een patiënt een tweede procedure nodig.
hoewel evaluatie noodzakelijk is om langdurige fibroide suppressie (meer dan 2 jaar) te bevestigen, zijn de onmiddellijke voordelen van de Nd:YAG laser en bipolaire naalden onder meer een operatie op dezelfde dag, het vermijden van hysterectomie en het elimineren van abnormale bloedingen.
laparoscopische myomectomie
abdominale myomectomie wordt beschouwd als een ingewikkelde procedure vanwege technische problemen die inherent zijn aan het verwijderen van grote vleesbomen uit de buikholte, het onder controle houden van bloedingen en het hechten van het uterusdefect. GnRH-analogen worden preoperatief gebruikt om de fibroïde grootte en vasculariteit te verminderen en de noodzaak voor transfusie te elimineren. Laparoscopische myomectomie is een relatief nieuwe techniek die symptomatische vleesbomen behandelt en de complicaties in verband met laparotomie en hysterectomie vermijdt. Deze techniek moet worden uitgevoerd door gevorderde pelviscopische chirurgen die technieken van laparoscopische hechtingen en weefselverwijdering onder de knie hebben.
wanneer vruchtbaarheid een probleem is, beperken we laparoscopische myomectomie tot pedunculated en oppervlakkige serosale vleesbomen, en die waarin de baarmoederholte niet is samengedrukt. Vanwege de potentieel destructieve impact op de baarmoederholte, adviseer ik geen laparoscopische myomectomie voor diepe intramurale vleesbomen bij vrouwen die kinderen willen. De ervaring van de operator, bloedverlies en veiligheid zijn de criteria die de geschiktheid van de procedure bepalen wanneer Vruchtbaarheid geen probleem is.
vóór laparoscopische myomectomie een endometriumbiopsie en een diagnostische hysteroscopie uitvoeren om de baarmoederholte te evalueren. Vrouwen met kwaadaardige of premaligne aandoeningen uitsluiten. De voorbehandeling met leuprolidetherapie 3 tot 5 maanden zal vleesbomen met 30% tot 50% krimpen.injecteer eerst de fibroïde met 5 ml tot 10 mL 10% vasopressine-oplossing van vasoconstrictie. We injecteren de vloeistof direct onder de serosa. We snijden de fundus van de baarmoeder in de voorste-achterste planchet, met behulp van een mes elektrode bij 100W snijvermogen. Een zuiglavage instrument helpt bij het evacueren van rook en prode adequate lavage. Een kurkentrekker van 1 mm wordt in de fundus van het myoma geplaatst om bij het dissectieproces te helpen. Zodra een bloedingspunt is gevonden, coaguleren we het met de meselektrode, met behulp van 100 W snijvermogen. Dit vermogensniveau biedt effectieve snijden en uitstekende coagulatie.
De combinatie van de meselektrode, het aanzuigapparaat en de kurkentrekker maakt een adequate ontleding van de fibroïde mogelijk. Wees voorzichtig om de mes elektrode uit de buurt van de darmen te houden, en wees voorzichtig bij het snijden. We herhalen deze versnijdingsprocedure totdat de wortel van de fibroïde is blootgesteld en kan worden gesneden. Nadat het overtollige bloed is opgezogen en het weefsel grondig is gespoeld, stollen we de druppelpunten en plaatsen we de myoma in de doodlopende weg.
hechtingen
in het verleden hebben we intracorporale hechtingen uitgevoerd door de wond in de buikholte te hechten. Omdat dit tijdrovend en onhandig was, gebruiken we nu een extracorporale hechttechniek, die de procedure aanzienlijk verkort.
met behulp van a .00 PDS CT.2 naald geplaatst door een 10 mm trocar, plaatsen we de naald in de buik met behulp van twee naaldhouders. Eén naaldhouder (Wolf Castroviejo) wordt door de 10 mm trocar geplaatst en wordt gebruikt om de naald vast te pakken; de andere naaldhouder wordt gebruikt voor manipulatie. Na het hechten trekken we de naald door de 10-rnm trocar. We binden de knopen extracorporaal in een dubbele chirurgsknoop en gebruiken een knoopschuiver om ze vast te zetten. Voor elke hechting worden drie knopen gemaakt voor het snijden. Dit proces wordt zo vaak herhaald als nodig is om het baarmoederdefect voldoende te sluiten. Het bloeden is minimaal en er is geen transfusie nodig geweest. Het gebied wordt vervolgens grondig gereinigd.
verwijderen van het myoom
om het myoom uit de buikholte te verwijderen, breiden we de trocar uit tot 20 mm, met behulp van het semm-weefselverwijderingssysteem. De procedure vereist 30 tot 40 minuten voor een grote myoma, en is een alternatief voor colpotomie, die ook een effectieve methode van verwijdering is. Zodra het myoom volledig is verwijderd, worden de weefsels grondig gespoeld met 2.000 mL tot 8.000 mL warme Ringer-lactaatoplossing. Nog eens 1.500 mL van Ringer ‘ s irrigatie worden achtergelaten in de bekkenholte voor hydroflotatie en hechting preventie. Het is zeer belangrijk om de fascia en peritoneale oppervlakken van de trocar plaatsen van 10 mm of meer te sluiten, zodat een lus van darm zich niet kan isoleren. Deze hele procedure kan met succes worden afgerond in ongeveer 2 uur en biedt een uitstekend, maar zeer technisch, alternatief voor open buikchirurgie.
hysterectomie onaanvaardbaar
het gebruik van hysterectomie voor de behandeling van myomateuze aandoeningen bij post-reproductieve vrouwen is niet langer aanvaardbaar voor steeds meer patiënten. Het leren van deze alternatieve laparoscopische opties vereist toewijding en toewijding, maar stelt ons in staat om patiënten te voorzien van alternatieven voor grote chirurgie.Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.het Montclair Reproductive Center 29 the Crescent Montclair, New Jersey 07042 973-744-7470 voor het kantoor in New York bel (212) 585-4400 stuur e-mails naar Dr.Goldfarbhet Montclair Reproductive Center is een full-service gynaecologisch en voortplantingscentrum dat gespecialiseerd is in de behandeling van vrouwenstoornissen, waarbij zorg hand in hand gaat met behandeling. Vragen kunnen worden gefaxt naar het Montclair Reproductive Center op 973-744-1274 of bel ons op 973-744-7470.