Interscaleenzenuwblokken zijn onlangs gepopulariseerd als een techniek om schouderverminderingen op de spoedeisende hulp te vergemakkelijken.
de procedure omvat het herkennen van de 5e, 6e en 7e armwortel van de plexus brachialis, waar ze liggen tussen de voorste en middelste scalene spieren op de onderste/voorste hals. Nadat de 5-7e wortels zijn gevisualiseerd, wordt het verdovingsmiddel rond de zenuwen geïnfiltreerd. Deze procedure is getoond om van bijzonder nut in schouderverminderingen in ED te zijn, met veelvoudige studies die verminderde duur van het verblijf van de spoedeisende hulpkamer illustreren met het gebruik van regionale anesthesie in vergelijking met procedurele sedatie.1 hoewel dit een belangrijke bevinding is, vooral onder spoedeisende artsen die werken in overvolle EDs met lange wachttijden, is het belangrijk dat we de risico ‘ s van deze procedure en de juiste patiëntselectie overwegen voordat we het gebruik ervan populariseren, net zoals we hebben gedaan met procedurele sedatie. Hoewel de voordelen van de procedure worden bevorderd, zijn de risico ‘ s van de procedure niet volledig onderzocht in de spoedeisende geneeskunde literatuur.
interscaleenzenuwblokken werden ontwikkeld voor analgesie voorafgaand aan schouderoperaties. Aangezien spoedeisende artsen hun vaardigheden hebben uitgebreid met echografie (VS) geleide regionale zenuwblokken, is de procedure een hulpmiddel geworden dat beschikbaar is in de ED. Wanneer uitgevoerd onder directe real-time visualisatie, is er een toename van het slagingspercentage in de handen van minder ervaren artsen geweest, en er is een significante afname van de potentiële risico ‘ s van de procedure geweest.2
traditioneel worden interscaleenblokken onder Amerikaanse leiding uitgevoerd op de spoedeisende hulp. Dit mag alleen worden overwogen na volledig neuromusculair onderzoek van de extremiteit, aangezien regionale anesthesie verdere beoordeling na toediening zal beperken. Een volledig beeld van de plexus brachialis dient te worden verkregen in de interscalene positie met toediening van een verdoving onder in-line visualisatie totdat een omhulling van de plexus brachialis is geïdentificeerd. De keuze van verdovingsmiddelagent varieert gegeven de verschillende lengte van acties; nochtans, schijnt het gebruik van korter-handelt verdovingsmiddelen zinvol te zijn in het plaatsen van een korte procedure met beperkte post-procedurele pijn. Voorafgaand aan verdovingsmiddelenbeleid, is het belangrijk om alle belangrijke nabijgelegen structuren te identificeren om ervoor te zorgen deze tijdens de procedure worden vermeden.
vasculatuur
de toevoeging van us guidance en Doppler imaging heeft sterk geholpen bij de identificatie van vasculatuur in het gebied. Voorafgaand aan toediening van verdoving, is het belangrijk om de halsslagader en de interne halsader te identificeren. Deze zijn vaak buiten het in-line zicht omdat ze meer mediale structuren zijn, maar moeten voorafgaand aan de initiatie worden geïdentificeerd, zodat de uitvoerende arts zich bewust en comfortabel met hun locatie kan zijn. Deze zouden tijdens de procedure moeten worden vermeden, niet alleen om het risico van het aftappen of vaatverwonding te verminderen, maar ook om tegen onbedoelde intravasculaire injecties van verdovingsmiddel te verzekeren die een dosisafhankelijk direct cardiovasculair toxisch effect kunnen hebben.
Frenische zenuw
hoewel de frenische zenuw vaak een weloverwogen structuur is in dit gebied, kan de nabijheid ervan niet voldoende worden gewaardeerd, vooral wanneer men mogelijke kandidaten voor deze procedure overweegt. Terwijl de frenische zenuw langs de plexus brachialis loopt op zijn weg naar het innerveren van het middenrif, moet aandacht worden besteed aan de verlamming of verwonding ervan. Verlamming van de frenische zenuw secundair aan anesthetische toediening of direct letsel kan leiden tot hemiparalyse aan het middenrif. Dit wordt gedacht om directer met verdovingsmiddelenvolume en craniale verspreiding van anesthesie langs de spierfascia eerder dan secundair aan directe verwonding gecorreleerd te zijn.
verschillende studies hebben een verminderde longfunctie aangetoond bij de meerderheid van de patiënten die post-interscaleenblokken hebben, wat erop wijst dat frenische zenuwverlamming een te verwachten gevolg van deze procedure kan zijn.Er werd geen verschil waargenomen in dit percentage in vergelijking met de anterieure of posterieure US-geleide benadering. Het wordt gepostuleerd dat de dalende volumes van verdovingsmiddel dit effect kunnen verminderen.4
hoewel dit misschien geen grote rol speelt bij gezonde personen, kan het drastische effecten hebben op de beademing bij patiënten met een reeds beperkte longfunctie. Het effect ervan op obese patiënten, die met hypoventilatie, en die met primaire longziekte (vooral met zuurstofbehoefte) moet worden overwogen voorafgaand aan de procedure.
dorsale scapulaire zenuw
hoewel frenische zenuwbeschadiging een bekende en gerespecteerde mogelijke complicatie van interscaleenblokken is, worden de lange thoracale en dorsale scapulaire zenuwen minder vaak besproken. De dorsale scapulaire zenuw (DSN) levert innervatie aan de levator scapulae en rhomboid spieren. Het is afgeleid van de 5e cervicale zenuwwortel en kan via ons worden geïdentificeerd op het 6e cervicale wortelniveau, meestal als een hyperechoic structuur binnen de middelste scalene spier.5
letsel kan bij deze patiënten leiden tot een chronisch pijnsyndroom, met pijn in de bovenrug en schouder en verschillende niveaus van functionele stoornissen.6 traditioneel, werd verwonding aan de scapulaire zenuw vermeden door het gebruik van spierstimulatie/spiertrekkingen, die gewoonlijk niet in de spoedeisende hulp wordt gebruikt. Dit maakt bewustzijn en identificatie van de VS des te belangrijker, zodat deze structuur kan worden vermeden.
lange thoracale zenuw
De Lange thoracale zenuw (LTN) innerveert de serratus anterior en is afgeleid van de 5e en 6e cervicale wortels. Het loopt in de nabijheid van de DSN zoals hierboven beschreven, maar is over het algemeen dieper, meestal tussen de 6e en 7e cervicale wortels binnen of dicht bij de middelste scalene spier. Letsel van LTN kan ook bijdragen aan een chronisch pijnsyndroom met serratus anterior palsy. Dit kan schouderhoogte aantasten en kan leiden tot impingementsyndromen.6
Het is belangrijk om alle structuren in de buurt van de plexus brachialis te overwegen bij het uitvoeren van interscaleenblokken. Een Koreaans onderzoek toonde aan dat tijdens een standaard US-guided posterior brachial plexus block approach, de DSN tot 60% van de tijd werd aangetroffen, en de lange thoracale zenuw tot 21% van de tijd.7 hoewel deze bevinding werd vastgesteld onder zenuwstimulatie en het bijbehorende risico op letsel kan overschatten, is het belangrijk om dit als een zeer levensvatbare complicatie van de procedure te beschouwen, zelfs onder leiding van de VS, vooral wanneer de zenuwen niet worden geïdentificeerd voordat de procedure wordt uitgevoerd.
het nut van interscaleenblokken bij schouderreducties wordt erkend in de spoedeisende hulp. Het is belangrijk om vrij te zijn van het omringen van neurovasculaire structuren en om mogelijke complicaties van deze procedure te begrijpen alvorens het aan te nemen. Vasculaire structuren dienen altijd geïdentificeerd en vermeden te worden onder leiding van de VS. Potentiële patiënten moeten worden gescreend op onderliggende longziekte voorafgaand aan de toediening van narcose aangezien phrenische zenuwverlamming een verwachte complicatie van de procedure kan zijn. Het herkennen van de DSN en LTN kan schade aan deze belangrijke structuren helpen voorkomen.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. a Prospective Comparison of Procedural Sedation and Ultrasound-guided Interscalene Nerve Block for Shoulder Reduction in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Ultrasound-guided interscalene nerve block vs procedurele sedatie door propofol en fentanyl voor anterior shoulder dislocations. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Regionale anesthesie van de bovenste ledematen: essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Frenisch zenuwblok veroorzaakt door interscaleen brachiale plexusblok: ademhalingseffecten van verschillende injectieplaatsen. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. dorsale scapulaire en lange thoracale zenuwen tijdens ultrageleid interscaleen plexus brachiaalblok. Aziatische J Anesthesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsale scapulaire zenuwbeschadiging: een complicatie van ultrageleid interscaleenblok. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. risico op het tegenkomen van dorsale scapulaire en lange thoracale zenuwen tijdens Ultrageleide Interscaleen Plexus Brachiaalblok met zenuwstimulator. Koreaanse Pijn. 2016 Jul; 29(3): 179-184.