in één oogopslag

de schildklier produceert twee verwante hormonen, thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3), die een cruciale rol spelen bij de thermogene en metabole homeostase. T4 en T3 worden normaal samengesteld en vrijgegeven in reactie op een gecombineerd hypothalamus hypofyse signaal bemiddeld door schildklier stimulerend hormoon (TSH) van de voorste hypofyse en thyrotropin vrijgevend hormoon (TRH) van de hypothalamus. Er is een negatieve terugkoppeling van schildklierhormoonconcentratie, hoofdzakelijk T3, aan TSH productie, veroorzakend totale T4, totale T3, vrije T4, en vrije T3 concentraties om in tegenstelling tot TSH concentratie te bewegen.

hypothyreoïdie is een aandoening waarbij de schildklier functioneel onvoldoende is. Oorzaken van hypothyreoïdie omvatten auto-immuunziekten, zoals Hashimoto ‘ s thyroïditis, atrofische thyroïditis, en postpartum thyroïditis; jodiumdeficiëntie, de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie in onderontwikkelde gebieden; aangeboren afwijkingen; medicijnen of behandelingen die kunnen leiden tot hypothyreoïdie; centrale hypothyreoïdie waarbij de schildklier niet wordt gestimuleerd door de hypofyse of hypothalamus; en infiltratieve processen die schildklier, hypofyse of hypothalamus kunnen beschadigen. Deze verschillende oorzaken van hypothyreoïdie zijn vaak met elkaar verbonden. Meestal kan de exacte oorzaak van de hypothyreoïdie niet definitief worden onderscheiden.

wanneer lage schildklierhormoonspiegels het gevolg zijn van het falen van de hypothalamus om TRH af te scheiden, wat op zijn beurt de voorafgaande hypofyse stimuleert om TSH te produceren, is de resulterende hypothyreoïdie hypothalamus hypothyreoïdie, ook bekend als tertiaire hypothyreoïdie. Hypothalamische hypothyreoïdie behoort tot de groep van hypothyreoïdie collectief bekend als centrale hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie veroorzaakt door verminderde TSH van de voorste hypofyse is een andere centrale hypothyreoïdie. Hypothalamische hypothyreoïdie kan idiopathisch zijn of het gevolg zijn van aantoonbare hypothalamische ziekte.

het gebrek aan schildklierhormoon dat door de schildklier wordt geproduceerd als gevolg van het falen van de hypothalamus om TSH-productie in de voorste hypofyse in te stellen, vertoont dezelfde tekenen en symptomen als bij andere hypothyroïdaandoeningen (d.w.z. vermoeidheid, koude intolerantie, gewichtstoename, depressie en droge huid).

behandeling omvat vervanging van schildklierhormonen en, in sommige gevallen, chirurgische verwijdering van een precipiterende tumor.

welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen? Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?

TSH en vrij T4 zijn de gebruikelijke diagnostische instrumenten in het laboratorium voor de diagnose van hypothyreoïdie. In hypothyreoïdie toe te schrijven aan een hypothalamic wanorde, wordt vrije T4 verminderd. T3 is over het algemeen niet betrouwbaar in de diagnose van hypothyreoïdie. Het meten van vrije T4 of andere analyten zal niet de oorzaak van de hypothyreoïdie als hypothalamus identificeren.

normaal is TSH de gevoeligere test bij de diagnose van hypothyreoïdie, aangezien de relatie tussen TSH en vrije T4 log/lineair is. Intra-individuele variatie voor gratis T4 is vrij klein. Daarom zou om het even welke kleine tekort van vrije T4 door slijmachtig ten opzichte van het vastgestelde punt van het individu worden gevoeld en een versterkte, omgekeerde reactie in TSH veroorzaken. Bij patiënten met een falen van de hypothalamus wordt deze negatieve feedback niet gezien. Aangezien TSH de normale negatieve feedback, die alleen wordt gebruikt, niet kan aantonen, is TSH niet diagnostisch voor centrale hypothyreoïdie. Een gecombineerde TSH en vrije T4 worden beschouwd als een betere aanpak.

zijn er factoren die de labresultaten kunnen beïnvloeden? Neemt uw patiënt in het bijzonder medicijnen – OTC – medicijnen of kruiden-die de labresultaten kunnen beïnvloeden?interferenties kunnen de diagnose van hypothalamus-hypothyreoïdie verdoezelen of de controle op de werkzaamheid van schildkliervervangingstherapie bemoeilijken.

De meeste schildkliertesten worden uitgevoerd door ofwel een immunoassay waarbij gelabelde en niet-gelabelde liganden concurreren om een beperkt aantal antilichaamplaatsen of immunometrische tests waarbij een antilichaam wordt gebonden aan een vast oppervlak in plaats van een antilichaam. Kruisreactiviteit van autoantilichamen of heterofiele antilichamen kan de diagnostische nauwkeurigheid van concurrerende bindende-gebaseerde tests beïnvloeden.

De term heterofiele antilichamen wordt vaak losjes toegepast op relatief zwakke antilichamen met meerdere activiteitsplaatsen, bekend als auto-antilichamen, gezien bij auto-immuunziekten; breed reactieve antilichamen geïnduceerd door infecties of blootstelling aan therapie die monoklonale muizen-antilichamen (HAMA)bevatten; of humane anti-dierlijke immunoglobulinen geproduceerd tegen duidelijk gedefinieerde, specifieke antigenen na blootstelling aan therapeutische middelen die dierlijk antigeen bevatten of door toevallige immunisatie door blootstelling aan dierlijke antigenen.

Deze laatste, Humane Anti-dierlijke antilichamen (HAAA), zijn sterke reactoren. HAMA en HAAA beà nvloeden immunometrische analyses meer dan zij eenvoudige concurrerende immunoassays beà nvloeden. In immunometrische analyses, kunnen HAMA en HAAA een brug tussen de vangst en signaalantilichamen vormen. Autoantibodies en heterophilic antilichaam interferenties kunnen soms eenvoudig worden ontdekt door de methode van een andere fabrikant te gebruiken die een lichtjes verschillend antilichaam gebruikt. Tests waarbij verdunningen aanvaardbaar zijn, zoals totaal T4, totaal T3 of TSH, maar niet vrij T4 of vrij T3, kunnen worden gecontroleerd op lineariteit van de respons om heterofiele antilichaaminterferentie te helpen identificeren.

De meeste circulerende schildklierhormonen zijn gebonden aan eiwitten. Alleen dat hormoon dat vrij is, is biologisch actief. Variaties in bindingseiwit veroorzaken variaties in concentraties van totale schildklierhormonen. In het algemeen wordt serum TSH minder beïnvloed door bindende kwesties dan T3 en T4, en T4 wordt strakker gebonden dan T3. T3 en T4 circuleren in het lichaam gebonden aan schildklier bindende globuline (TBG); transthyretine, formeel bekend als thyroxine bindende prealbumine; en serumalbumine. Fysiologische verschuivingen naar een grotere totale hormoonbindende afname beschikbaar vrij hormoon. Theoretisch worden vrije T3 en vrije T4 niet analytisch beïnvloed door binding. In werkelijkheid zijn alle vrije methoden bindend afhankelijk in verschillende mate.

fenytoïne, carbamazepine, aspirine en furosemide concurreren met schildklierhormoon voor eiwitbindingsplaatsen en verhogen daardoor acuut het vrije hormoon en verminderen het totaal aan hormonen. Uiteindelijk wordt een normaal evenwicht hersteld waar vrije niveaus normaliseren ten koste van totale niveaus.

heparine stimuleert lipoproteïnelipase, waardoor vrije vetzuren vrijkomen, die de totale T4-eiwitbinding remmen en vrij T4 verheffen.het is bekend dat

vrije vetzuren bepaalde methoden beïnvloeden.

oestrogenen verhogen TBG, waardoor het totaal aan schildklierhormonen toeneemt.

leverziekte, androgenen en nefrotisch syndroom verminderen TBG, waardoor het totaal aan schildklierhormonen afneemt.

Indoolazijnzuur, dat zich ophoopt in de uremie, kan de schildklierbinding beïnvloeden.

zwangerschap wordt geassocieerd met lagere albuminespiegels. Daarom zijn albumine-afhankelijke methoden niet geschikt voor toegang tot schildklierstatus tijdens de zwangerschap.

glucocorticosteroïden kunnen T3 verlagen en de TSH-productie remmen. Deze interactie is met name zorgwekkend bij zieke, in het ziekenhuis opgenomen patiënten bij wie de verhoogde TSH in primaire hypothyreoïdie kan worden verduisterd.

Propranolol heeft een remmend effect op de omzetting van T4 naar T3. Tachtig procent van T3 wordt enzymatisch geproduceerd in niet-schildklierweefsel door 5 monodeiodinatie van T4.

vrije T3 en vrije T4 zijn vaak methodeafhankelijk.

De methodes die fluorescente markeringen gebruiken kunnen door de aanwezigheid van fluorophore-verwante therapeutische of kenmerkende agenten worden beà nvloed.

welke laboratoriumresultaten zijn absoluut bevestigend?

TRH-stimulatietest wordt niet langer beschouwd als een bevestigingstest voor hypothalamus-hypothyreoïdie, aangezien een voldoende gevoelige TSH een lage basale TSH kan detecteren, met dezelfde informatie.

anders is gesuggereerd dat de beste bevestiging van hypothyreoïdie een evaluatie is van de respons op een studie met thyroxinesupplement bij patiënten met symptomen van hypothyreoïdie.

welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen? Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?

TRH-niveauanalyse is niet algemeen beschikbaar, maar kan indirect worden bekeken door middel van een TRH-stimulatietest. In het verleden, werd de stimulatie het testen van TRH gebruikt om hypothalamic hypothyroid ziekte te diagnosticeren. Als TSH laag of normaal is in aanwezigheid van symptomen van hypothyreoïdie, kan een TRH-test worden uitgevoerd. In de TRH-test wordt synthetisch TRH gegeven. Normale patiënten reageren ongeveer 30 minuten na injectie met een verdubbeling van hun TSH. Een patiënt met hypothalamus hypothyreoïdie vertoont een normale respons, maar de piek wordt uitgesteld tot 45-60 minuten na injectie. Patiënten met hypofyse-hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie zullen niet reageren met een toename van TSH. Patiënten met primaire hypothyreoïdie zullen een overdreven TSH respons vertonen.

nieuwere, gevoeligere TSH-methoden hebben de TRH-stimulatietest overbodig gemaakt, aangezien het niet stijgen na een intraveneuze TRH-injectie dezelfde implicatie heeft als een onderdrukte basale TSH.

zijn er factoren die de labresultaten kunnen beïnvloeden? Neemt uw patiënt in het bijzonder medicijnen – OTC – medicijnen of kruiden-die de labresultaten kunnen beïnvloeden?

TSH-of vrije T4-spiegels kunnen Diagnostisch misleidend zijn in gevallen van afwijkingen in de hypothalamus-of hypofyse-functie waarbij de gebruikelijke negatieve feedback niet wordt waargenomen en TSH binnen normale waarden kan blijven.

een combinatie van hoge vrije T4 en hoge TSH kan wijzen op therapeutische niet-naleving. De scherpe opname van gemiste levothyroxine (l-T4) enkel voorafgaand aan een kliniekbezoek verhoogt vrije T4 maar slaagt er niet in om TSH wegens een “vertragingseffect te normaliseren.”Gratis T4 is een korte termijn indicator, terwijl TSH is een lange termijn indicator. Aangezien TSH de indicator op lange termijn is, wordt het niet beïnvloed door de tijd van L-T4-inname.

bij het testen van vrije T4 moet de dagelijkse dosis L-T4 worden onderbroken tot na de bemonstering, aangezien vrije T4 tot 9 uur na inname van L-T4 significant hoger is dan de uitgangswaarde. Idealiter zou L-T4 vóór het eten, op hetzelfde tijdstip elke dag, en minstens 4 uren van andere medicijnen moeten worden genomen. Veel medicijnen en zelfs vitaminen en mineralen kunnen de l-T4 absorptie beïnvloeden. L-T4 mag niet samen met ijzersupplementen worden ingenomen. Patiënten zouden niet van merk naar merk van L-T4 moeten overschakelen, en voorschriften zouden niet algemeen moeten worden geschreven, aangezien het doen dit merk aan merkschakelaars zal toestaan.

hoewel de aangegeven concentraties van L-T4 dezelfde kunnen zijn, bestaan er tussen farmaceutische fabrikanten kleine verschillen in biologische beschikbaarheid. Ook moeten de aanbevelingen voor medicatieopslag nauwgezet worden opgevolgd. Medicatie moet worden opgeslagen uit de buurt van vochtigheid, licht en verhoogde temperaturen. Bij het bestellen van medicatie, is het het beste om de zomer te vermijden voor de scheepvaart.

TSH-of vrije T4-spiegels kunnen Diagnostisch misleidend zijn tijdens overgangsperioden van instabiele schildklierfunctie. Vaak treden deze overgangsperioden op in de vroege fase van de behandeling van hyper-of hypothyreoïdie of het veranderen van de l-T4-dosis. Het duurt 6-12 weken voor slijmachtige TSH secretie om opnieuw te equilibrate aan de nieuwe hormoonstatus. Vergelijkbare perioden van instabiele schildklierstatus kunnen optreden na een episode van thyroiditis.

vrije T4 en TSH hebben een verminderde specificiteit bij gehospitaliseerde patiënten met niet-schildklierziekte. De meeste gehospitaliseerde patiënten hebben lage serum totaal T3 en vrije T3. Deze abnormaliteiten worden gezien met zowel scherpe als chronische niet-schildklierziekte en om het resultaat van een storing van centrale remming van hypothalamic het vrijgeven hormoon worden verondersteld te zijn. De National Academy of Clinical Biochemistry guidelines for testing of hospitalized patients with nonthyroid Disease recommendations omvatten de volgende aanbevelingen:

• Acute of chronische nonthyroid disease heeft complexe effecten op schildklierfunctietesten. Indien mogelijk moeten diagnostische tests worden uitgesteld totdat de ziekte is verdwenen, behalve in gevallen waarin een suggestie van schildklierdisfunctie bestaat.

• artsen dienen zich ervan bewust te zijn dat sommige schildkliertesten inherent niet interpreteerbaar zijn bij ernstig zieke patiënten of patiënten die meerdere geneesmiddelen krijgen.

• TSH in afwezigheid van dopamine-of glucocorticoïdentherapie is de betrouwbaardere test.

• TSH-testen bij gehospitaliseerde patiënten moeten een functionele gevoeligheid hebben van minder dan 0,02 mIU / L; anders kunnen zieke hyperthyroïdpatiënten met een diep lage TSH niet worden onderscheiden van patiënten met een lichte tijdelijke TSH-suppressie veroorzaakt door nietthyroïdziekte.

• een abnormale vrije T4 in aanwezigheid van een ernstige somatische ziekte is onbetrouwbaar. Bij gehospitaliseerde patiënten zou het abnormale vrije T4 testen tot totaal T4 moeten reflexen. Als zowel vrije T4 als totale T4 abnormaal zijn in dezelfde richting, kan er een schildklieraandoening bestaan. Discordant vrije T4 en totale T4 abnormaliteiten zijn waarschijnlijker het resultaat van ziekte, medicatie, of een testend artefact.

• totale T4-afwijkingen dienen te worden overwogen in samenhang met de ernst van de ziekte van de patiënt. Een lage T4 bij patiënten die niet op de intensive care zijn verdacht van hypothyreoïdie, aangezien lage totale T4 niveaus in gehospitaliseerde patiënten het vaakst worden gezien in sepsis. Als een lage totale T4 niet geassocieerd is met een verhoogde TSH en de patiënt niet ernstig ziek is, moet hypothyreoïdie secundair aan hypofyse-of hypothalamusdeficiëntie worden overwogen.

• Omgekeerde T3 die wordt gevormd door het verlies van een jodiumgroep uit T4 waarin de positie van de jodiumatomen op de aromatische ring wordt omgekeerd, is zelden nuttig in de ziekenhuisomgeving, omdat paradoxaal genoeg normale of lage waarden het gevolg kunnen zijn van een verminderde nierfunctie en lage eiwitconcentraties.

tijdens de zwangerschap moeten specifieke referentiewaarden voor het Trimester worden gebruikt.

tijdens de zwangerschap verhogen oestrogenen TBG tot 2-3 maal het niveau vóór de zwangerschap. Dit verschuift de binding zodanig dat totaal T3 en totaal T4 ongeveer 1 zijn.5 keer niet zwanger niveaus bij 16 weken zwangerschap.

TSH verandert ook tijdens de zwangerschap. TSH is verlaagd in het eerste trimester vanwege de schildklier stimulerende activiteit van HCG. De daling van TSH wordt geassocieerd met een bescheiden toename van vrije T4 door de toegenomen TBG. In ongeveer 2% van de zwangerschappen, leidt de verhoging van vrije T4 tot een voorwaarde die Zwangerschaps voorbijgaande thyrotoxicose wordt genoemd. Deze voorwaarde kan met hyperemesis worden geassocieerd.

in het tweede en derde trimester dalen de vrije hormoonspiegels met 20-40% onder de referentiewaarden.

zwangere patiënten die L-T4-vervanging krijgen, kunnen een verhoogde dosis nodig hebben om een normale TSH en vrije T4 te handhaven.

TSH heeft een zeer korte halfwaardetijd van 60 minuten en is onderhevig aan circadiaanse en dagelijkse variatie die ‘ s nachts een piek bereikt en tussen 10 en 16 uur een dieptepunt bereikt. T4 heeft een veel langere halfwaardetijd van 7 dagen.

Opgemerkt dient te worden dat er een continue afname is in de TSH/vrije T4-ratio van halverwege de zwangerschap tot het einde van de puberteit. Op volwassen leeftijd neemt TSH toe bij ouderen. Voor deze analyten moeten leeftijdgerelateerde referentiebereiken, of ten minste ratio-aangepaste referentiebereiken, worden gebruikt.

om een verandering in de analytwaarde klinisch significant te laten zijn, moet bij het verschil rekening worden gehouden met analytische en biologische variabiliteit. De omvang van het verschil in schildkliertestwaarden die een klinische significantie weerspiegelen bij het monitoren van de respons van een patiënt op de therapie is:

T4 28 nmol/L (2,2 µg / dL)

freeT4 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

T3 0,55 nmol/L (35 ng/dL)

vrij T3 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

TSH 0,75 mIU / L