kan een podotherapeut vertrouwen op het bewijs en zijn of haar klinische ervaring wanneer hij besluit om off-label gebruik van een geneesmiddel of hulpmiddel in een behandelplan op te nemen? Met deze vraag in het achterhoofd, verdiept deze auteur zich in juridische aspecten, ethische overwegingen, risicomanagement onderwerpen en relevante podiatric toepassingen met off-label voorschrijven.de Food, Drug and Cosmetics Act van 1938, inclusief wijzigingen in 1962, vereist dat alle geneesmiddelen en medische hulpmiddelen voor een specifiek gebruik door de Food and Drug Administration (FDA) worden beoordeeld.1 op basis van een lang proces van ontwikkeling van geneesmiddelen of apparaten, beoordeling en klinische proeven, keurt de FDA geneesmiddelen en medische hulpmiddelen voor specifieke indicaties goed. Echter, off-label voorschrijven is een vrij gangbare praktijk die naar verluidt goed is voor een op de vijf recepten.2 Dat gezegd hebbende, met toenemende aandacht voor off-label voorschrijven van goedgekeurde geneesmiddelen, kunnen er mythen en misvattingen over deze praktijk zijn. Als gevolg daarvan, off-label drug voorschrijven blijft een complex en evoluerend probleem in de geneeskunde.
Off-label voorschrijven verwijst naar het voorschrijven van een geregistreerd geneesmiddel voor een gebruik dat niet is opgenomen of uitgesloten in de productinformatie.3 de podiatrische arts die overweegt een bepaald medicijn voor te schrijven voor een doel dat niet op de productinformatie-etikettering van de gegeven modaliteit is goedgekeurd, moet drie aspecten van deze beslissing overwegen: wettelijk/regulerend, klinisch bewijs en ethiek. Laten we daarom eens een kijkje nemen op een aantal belangrijke elementen en concepten van off-label voorschrijven als het kan betrekking hebben op podotherapeutische geneeskunde.
het eerste opvallende punt is dat off-label voorschrijven in de Verenigde Staten legaal is. Artsen kunnen FDA-goedgekeurde medicijnen voorschrijven voor doeleinden die niet zijn opgenomen in de productinformatie van de gegeven medicatie als ze van mening zijn dat de medicatie geschikt en gunstig is voor de patiënt. In de tweede plaats is het voorschrijven van geneesmiddelen zonder etiket ethisch noch onethisch.4 ten slotte moeten patiënten zich ervan bewust zijn dat een podiatrische voorschrijver geen wettelijke verplichting heeft om een patiënt te vertellen wanneer hij of zij een geneesmiddel off-label voorschrijft.4 hij of zij kan er echter baat bij hebben om dit te doen voor zowel Risicobeheer als patiëntenvoorlichting.
beslissen om een geneesmiddel te gebruiken voor een off-label doel is een zaak van medisch oordeel en niet een van wettelijke goedkeuring. De FDA heeft nooit de bevoegdheid gehad om de praktijk van de geneeskunde te reguleren.5,6 in een beleidsverklaring van het FDA Drug Bulletin uit 1982, specifiek voor het gebruik van goedgekeurde geneesmiddelen voor niet-gelabelde indicaties, staat: “de Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) Act beperkt echter niet de manier waarop een arts een goedgekeurd geneesmiddel mag gebruiken.”7 bovendien, zodra een medicijn is goedgekeurd voor marketing, kan een arts een drugsproduct voorschrijven voor gebruik, behandelingsregimes of patiëntenpopulaties die niet zijn opgenomen in de goedgekeurde etikettering. de actie van sectie 214 van de Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) door het Congres verbiedt de FDA zich te bemoeien met de medische praktijk met betrekking tot off-label gebruik van medische hulpmiddelen.5,6 hoofdstuk 15, paragraaf 50.4 van de Medicare Benefit Policy Manual onderschrijft de praktijk van off-label voorschrijven.6,8
goedgekeurde geneesmiddelen die worden gebruikt voor andere indicaties dan die welke op het officiële etiket zijn vermeld, kunnen in aanmerking komen voor dekking onder Medicare als de verzekeringsmaatschappij het gebruik Medisch aanvaardbaar acht en in overeenstemming is met de drug compendia, gezaghebbende medische literatuur en geaccepteerde normen van de medische praktijk.6,8
het op de markt brengen van geneesmiddelen en Off-Label voorschrijven van
Het is momenteel illegaal voor farmaceutische fabrikanten om hun goedgekeurde geneesmiddelen specifiek te promoten voor niet-goedgekeurde aandoeningen.9 vóór 1997 konden fabrikanten zelfs niet met artsen over off-label-toepassingen praten, noch konden zij daarmee verband houdende schriftelijke materialen verspreiden.
door de goedkeuring van de Food and Drug Administration Modernization Act in 1997 (en de daaropvolgende verduidelijkingen in 2009 en 2018) konden fabrikanten schriftelijke informatie delen met leveranciers over de veiligheid en de resultaten van een off-label gebruik binnen bepaalde richtlijnen.10-12 farmaceutische bedrijven en andere partijen kunnen dit soort informatie ook delen. Fabrikanten kunnen bovendien off-label gebruiksinformatie verspreiden onder belangrijke belanghebbenden, zoals beheerders van apotheekvoordelen, uitgevers van ziektekostenverzekeringen, collectieve gezondheidsplannen of federale en staatsoverheidsinstanties. Het is echter belangrijk om te begrijpen dat farmaceutische bedrijven nog steeds geen off-label gebruiksinformatie mogen verspreiden of op de markt brengen aan patiënten of het grote publiek.11,13
De American Podiatric Medical Association (APMA) biedt haar leden een samenvatting van haar standpunt over off-label voorschrijven.14 de APMA stelt dat FDA-regelgeving fabrikanten toestaat om alleen goedgekeurde indicaties voor geneesmiddelen en apparaten te promoten.14 echter, de FDA staat de verspreiding van zuiver educatieve,” niet-promotionele ” materialen over niet-goedgekeurde indicaties of toepassingen toe aan medische professionals.14 ook, als een fabrikant wil informatie over een nieuw gebruik te delen, moet er een hangende aanvraag aan de FDA voor goedkeuring van dat nieuwe gebruik. De fabrikant moet ook de arts voorzien van de FDA-goedgekeurde etikettering voor de huidige indicaties en duidelijk bekendmaken dat het beschreven off-label gebruik nog niet FDA-goedgekeurd is.14
De APMA-positieverklaring geeft aan dat podotherapeuten zelf geen off-label gebruik van een geneesmiddel of apparaat kunnen promoten of adverteren. Echter, de APMA zegt dat een podoloog een patiënt kan adviseren over een off-label medicatie of apparaat wanneer hij of zij denkt dat het gebruik ervan in het belang van de patiënt zou zijn.De praktijk van het off-label voorschrijven van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen speelt een belangrijke therapeutische rol bij de behandeling van vele aandoeningen, waaronder psychiatrische stoornissen, humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en ziekten bij kinderen en andere patiëntenpopulaties die onvoldoende gebruik maken van goedgekeurde geneesmiddelen.5,6 bij het gebruik van medicijnen en apparaten buiten het label voor medische behandeling is het primaire doel om de individuele patiënt ten goede te komen en het welzijn te verbeteren met een verwachting van succes.
Het is duidelijk dat snelle ontwikkelingen in de medische wetenschap vaak sneller gaan dan de snelheid waarmee regelgevende instanties zoals de FDA nieuwe therapieën of nieuwe indicaties voor eerder goedgekeurde therapieën kunnen goedkeuren.5,6
dienovereenkomstig kunnen artsen een geneesmiddel off-label voorschrijven op voorwaarde dat zij een standaardzorg toepassen die gebaseerd is op gedegen bewijs, waaronder consistentie van de behandeling voor een bepaalde aandoening en/of anekdotische ervaring van een therapeut met het product.15,16 een auteur stelt voor dat off-label drug voorschrijven in sommige gevallen daadwerkelijk de huidige standaard van zorg kan vormen, en men kan op zijn beurt overwegen het niet verstrekken of bespreken off-label therapie wanpraktijken.
Er zijn geen uniform aanvaarde specifieke richtlijnen om artsen te helpen bij het nemen van beslissingen over de geschiktheid van off-label recepten. In plaats daarvan kunnen andere artsen leren van gepubliceerde casusrapporten over off-label gebruik van geneesmiddelen en deze behandelingen op een groter aantal patiënten gebruiken.6,9 een voorschrijver kan vermoeden dat deze casestudy ‘ s niet dezelfde mate van wetenschappelijk onderzoek hebben die vereist is voor geëtiketteerde indicaties van geneesmiddelenfabrikanten.6,16 om goede praktijken vast te stellen, hebben Gazarian en collega ‘ s consensusaanbevelingen geformuleerd voor de beoordeling van de geschiktheid van off-label gebruik van geneesmiddelen.3,6
Het is belangrijk op te merken dat de FDA de veiligheid en werkzaamheid van off-label indicaties niet beoordeelt wanneer deze in het veld optreden. De mogelijkheid van bijwerkingen of ineffectieve behandeling, samen met een gebrek aan bewijs ter ondersteuning van dergelijke indicaties en voorschrijfpraktijken, zijn allemaal zorgen over off-label drugsgebruik. Ondanks deze vrees erkent de FDA ook dat off-label drugsgebruik een relevante behandelingsoptie kan zijn en in sommige gevallen zelfs een standaardzorg kan zijn.10,17 om een aantal redenen waarom een arts een medicijn kan voorschrijven voor off-Label gebruik, zie hierboven “redenen waarom een arts een medicijn kan voorschrijven voor Off-Label gebruik”.
Risicobeheeraspecten van off-Label voorschrijven: Wat moet u weten
Wat is het risico van Aansprakelijkheid als een patiënt schade lijdt door het nemen van een off-label geneesmiddel voorgeschreven door een arts in de podologie? Een veel voorkomende bewering is dat de arts afgeweken van de standaard van zorg bij het voorschrijven van een drug off-label. Het feit van de zaak is dat off-label voorschrijven op zich niet wijst op wanpraktijken.Verschillende auteurs hebben de misvatting erkend en onderzocht dat off-label gebruik van een goedgekeurd medicijn zelf een illegale of riskante onderneming is.3,5,6,8,9,15,16 volgens Bellione moet de eiser door middel van bewijs bewijzen dat de arts van de standaard van de praktijk afweek door het medicijn voor te schrijven.18 een tweede bewering die men kan beweren is een gebrek aan geïnformeerde toestemming. Men zou kunnen beweren dat als de arts de patiënt vertelt over de off-label status van het recept, de patiënt niet kan instemmen met het nemen van dat recept.18 Bellione stelt dat een dergelijke informed consent discussie verstandig is, inclusief de aard van het off-label gebruik en wat het betekent.18 Het is ook belangrijk om de discussie in de patiëntkaart te documenteren.18
andere auteurs suggereren het verkrijgen van schriftelijke toestemming van de patiënt voor off-label drugsgebruik.11 verder zijn belangrijke punten in patiëntenvoorlichting en het verkrijgen van toestemming onder meer:
1. een verklaring dat het off-label gebruik “experimenteel” is, zodat alle mogelijke bijwerkingen en complicaties niet bekend zijn;
2. een lijst van de vaak voorkomende en / of bekende risico ‘ s en complicaties bij het gebruik van de medicatie;
3. een verklaring waarin staat dat de patiënt een volledige uitleg van de details van de behandeling in gemakkelijk te begrijpen termen heeft ontvangen; en
4. een verklaring dat de voorschrijver geen garanties gaf voor een bepaald resultaat; en
5. een verklaring dat de patiënt niet verplicht is om de off-label medicatie te nemen.11
de arts van de podotherapie zou er baat bij hebben om contact op te nemen met zijn of haar drager van wanpraktijken of advocaat voor advies over het documenteren van off-label drugsgebruik. Een patiënt moet zich altijd op zijn gemak voelen bij het vragen en stellen van vragen aan de podiatrische arts bij het ontvangen van een nieuw medicijnrecept. Daarom moeten aanbieders anticiperen op bepaalde veel voorkomende vragen en direct beschikbare antwoorden hebben.
een snel overzicht van off-Label recepten die Relevant zijn voor Podiatric Practice
Het is de plicht en verantwoordelijkheid van zowel aanbieders als apothekers om er zeker van te zijn dat elk off-label gebruik van een geneesmiddel of hulpmiddel wordt ondersteund door geloofwaardige, op bewijsmateriaal gebaseerde geneesmiddelen.6 hieronder zijn enkele voorbeelden van medicijnen die off-label toepassingen in podiatric geneeskunde kunnen hebben.
• Misoprostol heeft potentiële farmacologische voordelen bij huidwondgenezing die mogelijk worden verklaard door het effect van het geneesmiddel op prostaglandinen in het wondgenezingsproces.
* Nifedipine is een calciumion-influxremmer (calciumionantagonist) die de transmembrane influx van calciumionen in zowel de hartspier als de gladde spieren van de bloedvaten remt. Het doet dit zonder de serumcalciumconcentraties te veranderen. Het cellulaire calciummetabolisme schijnt om extracellulaire matrixproductie evenals andere kritieke stappen in gekronkelde het helen te regelen.6,19,20
• fenytoïne kan de collageenommodellering in wondgenezing wijzigen door de collagenase-activiteit te verminderen. Momenteel goedgekeurd als een anticonvulsivum, fenytoïne als actuele wond therapie is een off-label gebruik.
* Cimetidine is een histamine-2-antagonist die typisch wordt gebruikt voor maagzuursuppressie. De kleine studies in pediatrische populaties hebben het immunomodulatory effect van cimetidine bij hoge dosissen (30 tot 40 mg/ kg/dag) als behandeling voor wratten voorgesteld.22-24 deze rapporten tonen een goede tolerantie van de medicatie zonder belangrijke bijwerkingen.22-24
* codeïne was een veel voorkomend geneesmiddel dat jarenlang werd voorgeschreven voor pijnverlichting bij kinderen die een operatie ondergingen. De FDA meldde later een risico op ernstige of fatale bijwerkingen als gevolg van ademhalingsdepressie bij kinderen met bepaalde leverenzymen die ultrasnelle codeïne-metaboliseerders zijn als gevolg van een CYP2D6-polymorfisme. Now codeïne bevattende producten hebben een waarschuwing in een doos en dragen een contra-indicatie na een operatie bij kinderen jonger dan 18 jaar.* Gabapentine heeft een voorgeschiedenis van off-label gebruik voor fibromyalgie, hik, opvliegers en restless leg syndroom.26-28
• tricyclische antidepressiva zijn een klasse geneesmiddelen die artsen off-label hebben gebruikt voor neuropathische pijn.29,30
concluderende gedachten
Off-label voorschrijven van geneesmiddelen is een complex en evoluerend probleem in de geneeskunde. Uiteindelijk, ongeacht de legaliteit van niet-gelabeld drugsgebruik, als een podiatrische arts van plan is om een goedgekeurd medicijn te gebruiken voor niet-gelabelde doeleinden, moet hij of zij de risico ‘ s en voordelen zorgvuldig afwegen voor, tijdens en na de behandeling. Artsen moeten ook een sterk begrip hebben van de belangrijkste elementen en concepten van off-label recepten die betrekking kunnen hebben op de praktijk van podiatric geneeskunde en passend Risicobeheer. Dr. Smith werkt momenteel in een privépraktijk in Ormond Beach, Fla. Dr. Smith werd in Irak ingezet als lid van een medisch team om tussen 2013 en 2016 een intramurale en poliklinische apotheek voor militairen en burgers te creëren, op te richten en te exploiteren. Dr. Smith blijft consulteren voor meerdere overheidsinstellingen.