腹腔鏡検査の出現前に、子宮筋腫は外科的子宮摘出術によってしばしば除去された。 Ｇｎｒｈアゴニストおよびｎｄ：ＹＡＧレーザーおよびバイポーラ針による腹腔鏡凝固を含む多くの代替治療法について述べた。

年齢の80と50歳の間の女性の％以上が子宮筋腫を持っています。

年齢の80％以上が子宮筋腫を持っています。 サイズおよび位置によって、fibroidsは完全に無症候性である場合もありますまたは骨盤の苦痛、dyspareunia、圧力、尿問題および再発menorrhagiaを引き起こすことができます。 一般的には、子宮筋腫が大きいほど、症状はより深刻です。 異常出血は、通常、子宮腔に隣接する子宮筋腫によって引き起こされる。 より小さい漿膜筋腫を有する患者は、完全に無症候性であるか、または一つの症状のみを報告することができる。 子宮筋腫の1％未満は悪性であり、患者の生活の質に影響を与えない限り、治療の必要はありません。現在のアプローチ

医学療法は、閉経前の女性に症状を引き起こす子宮筋腫を治療するための最良の方法かもしれません。

総合的な性腺刺激ホルモン解放のホルモンの(GnRH)のアゴニストはエストロゲンの生産を禁じま、子宮キャビティ数か月以内の36%によって縮まりま 子宮筋腫は、元のサイズの38％から90％減少する可能性があります。 これらの結果が印象的であるが、長期エストロゲンの抑制により骨の損失を引き起こすことができます。 また、GnRHのアゴニストは口頭で取ることができません;薬剤の長時間作用性版は注入を要求します。 薬は高価であり、治療が停止された後の継続的な保護の保証はありません。 確かに、子宮筋腫は通常、4ヶ月以内に元のサイズに戻ります。

外科的治療は、通常、筋腫切除術または腹部または膣子宮全摘術を含む（図。 2). Camran Nezhat、MD、Mercer大学、アトランタ、およびHarry Reich、MDの大学院病院、フィラデルフィアのような何人かの調査官は、高度のpelviscopic技術を要求するlaparoscopic myomectomyを推薦する。 適切な治療法を選択することは議論の余地があります。 腹部か腟のmyomectomyは子供がありたい40歳以下女性のために推薦され総腟か腹部の子宮摘出術は彼らの家族を完了した女性のために提案されます。子宮筋腫は子宮摘出術につながる最も頻繁な診断であり、これは毎年行われるすべての米国の子宮摘出術の37％から62％を占めています。

子宮筋腫は、子宮摘出術につながる最も頻繁な診断である。 米国で毎年行われる推定50万人の子宮摘出術のうち、全体的な死亡率は10,000人あたり12人です。 主要な複雑化は、頻繁に傷の伝染を含んでいます;postoperative出血;注入;ureteral、ぼうこうおよび腸の傷害。

大手術を必要としないいくつかの新しい手術技術があります。

腹腔鏡下筋腫凝固-筋融解は、筋切除術の代替である。 この手順は、持続的な子宮出血を有する患者のための子宮内膜切除と組み合わせることができる。 腹腔鏡下筋腫切除術は、子宮摘出術の別の選択肢です。

腹腔鏡下凝固

腹腔鏡下凝固は、Ndを使用しています：YAGレーザーまたはバイポーラ針（Reznik Instrument Co.、スコーキー、病気。 Ｄａｖｉｓ，Ｈｉｃｋｓｖｉｌｌｅ，ＮＹ）により、子宮筋層間質を分解し、タンパク質を変性させ、血管新生を破壊し、子宮筋腫を実質的に収縮させることができる。 私達はNdの連続的で、純粋な切断力の50から70Wを使用します:YAGレーザーは繰り返し各穿刺ポイントのまわりで直径のおよそ3から5つのmm vasculatureの円錐形を乾燥するfibroidを穴を開け、凝固させます。 繰り返し穿刺は子宮筋腫を効果的に破壊する。 単極電極を使用しようとしましたが、バイポーラ電流の方が安全であると考えています。 単極エネルギーは、穴の大きさを増加させることができるが、それは子宮筋腫に送達されるエネルギーの効率を増加させません。

将来の研究は、この技術は、不妊治療を維持したい女性に使用することができることを示すことができるが、現在の経験は、家族を完了した女性に 逸話的な証拠は、子宮筋層壊死が出産に逆効果であることを示唆している。私が行った何百もの手順と、ヨーロッパで行われた手順では、副作用はありませんでした。

私が行った何百もの手順では、副作用はありませんでした。

5から6週の回復を要求する子宮摘出術と比較されて、患者は同じ日に排出され、4か5日以内に仕事に戻ることができます。 子宮はそのまま残されているので、ホルモンと性機能は保存されます。 これらの患者を最大8年間追跡した後、我々は線維性腫瘍の再増殖を見ていない。 この処置はserosalおよびsubserosal fibroidsのために巧妙で、10cmまたはより少しを測定する徴候のfibroidsがある女性のために推薦されます。

診断のためのイメージング技術

子宮鏡検査、膣内超音波検査、コンピュータ化された軸断層撮影、および磁気共鳴イメージングを使用すると、正確に子宮腔の内部を視覚化することができます。 子宮腔を評価することによって、任意の子宮筋腫の大きさ、形状、および位置を決定することができます。 筋腫が無症候性で、直径が5cm未満の場合は、注意深い待ち時間をお勧めします。 しかし、子宮筋腫が5cm以上を測定し、成長を続けているとき、私は通常、行動のコースをお勧めします。

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治療候補

治療の前に、常に子宮筋腫の大きさと位置を決定するために超音波 それが10cm以下を測定し、GnRHアゴニストによる治療に応答する場合は、腹腔鏡凝固を検討することができます。 子宮内膜生検による子宮鏡検査は、粘膜下および子宮内筋腫を特定し、子宮内膜過形成および前悪性または悪性の状態を排除するのに役立ちます。 この手技は子宮腔を収縮させ、癒着を残す可能性があるため、もはや受胎に興味がない女性にのみ実施すべきである。腹腔鏡手術の前に子宮筋腫の収縮を最大化するために、合成下垂体ホルモンであるデポ-ロイプロリド-アセテートを患者に前処理することをお勧めします。 少なくとも3か月間月経の手始めに与えられる月例注入（3.75mg）はエストロゲンの生産を減らし、fibroidの萎縮を促進します。

Mdによる凝固：YAGレーザー

レーザー凝固は以下のように進行する：開始するには、出血性素因を排除するために、子宮筋腫の漿膜に5mL-10mLの10％バソプレッシ 筋腫を完全に凝固させる所望の浸透深さを測定することが重要である。 線維体に対してNd:YAGレーザー繊維を置くことによって、周囲のティッシュに関連してそれを視覚化できます。 望ましい浸透の深さを定めた後、鋭い技術を使用してfibroidを連続的に穿刺して下さい。

繊維質を完全に凝固させるには、複数の同心円状の部位で裸の繊維先端で穿孔を繰り返します。 流体は、繊維先端を冷却するために使用することができる。 各穿刺は穿刺を囲む5つのmmの直径を凝固させるので、全く5cmのfibroidを凝固させるために直径ごとの10の穿刺、か合計50から75の穿刺を、取ります。 Ndの凝固の分散:5mm間隔のYAGレーザー繊維は凝固の連続した中心を作成します。

直腸、膀胱、および子宮血管を保護するためには、手術全体の間に子宮筋腫の後面を視覚化することが非常に重要です。 恥骨上穿刺を通して挿入される子宮のgrasperは子宮を上げ、直腸の後部のパーホレーションから保護するのを助けます。 私は前方のfibroidのための直角の穿刺を得るためにsubrapic可動レーザーの調査を提案する;後部のfibroidのために、50cmガイドが付いている操作中のlaparoscopeの使用によって横 全体の手順は約25-30分かかります。 私の経験では、最小限の出血が発生しており、輸血は必要ありませんでした。 麻酔からの4時間の回復後、患者は退院する。

私たちは、重篤な合併症なしに800以上の手順を実行しました。 ある患者は線維素変性症の症状を発症し，鎮痛薬，安静，テトラサイクリンで正常に治療した。 我々は、膣内超音波ですべての患者をフォローアップします。 5cmを超える残存線維芽細胞はなく、1990年以降、線維芽細胞の再生を示したり、第二の処置を必要としたりしていない患者はいない。

BipolarNeedlesによる凝固

多くの病院がNdへのアクセスを持っていないので:YAGレーザー、私達は両極針の器械を開発しました。 新しく開発された両極針を使用してsubserosal fibroidsのLaparoscopic凝固はNdと同じ効果を作り出します:YAGレーザー。 両極器械に子宮のmyomasを穿刺し、凝固の多数の中心を得るのに両極針の2つの形態が使用されていました:5mmの調査が付いている30cmの器械、および後部のfibroidsに横のアプローチを提供する作動のlaparoscopeに付す45cmの調査。 5mmの恥骨上穿刺を介して配置されると、バイポーラ針は凝固のコアを発達させ、子宮筋腫の血管系を効果的に破壊する（図4）。 組織を洗浄した後、出血は最小限である。 この技術を使用して、7cmのmyomaは20分に完全に凝固させることができます。 18か月後で、私達はレーザーのlaparoscopic凝固によって達成されるそれと対等なfibroidの減少を見ました。

患者がデポロイプロリドで治療されると、子宮筋腫は前処理サイズの約20％から50％に減少する。 Laparoscopic凝固は別の50%によってfibroidのサイズを減らします。 例えば、処置の前に８ｃｍの筋腫が４ｃｍに減少し、典型的には、筋腫の凝固の２ヶ月後に２ｃｍを測定する（表１および２）。 私たちは6ヶ月、1年、2年後に膣超音波検査を行い、子宮や筋腫の再増殖は見られませんでした。子宮内膜切除

子宮筋腫に苦しんでいる私たちの患者の大部分はまた、持続的な子宮出血を持っています。

子宮内膜切除

子宮内膜切除

子宮内膜 これらの患者を筋腫凝固と子宮内膜アブレーションの組み合わせで治療します。 子宮内膜切除のための良い候補は、術前の子宮サイズが5cmから10cmの間で測定される持続的な異常な子宮出血を有する女性である。 あなたはndを使用することができます：子宮内膜切除のためのYAGレーザーが、それは焦点の小さなフィールドを持って、小さな子宮を切除するために、少な 切除はまた凝固の流れの75から100Wでローラー棒電極によって合う連続的な流れのresectoscopeと行うことができる（何人かの医者は流れを切ることを推薦する）。 ローラ電極による結果はＮ ｄ：ＹＡＧレーザによる結果と同等であった。

子宮頸部を拡張するには、手術の前夜にラミナリアテントを挿入します。 従ってこの膨張はプロシージャの間に頚部痙攣を防ぎ、27F連続的な流れのresectoscopeの挿入を促進し、そして液体が容易に循環するようにし余分なintrauterine圧力およ ループ電極がintercavityを剃るのに使用されていますまたはsubmucosal fibroidsは、これが達成されれば、全体の子宮キャビティを凝固させるのにローラー棒電極を使用します。 この技術を筋腫凝固と組み合わせることで、漿膜および粘膜下筋腫を同時に治療することができます。

Nd：YAGレーザーまたはローラーバー電極による子宮内膜切除の結果は、子宮出血が患者の95％で制御され、子宮サイズが50％以上減少することを示している。 無月経率は、使用される技術および子宮腔の大きさに応じて変化する。 術前の子宮腔が7cm以下の患者では、無月経率は約60％である。 この割合は、子宮腔が10cmから15cmの間で測定されると30％に減少する（表3および4）。 米国で最初の筋腫凝固術を行った1990年以降、異常な子宮出血の再発は見られず、第二の手順を必要とする患者はいませんでした。

長期的な子宮筋腫抑制（2年以上）を確認するために評価が必要ですが、Nd：YAGレーザーおよびバイポーラ針の即時の利点には、同日の手術、子宮摘出術の回避、異常出血の排除が含まれます。

腹腔鏡下筋腫切除術

腹部筋腫切除術は、腹腔から大きな筋腫を除去し、出血を制御し、子宮欠損を縫合することに固有の技術的困難のため、複雑 GnRH類似体は、子宮筋腫の大きさおよび血管性を減少させ、輸血の必要性を排除するために術前に使用される。 腹腔鏡下筋腫切除術は、症候性子宮筋腫を治療し、開腹術および子宮摘出術に関連する合併症を回避する比較的新しい技術である。 この技術はlaparoscopic縫合およびティッシュの取り外しの技術を習得した高度のpelviscopic外科医によって行われるべきです。

豊饒が問題であるとき、私達はpedunculatedおよび表面的な漿膜のfibroids、および子宮腔が圧縮されないそれらにlaparoscopic myomectomyを制限します。 子宮腔への潜在的に破壊的な影響のために、私は子供を持ちたい女性の深い壁内筋腫のための腹腔鏡下筋腫切除術をお勧めしません。 オペレータの経験、失血、および安全性は、不妊治療が問題ではないときの手順の妥当性を決定する基準です。

腹腔鏡下筋腫切除術の前に、子宮腔を評価するために子宮内膜生検および診断的子宮鏡検査を行う。 悪性または前悪性の状態の女性を除外する。 3から5か月間ロイプロライド療法の前処理は30%から50%によってfibroidsを縮めます。

最初に、血管収縮の5mL-10mL10％バソプレシン溶液を子宮筋腫に注入する。 我々は、漿膜のすぐ下に液体を注入する。 私達は切断力の100Wでナイフの電極を使用して前方後部のplanceの子宮のfundusを、切開します。 吸引の洗浄の器械の助けはprodeの十分な洗浄と同様、煙を避難させる。 1mmのコルク抜きはmyomaのfundusに解剖プロセスを援助するために挿入されます。 出血点が見つかるとすぐに、100Wの切断力を使用してナイフ電極で凝固させます。 このパワーレベルは優秀な凝固と同様、有効な切断を提供する。

ナイフ電極、吸引洗浄器具、およびコルク抜きの組み合わせは、線維の適切な解剖を可能にする。 ナイフ電極を腸から遠ざけるように注意し、切断するときは注意してください。 我々は、線維の根が露出し、切開することができるまで、この解剖手順を繰り返します。 余分な血液を吸引し、組織を徹底的に洗浄した後、滲出点を凝固させ、筋腫を嚢に入れます。

縫合

以前は、腹腔内の創傷を縫合することによって体内縫合を行っていました。 これは時間がかかり、厄介だったので、我々は今、手順を大幅に短縮体外縫合技術を使用しています。

Aを使用しています。00PDS CT.2針10mmのトロカールを介して配置され、我々は二つの針ホルダーの助けを借りて、腹部の内側に針を配置します。 一方の針ホルダー（ウルフ-カストロビエホ）は、10mmのトロカールを介して配置され、針をつかむために使用され、他方の針ホルダーは操作のために使用される。 縫合後、我々は10-rnmトロカールを介して針を撤回する。 私達は二重外科医の結び目で結び目をextracorporeally結び、それらをしっかり止めるのに結び目補助機関車を使用します。 三つの結び目は、切断する前に、各縫合糸のために作られています。 このプロセスは、子宮欠損を適切に閉鎖するために必要に応じて頻繁に繰り返される。 出血は最小限であり、輸血の必要はなかった。 その後、その領域は徹底的に洗浄されます。

筋腫の除去

腹腔から筋腫を除去するために、我々はSemm組織除去システムを使用して、トロカールを20mmに拡張する。 この手順は、大きな筋腫のために30-40分を必要とし、また、除去の効果的な方法であるcolpotomyに代わるものです。 筋腫が完全に除去されると、組織は2,000mL〜8,000mLの温かい乳酸リンゲル液で完全に洗浄される。 呼出音の潅漑の別の1,500mLはhydroflotationおよび付着の防止のための骨盤キャビティに残っている。 腸のループがそれ自身を隔離できないように10のmmまたは多くのtrocarの場所の筋膜そして腹膜の表面を閉めることは非常に重要です。 この全体のプロシージャはおよそ2時間に首尾よく完了することができ、腹部の外科を開けるために優秀で、非常に技術的な、代わりを提供する。

子宮摘出容認できない

生殖後の女性における筋腫の状態を治療するための子宮摘出術の使用は、もはや患者数の増加に許容されない。 これらの代替腹腔鏡のオプションを学ぶことは、勤勉さと献身を必要としますが、私たちは大手術に代わるものを患者に提供することができます。Herbert A.Goldfarb M.D.F.A.C.O.G.F.A.C.S.

博士ハーバートA.ゴールドファーブM.D.F.A.C.O.G.F.A.C.S.
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