I blocchi nervosi interscalenici sono stati recentemente diffusi come tecnica per facilitare le riduzioni della spalla nel dipartimento di emergenza.
La procedura prevede il riconoscimento delle radici brachiale 5, 6 e 7 del plesso brachiale dove si trovano tra i muscoli scaleni anteriori e medi sul collo inferiore/anteriore. Dopo che le 5-7 radici sono state visualizzate, l’anestetico viene infiltrato intorno ai nervi. Questa procedura è stata indicata per essere di utilità particolare nelle riduzioni della spalla nell’ED, con gli studi multipli che illustrano la durata diminuita del pronto soccorso del soggiorno con l’uso di anestesia regionale confrontata alla sedazione procedurale.1 Mentre questo è un risultato importante, specialmente tra i medici di emergenza che lavorano in EDs sovraffollati con lunghi tempi di attesa, è importante considerare i rischi di questa procedura e l’appropriata selezione del paziente prima di divulgarne l’uso, proprio come abbiamo fatto con la sedazione procedurale. Mentre vengono promossi i benefici della procedura, i rischi della procedura non sono stati completamente esplorati nella letteratura di medicina d’urgenza.
I blocchi nervosi interscalenici sono stati sviluppati per l’analgesia prima di interventi chirurgici alla spalla. Poiché i medici di emergenza hanno ampliato le loro competenze con i blocchi nervosi regionali guidati dagli ultrasuoni (US), la procedura è diventata uno strumento disponibile nell’ED. Quando eseguito sotto visualizzazione diretta in tempo reale, c’è stato un aumento del suo tasso di successo nelle mani di medici meno esperti e c’è stata una significativa diminuzione dei potenziali rischi della procedura.2
Tradizionalmente, i blocchi interscalene vengono eseguiti sotto la guida degli Stati Uniti nel dipartimento di emergenza. Questo deve essere preso in considerazione solo dopo un esame neuromuscolare completo dell’estremità, poiché l’anestesia regionale limiterà ogni ulteriore valutazione dopo la somministrazione. Una visione completa del plesso brachiale deve essere ottenuta nella posizione interscalenica con somministrazione di anestetico eseguita sotto visualizzazione in linea fino all’identificazione dell’involucro del plesso brachiale. La scelta dell’agente anestetico varia data la diversa lunghezza delle azioni; tuttavia, l’uso di anestetici ad azione più breve sembra avere senso nell’impostazione di una procedura breve con dolore post-procedurale limitato. Prima della somministrazione anestetica, è importante identificare tutte le importanti strutture vicine per garantire che queste vengano evitate durante la procedura.
Vasculature
L’aggiunta di US guidance e Doppler imaging ha notevolmente aiutato nell’identificazione di vasculature nell’area. Prima della somministrazione di anestetico, è importante identificare l’arteria carotide e la vena giugulare interna. Questi sono spesso fuori dalla vista in linea in quanto sono strutture più mediali, ma dovrebbero essere identificati prima dell’iniziazione in modo che il medico che esegue possa essere consapevole e confortevole con la loro posizione. Questi devono essere evitati durante tutta la procedura, non solo per ridurre il rischio di sanguinamento o lesioni dei vasi, ma anche per garantire contro le iniezioni intravascolari involontarie di anestetico che possono avere un effetto tossico cardiovascolare diretto dose-dipendente.
Nervo frenico
Mentre il nervo frenico è spesso una struttura considerata in quest’area, la sua vicinanza non può essere apprezzata abbastanza, specialmente quando si considerano potenziali candidati per questa procedura. Poiché il nervo frenico scorre lungo il plesso brachiale sul suo percorso verso l’innervazione del diaframma, deve essere sottolineata la considerazione della sua paralisi o lesione. La paralisi del nervo frenico secondaria alla somministrazione anestetica o alla lesione diretta può portare all’emiparalisi al diaframma. Questo è pensato per essere più direttamente correlato con il volume anestetico e la diffusione cranica dell’anestesia lungo la fascia muscolare piuttosto che secondaria alla lesione diretta.3
Diversi studi hanno mostrato una diminuzione della funzionalità polmonare nella maggior parte dei pazienti con blocchi post-interscalenici, suggerendo che la paralisi del nervo frenico può essere una conseguenza attesa di questa procedura.4 Non è stata osservata alcuna differenza in questo tasso rispetto all’approccio guidato dagli Stati Uniti anteriore o posteriore. È postulato che diminuendo i volumi di anestetico può diminuire questo effetto.4
Anche se questo potrebbe non avere un ruolo enorme in individui altrimenti sani, può avere effetti drastici sulla ventilazione in pazienti con funzionalità polmonare già limitata. Il suo effetto sui pazienti obesi, quelli con ipoventilazione e quelli con malattia polmonare primaria (specialmente con fabbisogno di ossigeno) deve essere considerato prima della procedura.
Nervo scapolare dorsale
Sebbene la lesione del nervo frenico sia una possibile complicazione ben nota e rispettata dei blocchi interscalenici, i lunghi nervi scapolari toracici e dorsali sono meno spesso discussi. Il nervo scapolare dorsale (DSN) fornisce innervazione alle scapole del levatore e ai muscoli romboidali. È derivato dalla 5a radice del nervo cervicale e può essere identificato tramite NOI al 6 ° livello della radice cervicale, di solito come una struttura iperecogena all’interno del muscolo scaleno medio.5
La lesione può portare a una sindrome da dolore cronico in questi pazienti, con dolore alla parte superiore della schiena e alla spalla e vari livelli di compromissione funzionale.6 Tradizionalmente, lesioni al nervo scapolare è stato evitato con l’uso di stimolazione muscolare/spasmi, che di solito non è utilizzato nel reparto di emergenza. Ciò rende la consapevolezza e l’identificazione degli Stati Uniti ancora più importanti, quindi questa struttura può essere evitata.
Nervo toracico lungo
Il nervo toracico lungo (LTN) innerva il serrato anteriore ed è derivato dalle radici cervicali 5th e 6th. Funziona in prossimità del DSN come descritto sopra, ma è generalmente più profondo, di solito tra le radici cervicali 6th e 7th all’interno o vicino al muscolo scaleno medio. La lesione di LTN può anche contribuire a una sindrome da dolore cronico con paralisi anteriore serrata. Ciò può compromettere l’elevazione della spalla e può portare a sindromi di conflitto.6
È importante considerare tutte le strutture vicino al plesso brachiale quando si eseguono blocchi interscalenici. Uno studio coreano ha dimostrato che durante un approccio standard del blocco del plesso brachiale posteriore guidato dagli Stati Uniti, il DSN è stato riscontrato fino al 60% delle volte e il lungo nervo toracico è stato riscontrato fino al 21% delle volte.7 Mentre questo risultato è stato identificato sotto stimolazione nervosa e può sopravvalutare il rischio associato di lesioni, è importante considerare questo come una complicanza molto valida della procedura, anche sotto la guida degli Stati Uniti, soprattutto quando i nervi non sono identificati prima di eseguire la procedura.
L’utilità dei blocchi interscalene nelle riduzioni della spalla viene riconosciuta nel dipartimento di emergenza. È importante essere chiari delle strutture neurovascolari circostanti e comprendere le potenziali complicazioni di questa procedura prima di adottarla. Le strutture vascolari dovrebbero sempre essere identificate ed evitate sotto la guida degli Stati Uniti. I potenziali pazienti devono essere sottoposti a screening per la malattia polmonare sottostante prima della somministrazione di anestetico poiché la paralisi del nervo frenico può essere una complicazione attesa della procedura. Essere in grado di riconoscere il DSN e LTN può aiutare a evitare danni a queste importanti strutture.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. Un confronto prospettico tra sedazione procedurale e blocco nervoso interscalenico a guida ecografica per la riduzione della spalla nel pronto soccorso. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Blocco nervoso interscalenico a ultrasuoni vs sedazione procedurale da propofol e fentanil per lussazioni della spalla anteriore. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Il film è stato girato in Francia e in Francia. Anestesia regionale degli arti superiori: elementi essenziali della nostra attuale comprensione, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Blocco del nervo frenico causato da blocco del plesso brachiale interscalenico: effetti respiratori di diversi siti di iniezione. Anestesiolo BMC. 2016;16(1):45.
5. Kim H. Dorsale scapolare e nervi toracici lunghi durante ecoguidati interscalene blocco del plesso brachiale. Asiatico J Anestesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Lesione del nervo scapolare dorsale: una complicazione del blocco interscalenico a guida ecografica. Br J Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Rischio di incontrare nervi dorsali scapolari e lunghi toracici durante il blocco del plesso brachiale interscalenico a guida ecografica con stimolatore nervoso. Coreano J Dolore. 2016 Luglio;29 (3):179-184.