az Interscalene idegblokkok a közelmúltban népszerűsítették a sürgősségi osztály vállcsökkentésének megkönnyítésére szolgáló technikaként.
az eljárás magában foglalja a brachialis plexus 5., 6. és 7. gyökerének felismerését, ahol az alsó/elülső nyak elülső és középső scalene izmai között helyezkednek el. Miután az 5-7.gyökerek láthatóvá váltak, az érzéstelenítő beszivárog az idegek körül. Ez az eljárás kimutatták, hogy különösen segédprogram váll-csökkentés ED, több tanulmányok bemutató csökkent sürgősségi tartózkodás időtartama használatával regionális érzéstelenítés képest eljárási nyugtatás.1, Miközben ez egy fontos megállapítás, különösen a sürgősségi orvosok dolgoznak túlzsúfolt EDs hosszú várakozási idők, fontos, hogy figyelembe vesszük a kockázatokat, ezt az eljárást, illetve a megfelelő beteg kiválasztása előtt népszerűsítő, a használata, mint mi volna az eljárási nyugtatás. Míg az eljárás előnyeit előmozdítják, az eljárás kockázatait nem vizsgálták teljes mértékben a sürgősségi orvosi szakirodalomban.
az Interscalén idegblokkokat fájdalomcsillapításra fejlesztették ki a vállműtétek előtt. Mivel a sürgősségi orvosok ultrahang (USA)-vezérelt regionális idegblokkokkal bővítették készségkészleteiket, az eljárás az ED-ben elérhető eszközré vált. Közvetlen valós idejű vizualizáció esetén a kevésbé tapasztalt orvosok kezében nőtt a sikerességi arány, és jelentősen csökkent az eljárás lehetséges kockázata.2
hagyományosan az interscalene blokkokat amerikai irányítás alatt hajtják végre a sürgősségi osztályon. Ezt csak a végtag teljes neuromuszkuláris vizsgálata után szabad figyelembe venni, mivel a regionális érzéstelenítés korlátozza a további értékelést a beadás után. A brachialis plexus teljes nézetét interskalén helyzetben kell elérni az in-line vizualizáció alatt végzett érzéstelenítéssel, amíg a brachialis plexus burkolatát meg nem azonosítják. Választott érzéstelenítő szer változik, mivel a különböző hosszúságú intézkedések; azonban a használata rövidebb hatású érzéstelenítők úgy tűnik, hogy van értelme a beállítás egy rövid eljárás korlátozott post-procedurális fájdalom. Az érzéstelenítő beadása előtt fontos azonosítani az összes fontos közeli struktúrát, hogy ezek elkerülhetők legyenek az eljárás során.
érrendszer
Az us guidance és a Doppler képalkotás kiegészítése nagyban hozzájárult az érrendszer azonosításához a területen. Az érzéstelenítő alkalmazása előtt fontos azonosítani a carotis artériát és a belső jugularis vénát. Ezek gyakran kívül esnek az in-line nézeten, mivel mediális szerkezetűek, de a beavatkozás előtt azonosítani kell őket, hogy a kezelőorvos tisztában legyen a helyükkel. Ezeket az eljárás során kerülni kell, nem csak a vérzés vagy az érsérülés kockázatának csökkentése érdekében, hanem az érzéstelenítő véletlen intravaszkuláris injekciói ellen is, amelyek dózisfüggő közvetlen kardiovaszkuláris toxikus hatást fejthetnek ki.
frenikus ideg
míg a frenikus ideg gyakran tekinthető szerkezetnek ezen a területen, környékét nem lehet eléggé értékelni, különösen akkor, ha figyelembe vesszük az eljárás lehetséges jelöltjeit. Mivel a frenikus ideg a brachialis plexus mentén halad a membrán beidegzéséhez vezető úton, hangsúlyozni kell annak bénulását vagy sérülését. Az érzéstelenítő beadással vagy közvetlen sérüléssel járó frenikus ideg bénulása hemiparalízishez vezethet a membránhoz. Úgy gondolják, hogy ez közvetlenebb összefüggésben áll az érzéstelenítő térfogatával és az érzéstelenítés koponya elterjedésével az izom fascia mentén, nem pedig a közvetlen sérülés másodlagos.3
számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek többségében csökkent a pulmonalis funkció az interskalén blokkokat követően, ami arra utal, hogy a frenikus idegbénulás várható következménye lehet ennek az eljárásnak.4 ebben az arányban nem volt megfigyelhető különbség az elülső vagy hátsó amerikai irányított megközelítéshez képest. Feltételezik, hogy az érzéstelenítő csökkenő mennyisége csökkentheti ezt a hatást.4
bár ennek nem lehet nagy szerepe az egyébként egészséges egyénekben, drasztikus hatással lehet a szellőzésre a már korlátozott tüdőfunkciójú betegeknél. Az elhízott betegekre, a hypoventilációval rendelkezőkre és az elsődleges tüdőbetegségekre (különösen az oxigénigényekre) gyakorolt hatását az eljárás előtt mérlegelni kell.
dorsalis scapularis Nerve
bár a frenikus idegsérülés az interscalene blokkok jól ismert és elismert lehetséges szövődménye, a hosszú mellkasi és dorsalis scapularis idegeket ritkábban tárgyalják. A dorsalis scapularis ideg (DSN) a levator scapulae és a rombuszizmok beidegzését biztosítja. Az 5. nyaki ideggyökérből származik, és rajtunk keresztül azonosítható a 6. nyaki gyökér szintjén, általában hiperechoikus szerkezetként a középső skalén izomban.5
a sérülés krónikus fájdalom szindrómához vezethet ezeknél a betegeknél, felső hát – és vállfájdalmakkal és különböző funkcionális károsodásokkal.6 hagyományosan a scapularis ideg sérülését elkerülték az izomstimuláció/izomrángás alkalmazásával, amelyet általában nem használnak a sürgősségi osztályon. Ez a tudatosságot és az amerikai azonosítást még fontosabbá teszi, így ez a struktúra elkerülhető.
hosszú mellkasi ideg
a hosszú mellkasi ideg (LTN) beidegzi a serratus elülső részét, és az 5.és 6. nyaki gyökerekből származik. A fent leírtak szerint a DSN közvetlen közelében fut, de általában mélyebb, általában a 6.és 7. nyaki gyökerek között, a középső skalén izomon belül vagy annak közelében. Az LTN sérülése hozzájárulhat a serratus anterior bénulás krónikus fájdalom szindrómájához is. Ez ronthatja a vállmagasságot, és impingement szindrómákhoz vezethet.6
fontos figyelembe venni a brachialis plexus közelében lévő összes szerkezetet az interskalén blokkok végrehajtásakor. Egy koreai tanulmány kimutatta, hogy a standard US-vezérelt posterior brachialis plexus blokk megközelítés során a DSN-t az idő 60% – ában tapasztalták, a hosszú mellkasi ideg pedig az idő 21% – át érte el.7 bár ez a megállapítás alapján azonosított ideg stimuláció lehet túlbecsülni kapcsolódó sérülés kockázatát, fontos figyelembe venni, hogy ez egy nagyon életképes szövődménye az eljárás alatt is MINKET iránymutatást, különösen, ha az idegek nem azonosított elvégzése előtt az eljárás.
az interscalene blokkok hasznosságát a vállcsökkentésben felismerik a sürgősségi osztályon. Fontos, hogy a kezelés megkezdése előtt tisztában legyünk a környező neurovaszkuláris struktúrákkal, és megértsük ennek az eljárásnak a lehetséges szövődményeit. Az érrendszeri struktúrákat mindig az amerikai irányítás alatt kell azonosítani és elkerülni. A lehetséges betegeket az érzéstelenítés beadása előtt át kell szűrni az alapbetegségre, mivel a frenikus idegbénulás az eljárás várható szövődménye lehet. A DSN és az LTN felismerése segíthet elkerülni e fontos struktúrák károsodását.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. A prospektív összehasonlítása eljárási szedáció és ultrahang-vezérelt Interscalene ideg blokk váll csökkentése a sürgősségi osztályon. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. ultrahang-vezérelt interskalén idegblokk vs procedurális szedáció propofol és fentanil elülső váll diszlokációk. J Emerg Med Vagyok. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Felső végtag regionális érzéstelenítés: jelenlegi megértésünk alapvető elemei, 2008. Reg Anesth Fájdalom Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Az interscalene brachialis plexus blokk által okozott frenikus idegblokk: az injekció különböző helyeinek légzési hatásai. BMC Aneszteziol. 2016;16(1):45.
5. Kim H. dorsalis scapularis és hosszú mellkasi idegek ultrahang-vezérelt interscalene brachialis plexus blokk alatt. Ázsiai J Anesthesiol. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Dorsalis scapularis idegkárosodás: az ultrahang által vezérelt interscalene blokk szövődménye. Brjanth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. annak kockázata, hogy az ultrahang által vezérelt Interscalene brachialis Plexus blokk során a hátsó lapocka és a hosszú mellkasi idegek találkoznak Idegstimulátorral. Koreai J Fájdalom. 2016 július;29(3): 179-184.