a laparoszkópia megjelenése előtt a méh mióma gyakran eltávolításra került műtéti hysterectomiával. A szerző számos alternatív kezelést ír le, köztük GnRH agonistákat és laparoszkópos koagulációt az Nd: YAG lézerrel és bipoláris tűkkel.

a 30-50 év közötti Nők több mint 80% – ánál van méh mióma. Méretüktől és helyüktől függően a fibroidok teljesen tünetmentesek lehetnek, vagy kismedencei fájdalmat, dyspareuniát, nyomást, húgyúti problémákat és visszatérő menorrhagiát okozhatnak. Általában minél nagyobb a fibroid, annál súlyosabbak a tünetek. A rendellenes vérzést általában a méh üregével szomszédos fibroidok okozzák. Azok a betegek, akiknek kisebb a szerosális fibroidja, teljesen tünetmentesek lehetnek, vagy csak egy tünetet jelentenek. A fibroidok kevesebb mint 1% – A rosszindulatú, és hacsak nem befolyásolják a beteg életminőségét, nincs szükség kezelésre.

jelenlegi megközelítések

az orvosi kezelés lehet a legjobb módja a premenopauzás nők tüneteit okozó fibroidok kezelésének. A szintetikus gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisták gátolják az ösztrogéntermelést, ami a méh üregét néhány hónapon belül 36% – kal zsugorítja. A fibroidok az eredeti méretük 38-90% – ával csökkenthetők. Bár ezek az eredmények lenyűgözőek, a hosszú távú ösztrogén szuppresszió csontvesztést okozhat. A GnRH agonistákat nem lehet szájon át bevenni; a gyógyszer hosszú hatású változata injekciót igényel. A gyógyszer drága, és nincs garancia a folyamatos védelemre a kezelés leállítása után. Valójában a fibroidok általában 4 hónapon belül visszatérnek eredeti méretükhöz.

a sebészeti terápia általában myomectomiát vagy teljes hasi vagy hüvelyi hysterectomiát foglal magában (ábra. 2). Néhány kutató, mint például Camran Nezhat, MD, Mercer University, Atlanta, és Harry Reich, MD, a Philadelphiai posztgraduális Kórház, javasolja a laparoszkópos myomectomiát, amely fejlett pelviscopic készségeket igényel. A megfelelő kezelés kiválasztása ellentmondásos. Hasi vagy hüvelyi myomectomia ajánlott 40 év alatti nők, akik szeretnék, hogy a gyermekek, valamint a teljes hüvelyi vagy hasi hysterectomia javasolt a nők, akik befejezték a családjukat.

a Fibroid méh a leggyakoribb diagnózis, amely hysterectomiához vezet; ez az évente elvégzett összes amerikai hysterectomia 37-62% – át teszi ki. Az USA-ban évente végrehajtott becsült félmillió hiszterektómia közül a teljes halálozási arány 12 / 10 000. Súlyos szövődmények, gyakran tartalmaznak sebfertőzés; posztoperatív vérzés; transzfúzió; ureterális, húgyhólyag, bél sérülések.

számos új operatív technika létezik, amelyek nem igényelnek nagyobb műtétet. Laparoszkópos myoma koaguláció-a myolysis a myomectomia alternatívája. Ez az eljárás kombinálható endometriális ablációval olyan betegeknél, akiknek tartós méhvérzése van. A laparoszkópos myomectomia egy másik alternatíva a hysterectomia számára.

laparoszkópos koaguláció

A laparoszkópos koaguláció Nd: YAG lézert vagy bipoláris tűket használ (Reznik Instrument Co., Skokie, III., és J. E. M. Davis, Hicksville, N. Y.) a myometrialis stroma, a denature protein lebontására, a vascularitás elpusztítására és a fibroidok jelentős zsugorítására. 50-70 W folyamatos, tiszta vágási teljesítményt használunk az Nd – vel:YAG lézer, hogy ismételten átszúrja és koagulálja a fibroid, kiszárad egy kúp érrendszer körülbelül 3-5 mm átmérőjű körül minden szúrás pont. Az ismételt szúrás hatékonyan elpusztítja a fibroidokat. Próbáltunk monopólium elektródákat használni, de a bipoláris áramot biztonságosabbnak tekintjük. Az unipoláris energia növelheti a lyukak méretét, de nem növeli a fibroidoknak szállított energia hatékonyságát.

a jövőbeli kutatások azt mutatják, hogy ezt a technikát olyan nőknél lehet alkalmazni, akik meg akarják őrizni a termékenységet, de a jelenlegi tapasztalatok csak a családjukat kitöltő nőkre épülnek. Az anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a myometrialis nekrózis kontraproduktív a fogamzáshoz.

az általam elvégzett több száz eljárás során, valamint az Európában végzett eljárásokban nem voltak mellékhatások. A hysterectomiával összehasonlítva, amely 5-6 hetes helyreállítást igényel, a betegeket ugyanazon a napon lemerítik, és 4 vagy 5 napon belül visszatérhetnek a munkába. Mivel a méh érintetlen marad, a hormonális és szexuális funkció megmarad. Miután ezeket a betegeket legfeljebb 8 évig követtük, nem láttuk a fibroid tumorok újbóli növekedését. Ez a kezelés sikeres mind a serosalis, mind a subserosalis fibroids esetében, és ajánlott olyan nőknél, akiknek tüneti fibroidja van, legfeljebb 10 cm.

képalkotó diagnosztikai technikák

Hysteroscopy, endovaginalis ultrahang, számítógépes axiális tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás lehetővé teszi, hogy szemléltesse a belső a méh üreg pontosan. A méh üregének értékelésével meghatározhatja a fibroidok méretét, alakját és helyzetét. Ha a myoma tünetmentes, átmérője kisebb, mint 5 cm, azt javaslom, hogy vigyázzon a várakozásra. Ha azonban a fibroid legalább 5 cm-t mér, és tovább növekszik, általában egy cselekvési folyamatot ajánlok.

kattintson ide a fibroidok kezelésére vonatkozó döntéshozatalhoz

kezelési jelöltek

a kezelés előtt mindig végezzen kismedencei vizsgálatot, beleértve az ultrahangvizsgálatot is, hogy meghatározza a fibroid méretét és helyét. Ha 10 cm-es vagy annál kisebb méretű, és reagál a GnRH agonistákkal végzett kezelésre, fontolóra veheti a laparoszkópos koagulációt. Az endometrium biopsziával végzett hiszteroszkópia segít azonosítani a submucosalis és intrauterin fibroidokat, valamint kizárni az endometrium hyperplasiát, a premalignant vagy rosszindulatú állapotokat. Mivel az eljárás összezsugorítja a méh üregét, és adhéziót hagyhat, csak olyan nőknél szabad elvégezni, akiket már nem érdekel a fogamzás.

a laparoszkópos műtét előtt a fibroid zsugorodás maximalizálása érdekében javaslom a depot leuprolid-acetát, egy szintetikus hipofízis hormon előkezelését. A menstruáció kezdetekor legalább 3 hónapig adott havi injekció (3,75 mg) csökkenti az ösztrogéntermelést és elősegíti a fibroid atrófiát.

koaguláció Md-vel: YAG Laser

A lézeres koaguláció a következőképpen alakul: a kezdéshez 5 mL-t 10 mL 10% vazopresszin oldatba kell beadni közvetlenül a méh fibroid serosájába, hogy megszüntesse a vérzéses diatezist. Fontos megmérni a kívánt behatolási mélységet, amely alaposan koagulálja a myomát. Azáltal, hogy az Nd:YAG lézerszálat a fibroid ellen helyezi el, képes lesz megjeleníteni a környező szövetekhez képest. A kívánt behatolási mélység meghatározása után fúrási technikával szúrja be a fibroidot.

a fibroid teljes koagulálásához ismételje meg a fúrást a csupasz szál hegyével több koncentrikus helyen. Folyadék lehet BI hűteni a szál hegyét. Mert minden szúrás megalvad átmérője 5 mm körüli a szúrás, kb. tíz defekt per átmérőjű, vagy összesen 50 75 defekt, hogy teljesen vettem egy 5 cm-es mióma. Az Nd:YAG lézerszál koagulációs diszperziója 5 mm-es időközönként a koaguláció szomszédos magját hozza létre.

a végbél, a húgyhólyag és a méh véredényeinek védelme érdekében rendkívül fontos, hogy a fibroid hátsó felületét megjelenítsük az egész eljárás során. A suprapubic punkción keresztül behelyezett méhfogószer felemeli a méht, és segít megvédeni a végbél hátsó perforációjától. Javaslom egy suprapubic steerable lézerszondát, hogy derékszögű szúrásokat kapjon az elülső fibroid számára; a hátsó fibroid esetében vízszintes megközelítést érhet el egy 50 cm-es vezetővel rendelkező operatív laparoszkóp segítségével. Az egész eljárás körülbelül 25-30 percet vesz igénybe. Tapasztalatom szerint minimális-ha van ilyen-vérzés lépett fel, és nem volt szükség transzfúzióra. Az anesztézia 4 órás helyreállítása után a beteg lemerül.

Több mint 800 eljárást végeztünk súlyos szövődmények nélkül. Egy betegnél a fibroid degeneráció tünetei jelentkeztek, és sikeresen kezelték fájdalomcsillapítókkal, ágynyugalommal és tetraciklinnel. Minden endovaginális ultrahanggal rendelkező beteget követünk. Nem volt 5 cm-t meghaladó maradék fibroid, és 1990 októbere óta egyetlen beteg sem mutatott fibroid regenerációt, és nem is igényelt második eljárást.

koaguláció BipolarNeedles

mivel sok kórház nem fér hozzá Nd: YAG lézerhez, kifejlesztettünk egy bipoláris tűs eszközt. A subserosalis fibroidok laparoszkópos koagulációja egy újonnan kifejlesztett bipoláris tűvel ugyanazokat a hatásokat eredményezi, mint az Nd:YAG lézer. A bipoláris eszköz két, 5 cm-es acél tűk csatlakozik egy normál bipoláris generátor, procluces 70 120 W. Két formája bipoláris tűket használták, hogy szúrt méh myomas annak érdekében, hogy több mag, véralvadási: egy 30 cm-es eszköz, egy 5 mm-es szonda, valamint egy 45 cm-es szonda csatolni kell a működési laparoszkóppal, amely biztosítja a horizontális megközelítés a hátsó mióma. Ha 5 mm-es suprapubic lyukasztáson keresztül helyezik el, a bipoláris tűk a koaguláció magját alakítják ki, és hatékonyan elpusztítják a méh mióma érrendszerét(4. ábra). A szövetek mosása után minimális vérzés következik be. Ezzel a technikával egy 7 cm-es myoma 20 perc alatt alaposan koagulálható. 18 hónap elteltével láttuk a fibroid redukciót, amely hasonló a lézeres laparoszkópos koagulációval elért eredményhez.

Ha a betegeket depot leuproliddal kezelik, a fibroidok az előkezelés méretének körülbelül 20-50% – ára csökkennek. A laparoszkópos koaguláció további 50% – kal csökkenti a fibroid méretét. Például egy 8 cm-es myoma 4 cm-re csökkent az eljárás előtt, jellemzően 2 cm-t mér a myoma koaguláció után 2 hónappal (1.és 2. táblázat). Hüvelyi ultrahangot végzünk 6 hónap, 1 év, 2 év után, és nem láttunk méh-vagy myoma-regrowth-ot.

endometrium abláció

a fibroidokkal szenvedő betegek többsége tartós méhvérzéssel is rendelkezik. Ezeket a betegeket a myoma koaguláció és az endometrium abláció kombinációjával kezeljük. Az endometrium ablációra jó jelöltek azok a nők, akiknek tartós rendellenes méhvérzése van, amelynek preoperatív méhmérete 5 cm és 10 cm között van. Használhatja a Nd: YAG lézer endometrium abláció, de van egy kis területen a hangsúly, igényel legalább I óra, hogy ablate egy kis méh, és ez a költségek a kórház több mint $100,000. Az abláció elvégezhető egy folyamatos áramlási reszektoszkóppal is, amely 75-100 W koaguláló árammal ellátott görgős rúdelektródával van felszerelve (egyes orvosok javasolják a vágási áramot). A görgős elektróda eredményei összehasonlíthatók az Nd:YAG lézer által elért eredményekkel.

a méhnyak kitágításához helyezze be a laminaria sátrakat a műtét előtti éjszaka. Ez a dilatáció megakadályozza a nyaki görcsöket az eljárás során, elősegíti a 27F-es folyamatos áramlási resectoszkóp behelyezését, lehetővé teszi a folyadék könnyű keringését, ezáltal megakadályozza a túlzott intrauterin nyomást és a folyadék felszívódását. A hurok elektródát intercavity vagy submucosalis fibroidok borotválására használják, miután ez megtörtént, használja a görgős rúd elektródát az egész méh üregének koagulálására. Ezt a technikát a myoma koagulációval kombinálva lehetővé teszi a szerosális és submucosalis fibroidok egyidejű kezelését.

az Nd:YAG lézerrel vagy görgős elektródával végzett endometriális abláció eredményei azt mutatják, hogy a méhvérzést a betegek 95%-ában szabályozzák, a méh mérete pedig több mint 50% – kal csökken. Az amenorrhoea aránya az alkalmazott technikától és a méh üregének méretétől függően változik. Azoknál a betegeknél, akiknek a preoperatív méhürege 7 cm vagy annál kisebb, az amenorrhoea aránya körülbelül 60%. Ez az arány 30% – ra csökken, ha a méh üregének mérete 10 cm és 15 cm között van (3.és 4. táblázat). 1990 októbere óta, amikor elvégeztük az első myoma koagulációs eljárást az Egyesült Államokban, nem láttuk a rendellenes méhvérzés megismétlődését, és egyetlen betegnek sem volt szüksége második eljárásra.

bár az értékelés szükséges a hosszú távú fibroid szuppresszió (több mint 2 év) megerősítéséhez, az Nd:YAG lézer és a bipoláris tűk azonnali előnyei közé tartozik az egynapos műtét, a hysterectomia elkerülése és a rendellenes vérzés megszüntetése.

Laparoszkópos Myomectomy

Hasi myomectomy tekinthető egy bonyolult eljárás, mert a technikai nehézségeknek eltávolítása nagy mióma a hasüregben, kontrolling vérzik, összevarrás a méh hiba. A GnRH analógokat műtét előtt alkalmazzák a fibroid méretének és vaszkularitásának csökkentésére, valamint a transzfúzió szükségességének kiküszöbölésére. A laparoszkópos myomectomia egy viszonylag új technika, amely tüneti fibroidokat kezel, és elkerüli a laparotómiával és hysterectomiával járó szövődményeket. Ezt a technikát olyan fejlett kismedencei sebészeknek kell elvégezniük, akik elsajátították a laparoszkópos varrás és a szövetek eltávolításának technikáit.

Ha a termékenység problémát jelent, akkor a laparoszkópos myomectomiát a pedunculált és felületes serosalis fibroidokra korlátozzuk, valamint azokra, amelyekben a méh üreg nem tömörül. A méh üregére gyakorolt potenciálisan destruktív hatás miatt nem ajánlom laparoszkópos myomectomiát a mély intramurális fibroidokhoz azoknál a nőknél, akik gyermekeket akarnak. Az operátor tapasztalata, a vérveszteség és a biztonság azok a kritériumok, amelyek meghatározzák az eljárás megfelelőségét, ha a termékenység nem jelent problémát.

laparoszkópos myomectomia előtt végezzen endometrium biopsziát és diagnosztikai hiszteroszkópiát a méh üregének értékeléséhez. Zárja ki a rosszindulatú vagy premalignus állapotú nőket. A leuprolid-terápia 3-5 hónapig történő előkezelése 30-50% – kal csökkenti a fibroidokat.

először adja be a fibroidot 5 mL-től 10 mL-ig 10% vazopresszin érösszehúzó oldattal. A folyadékot közvetlenül a szerosa alá injektáljuk. A méh fundusát az elülső-hátsó plance-ben metszjük, 100W vágási teljesítményű késelektródával. A szívómosó eszköz segít kiüríteni a füst, valamint prode megfelelő mosás. Egy 1 mm-es dugóhúzót helyeznek be a myoma fundusába, hogy elősegítsék a boncolási folyamatot. Amint vérzési pontot találunk, koaguláljuk azt a késelektródával, 100 W vágási teljesítmény felhasználásával. Ez a teljesítményszint hatékony vágást, valamint kiváló koagulációt biztosít.

a késelektród, a szívómosó eszköz és a dugóhúzó kombinációja lehetővé teszi a fibroid megfelelő boncolását. Ügyeljen arra, hogy a kés elektródát távol tartsa a belektől, vágás közben pedig óvatosan járjon el. Ezt a boncolási eljárást addig ismételjük, amíg a fibroid gyökere ki nem válik, és be nem metszhető. Miután a felesleges vért megszívtuk, a szövetet alaposan lemossuk, koaguláljuk a szivárgási pontokat, majd helyezzük a myomát a zsákba.

varrás

a múltban intracorporalis varrást végeztünk a hasüreg belsejében lévő seb varrásával. Mivel ez időigényes és kínos volt, most egy extrakorporális varrási technikát alkalmazunk, amely jelentősen lerövidíti az eljárást.

a használatával .00 PDS CT.2 tű, amelyet egy 10 mm-es trokáron helyezünk el, a tűt a has belsejébe helyezzük két tűtartó segítségével. Az egyik tűtartót (Wolf Castroviejo) a 10 mm-es trokáron keresztül helyezik el, és a tű megfogására használják; a másik tűtartót manipulációra használják. A varrást követően a tűt a 10-rnm trokáron keresztül visszük vissza. A csomókat extrakorporálisan egy dupla sebész csomójába kötjük, és egy csomótoló segítségével rögzítjük őket. A vágás előtt minden egyes varrathoz három csomó készül. Ezt a folyamatot olyan gyakran ismételjük meg, amennyire szükséges a méhhiba megfelelő bezárásához. A vérzés minimális és nincs szükség transzfúzióra. A területet ezután alaposan lemossák.

a Myoma eltávolítása

a myoma eltávolítása a hasüregből 20 mm-re bővítjük a trokart a Semm Szövet eltávolító rendszer segítségével. Az eljárás 30-40 percet igényel egy nagy myoma esetén, a colpotomia alternatívája, amely szintén hatékony eltávolítási módszer. Miután a myoma teljesen eltávolításra került, a szöveteket alaposan lemossák 2000 mL-től 8000 mL meleg laktált Ringer oldattal. További 1500 mL Ringer-öntözés marad a kismedencei üregben a hidroflotáció és az adhézió megelőzésére. Nagyon fontos, hogy lezárjuk a trokár 10 mm-es vagy annál nagyobb felületeinek fasciáját és peritoneális felületét, hogy a bélhurok ne tudja elszigetelni magát. Ez a teljes eljárás körülbelül 2 óra alatt sikeresen elvégezhető, kiváló, de nagyon technikai alternatívát kínál a nyitott hasi műtéthez.

hysterectomia elfogadhatatlan

a hysterectomia alkalmazása a myomatous állapotok kezelésére a poszt-reproduktív nőknél már nem elfogadható a betegek számának növekedése szempontjából. Ezeknek az alternatív laparoszkópos lehetőségeknek a megtanulása szorgalmat és elkötelezettséget igényel, de lehetővé teszi számunkra, hogy alternatívákat biztosítsunk a betegek számára a nagyobb műtéthez.

Dr. Herbert A. Goldfarb M. D. F. A. C. O. G. F. A. C. S.
A Montclair Reprodukciós Központ
29 A Félhold
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470
a New York-i Iroda hívás (212) 585-4400
Kérjük, küldjön e-mailt, hogy Dr. GoldfarbThe Montclair Reprodukciós Központ egy teljes körű szolgáltatást nőgyógyászati, illetve a reprodukciós központ szakosodott, a kezelés a női betegségek, ahol a gondoskodó kéz a kézben a kezelés. Lekérdezések lehet faxon a Montclair reproduktív Központ 973-744-1274 vagy hívjon minket 973-744-7470.