GRACIEUSETÉ DE JUANITA SEGURA
En juin 2014, Juanita Segura, 46 ans, ne pouvait pas arrêter de siffler. En quelques mois, elle a développé une toux persistante et a commencé à prendre des médicaments contre l’asthme, bien qu’elle ait douté du diagnostic. En octobre, elle a atterri aux urgences avec un essoufflement sévère et a été admise pour une possible pneumonie. Encore une fois, elle a remis en question le diagnostic et une radiographie a montré ce qui ressemblait à un poumon aplati. Il s’est avéré qu’un ganglion lymphatique élargi, révélé lors d’une bronchoscopie, serrait ses poumons et ses voies respiratoires fermés. Ce diagnostic l’a choquée: adénocarcinome ALK positif de stade 3b cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). » J’étais une mère de cinq enfants dans la meilleure forme de ma vie”, dit-elle. « Je pouvais faire 95 squats aériens, 300 soulevé de terre et 250 squats arrière. Je venais de perdre beaucoup de poids. Et je ne fume même pas. »
Entre 85 et 90% des cancers du poumon sont des CPNPC, estime l’American Cancer Society. Les 10 à 15% restants sont des cancers du poumon à petites cellules. Chaque année aux États-Unis, plus de 234 000 nouveaux cas de cancer du poumon sont diagnostiqués. Bien que Segura ne fume pas, elle a été autour de la fumée secondaire toute sa vie. Les non-fumeurs ont de 20 à 30% plus de chances de développer un cancer du poumon s’ils sont exposés à la fumée secondaire, selon l’American Lung Association.
UNE APPROCHE STANDARD DE LONGUE DATE
Le traitement du CPNPC de stade 3 n’a pas beaucoup changé au cours des 25 dernières années — généralement la chimiothérapie et la radiothérapie — mais l’immunothérapie approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) au début de 2018 a ralenti la progression de la maladie chez certains patients. Les cliniciens ajoutent parfois une radiothérapie plus intense et à court terme, et les chercheurs continuent de rechercher la meilleure combinaison de traitements et de calendrier.
Un diagnostic de stade 3 signifie généralement que la tumeur pulmonaire s’est propagée aux ganglions lymphatiques, souvent les ganglions lymphatiques médiastinaux au milieu de la poitrine ou les ganglions supraclaviculaires à la base du cou. Pour mettre en scène le cancer et évaluer le patient en vue d’un traitement, les médecins commandent généralement une imagerie comprenant une radiographie pulmonaire, une TEP / TDM pour détecter le cancer dans les poumons et ailleurs, et une IRM pour rechercher un cancer qui pourrait s’être propagé au cerveau ou à la moelle épinière. Les médecins peuvent effectuer une bronchoscopie ou d’autres procédures pour déterminer l’atteinte des ganglions lymphatiques. Un test de la fonction pulmonaire évalue la capacité pulmonaire pour voir si le patient est candidat à une chirurgie et aide à la planification des radiations. Les analyses sanguines de base vérifient le nombre de globules rouges et blancs et vérifient également si les organes de quelqu’un peuvent gérer le traitement.
Ensuite, le patient voit souvent une équipe de soins multidisciplinaire, comprenant un oncologue médical, un radio-oncologue et un chirurgien thoracique, pour un plan de traitement. En plus de considérer le stade du CPNPC, les médecins tiennent compte de l’âge du patient, de son état de santé général, de la gravité des symptômes, de la capacité pulmonaire et des préférences thérapeutiques. ”Je décris souvent le stade 3 comme l’un des scénarios cliniques les plus difficiles car, traditionnellement, il existe une variété d’opinions sans données claires sur la direction », explique Edward Garon, MD, professeur agrégé d’hématologie et d’oncologie à la David Geffen School of Medicine de l’UCLA. « Souvent, dans notre propre conseil sur les tumeurs, il y a un débat important sur le succès probable d’une approche chirurgicale avec un CPNPC de stade 3. » Les opinions et les pratiques varient selon l’établissement. Les patients qui subissent des résections chirurgicales reçoivent généralement une chimiothérapie ou une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie avant la chirurgie, dit-il.
Cependant, la plupart des CPNPC de stade 3 ne sont pas résécables — ils ne peuvent pas être retirés chirurgicalement — en raison d’une atteinte étendue des ganglions lymphatiques ou parce que l’emplacement de la tumeur ne se prête pas à une intervention chirurgicale à cet endroit, explique John Heinzerling, MD, un radio-oncologue au Southeast Radiation Oncology Group à Charlotte, en Caroline du Nord. Au cours des 15 à 20 dernières années, le traitement de ces cancers non résécables est demeuré constant: chimiothérapie et radiothérapie, généralement en même temps. « Au cours des 20 dernières années, la plupart des recherches ont porté sur la chimiothérapie à utiliser, sur la nécessité d’utiliser la chimiothérapie en même temps que la radiothérapie, sur l’opportunité de l’utiliser avant ou après et sur la dose de radiothérapie à utiliser”, explique-t-il. La norme actuelle de soins consiste à administrer une chimiothérapie à deux médicaments en même temps que la radiothérapie. Cela comprend six semaines de radiothérapie, cinq jours par semaine et jusqu’à six cycles de chimiothérapie.
NOUVEAU SUR LE BLOC
Bien que la chimiothérapie soit utilisée, la radiothérapie est le traitement le plus efficace pour le cancer du poumon, explique Ronald McGarry, MD, Ph.D., professeur clinique au département de radiothérapie de l’Université du Kentucky à Lexington. « La chimiothérapie joue deux rôles au stade 3 », dit-il. « Cela rend les cellules cancéreuses plus sensibles à l’effet destructeur des radiations et, en théorie, cela diminue le risque de maladie métastatique. »
L’immunothérapie — l’utilisation de substances pour stimuler le système immunitaire afin d’aider le corps à combattre le cancer — est la dernière option à être ajoutée au traitement par CPNPC de stade 3.
La FDA a approuvé Imfinzi (durvalumab) pour le CPNPC non résécable de stade 3 en février. L’agence a basé sa décision sur les résultats de l’essai de phase 3 PACIFIC, qui a montré que les patients qui ont reçu Imfinzi ont passé près d’un an de plus sans aggravation de la maladie par rapport à ceux qui ne l’ont pas contractée (17,2 mois contre 5,6 mois, respectivement). En septembre, les résultats récemment publiés ont montré un taux de survie global sur 24 mois de 66,3% pour ceux qui ont reçu Imfinzi, contre 55,6% pour ceux qui n’en ont pas reçu.
« C’est la mesure ultime du bénéfice en oncologie — les patients vivent-ils réellement plus longtemps? » explique Julie Brahmer, MD, codirectrice du programme d’aérodigestion supérieure à l’Institut Bloomberg-Kimmel d’immunothérapie du cancer de Johns Hopkins Medicine à Baltimore. L’étude a montré une survie globale prolongée significative.
Imfinzi bloque la voie PD-L1, qui à son tour stimule le système immunitaire pour tuer les cellules cancéreuses. Le médicament est associé à une légère augmentation de la toxicité et des effets secondaires, mais on pense qu’il est gérable. Les effets secondaires les plus courants d’Imfinzi impliquent que le système immunitaire attaque les organes ou les cellules saines du corps et rend une personne plus sensible aux infections. En raison du risque plus élevé de complications, certains patients atteints de maladies auto-immunes pourraient ne pas se voir proposer Imfinzi. « Même cette prémisse est remise en question maintenant, car certains rapports publiés indiquent que les patients atteints de maladies auto-immunes qui l’ont reçue peuvent être traités en toute sécurité”, explique Garon. « Un endroit où nous avons vu une contre-indication absolue est la greffe d’organes solides. »Cela est dû à un risque de rejet d’organe, dit-il, notant que les cliniciens tentent de définir les facteurs de risque.
RAYONNEMENT AVEC PRÉCISION
Les chercheurs étudient différentes combinaisons de chimiothérapie et de radiothérapie, ainsi que l’ajout d’immunothérapie en même temps que la radiothérapie, explique Brahmer. En outre, certaines études cherchent à déterminer si le temps de traitement d’Imfinzi peut être raccourci avec le même bénéfice; d’autres examinent des combinaisons d’immunothérapies.
Le rayonnement stéréotaxique est administré par les radio-oncologues pour les CPNPC de stade 1 et 2 depuis près de deux décennies, mais les cliniciens testent maintenant la meilleure séquence pour traiter la maladie de stade 3. Le rayonnement stéréotaxique délivre une dose élevée de rayonnement précisément ciblé à une plus petite quantité de tissu en moins de séances que la radiothérapie traditionnelle. Heinzerling mène un essai, irradiant la tumeur primitive chez des patients atteints de CPNPC de stade 3 en trois à cinq traitements avant de commencer la radiothérapie traditionnelle. « Nous pensons que cela incite davantage le système immunitaire, créant une mort massive des cellules tumorales, et cela attire les cellules immunitaires à poursuivre le cancer”, dit-il. Il donne ensuite Imfinzi après une chimiothérapie et une radiothérapie traditionnelles, selon les normes en vigueur. Il cherche à savoir si les quatre éléments permettent un meilleur contrôle de la tumeur thoracique. Bien que l’étude soit petite, il dit qu’ils voient de très bonnes réponses en plus d’une faible incidence d’effets secondaires liés aux poumons et d’autres effets secondaires.
Une de ses patientes, Virginia Huerter, 68 ans, a participé à l’essai. Son cancer du poumon a été découvert comme une découverte fortuite lorsqu’elle a eu un intestin septique en février — elle avait deux taches sur son poumon gauche, près de sa gorge. Elle a reçu cinq traitements de radiothérapie stéréotaxique avant le début de sa radiothérapie et de sa chimiothérapie. « Ils disent que s’ils ne faisaient rien, j’avais six mois à un an”, dit-elle. « On m’a dit que s’ils faisaient quelque chose, il y avait 30% de chances que cela fonctionne. »Son dernier scanner, en août, n’a montré aucun signe de cancer, et elle a pu sauter ses deux derniers cycles de chimiothérapie. Bien que Huerter connaisse Imfinzi, elle n’a pas pu l’obtenir à cause d’une maladie auto-immune.
TOXICITÉ DU TRAITEMENT
McGarry offre à ses patients un coup de pouce dit stéréotaxique une fois la chimiothérapie et la radiothérapie terminées. « Il y a jusqu’à (a) 30 à 40% de chances que le cancer revienne dans la poitrine”, dit-il. « Plus la masse est grande, plus il est probable qu’elle se reproduise. »Il donne aux patients un peu de temps libre après la chimiothérapie et la radiothérapie traditionnelle, puis répète un scanner. S’il y a une maladie résiduelle, il donne des traitements de radiothérapie stéréotaxique sur trois jours et dit que les résultats sont bien meilleurs pour les patients atteints d’un CPNPC de stade 3a. Bien qu’un coup de pouce stéréotaxique ne soit pas généralement offert, dit-il, il le fait depuis 18 ans et l’assurance le paie.
Les experts s’accordent sur le fait que la plupart des patients peuvent tolérer de recevoir une chimiothérapie et une radiothérapie en même temps, mais ce type de régime augmente la toxicité. Les principaux effets secondaires pulmonaires sont la toux, l’essoufflement et les cicatrices pulmonaires. Les patients peuvent également développer des maux de gorge, de la fatigue et un œsophage irrité par les radiations. La chimiothérapie augmente le risque d’infection et d’anémie, ainsi que de nausées. Les médecins et les radio-oncologues suivent les patients toutes les semaines ou deux pendant le traitement pour vérifier les effets secondaires et la numération globulaire. « Parfois, nous mettons fin au traitement tôt ou le modifions, mais c’est assez rare. La plupart peuvent passer par le régime « , explique Heinzerling. En effet, le traitement est conçu pour chaque patient.
Certaines installations offrent une oncologie intégrative, qui combine des thérapies complémentaires telles que l’acupuncture, l’imagerie guidée, le massage et le yoga — principalement pour la gestion des effets secondaires et le soulagement du stress — avec un traitement médical. Heinzerling dit que dans son établissement, un membre du personnel voit les patients de manière continue ou recommande des suppléments ou d’autres thérapies à essayer avant ou pendant le traitement. Les conseils peuvent inclure des stratégies simples, telles que la prise de miel pour soulager la douleur lors de la déglutition et l’irritation de l’œsophage due aux radiations. Pour lutter contre la fatigue des patients, le personnel intégrateur peut vous conseiller sur les changements alimentaires et les moyens de suivre les activités.
Diane Spry PHOTO: JILLIAN HOFFMAN
SOINS DE SUIVI
Lorsque Diane Spry, âgée de 30 ans, a reçu une chimiothérapie pour son cancer du poumon de stade 3, elle a également reçu de l’acupuncture pour lutter contre les effets secondaires, tels que l’anxiété. ”J’avais peur qu’ils me collent des aiguilles », dit-elle, mais les fines aiguilles insérées dans son front, ses bras et ses jambes ont finalement aidé. Spry a également placé des aimants dans ses oreilles pour soulager les nausées et les vomissements. « Chaque fois que j’avais la nausée, je devais me pincer les oreilles”, dit-elle.
Une fois le traitement de stade 3 terminé, les patients sont généralement surveillés pour le cancer et les effets secondaires pendant au moins cinq ans. ”Il n’y a pas de moyen standard de suivi et le calendrier des scans est une décision clinique », explique Brahmer, bien que les experts aient mentionné des visites intermédiaires avec les médecins et les radio-oncologues, y compris des tomodensitogrammes thoraciques répétés tous les trois à six mois pendant trois ans, suivis de tomodensitogrammes thoraciques tous les six mois pendant deux ans supplémentaires. Les scans changent ensuite chaque année avec des tomodensitogrammes thoraciques améliorés sans contrat à faible dose.
« Ils sont généralement effectués tous les six mois à cinq ans”, explique Brahmer. Les patients courent un risque non seulement de récidive ou de propagation du cancer initial, mais également de développement d’un nouveau cancer du poumon.
Certaines cliniques offrent des visites de survie pour discuter de la qualité de vie et des effets secondaires potentiels à long terme du traitement qui pourraient survenir dans les cinq à 10 prochaines années. ”De cette façon, s’ils présentent des symptômes, (les patients) les porteront à l’attention d’un médecin, plutôt que de les ignorer ou de ne pas le dire à l’oncologue parce qu’ils sont conscients que cela peut être lié à leur traitement », explique Heinzerling.
Par exemple, trois à 12 mois après la fin de la radiothérapie, les patients peuvent avoir une réaction de type pneumonie appelée pneumopathie, qui peut affecter la capacité d’être actif et d’exercer, mais qui est réversible si elle est traitée correctement avec des stéroïdes. Cependant, certains cliniciens confondent le diagnostic avec une pneumonie bactérienne, pour laquelle des antibiotiques sont prescrits. D’autres effets secondaires liés au traitement qui peuvent survenir plus tard comprennent des carences hormonales dues aux effets de l’immunothérapie sur les glandes endocrines comme la thyroïde ou les surrénales, ou une neuropathie due à une chimiothérapie à base de taxane ou de platine.
Les métastases posent le plus grand défi dans le traitement des patients de stade 3, selon McGarry. « En fin de compte, nous pouvons obtenir un bon contrôle local de la poitrine, et la survie médiane est toujours de 24 mois”, dit-il. « La plupart meurent d’une défaillance locale ou d’une maladie métastatique », c’est pourquoi il donne un rayonnement stéréotaxique.
Les cancers du poumon de Segura et de Spry se propagent peu de temps après leur traitement initial. Segura a été traitée pour un cancer de stade 4, mais en décembre 2015, les médecins n’ont trouvé aucune preuve de maladie et elle prend une chimiothérapie d’entretien tous les jours. ”Ils m’appellent le miracle de la marche », dit Segura. Elle a ouvert son propre studio de CrossFit en septembre 2016 et met ses clients au défi de faire de l’exercice au maximum, comme elle le fait.
Le cancer de Spry est également passé au stade 4 après une chimiothérapie d’entretien. Les médecins ont trouvé des cellules cancéreuses dans le liquide autour de son cœur, ainsi qu’un caillot de sang connexe sur sa valve cardiaque. Elle prend des médicaments pour le traiter. ”Je suis en bonne santé en ce moment », dit-elle. « Je ne suis pas très facilement enroulé. Je peux encore me promener. »Au cours des cinq années qui ont suivi son diagnostic, Spry s’est mariée et a voyagé dans des endroits comme la Californie et les Bahamas. Elle est maintenant à la recherche d’un emploi à temps plein. ” Je vis ma vie « , dit-elle.
Elle a appris à être sa propre avocate en soulevant des questions et des préoccupations à son équipe de soins. ”Parfois, je me sens stupide de poser des questions, mais je dois me rappeler que je les paie pour m’aider », dit Spry.
Les patients atteints de la maladie de stade 4 ont un nouvel espoir dans trois approbations de la FDA. En octobre, Keytruda (pembrolizumab), une immunothérapie, a été approuvée en association avec du carboplatine et du paclitaxel ou du nab-paclitaxel pour le traitement de première intention des patients atteints d’un CPNPC squameux de stade 4. Le traitement a prolongé la survie globale médiane de 4,6 mois par rapport au placebo et a réduit le risque de progression de la maladie ou de décès de 44%.
Deux autres médicaments ont été approuvés pour les personnes présentant des mutations spécifiques : Lorbrena (lorlatinib) pour le traitement des patients atteints d’un CPNPC ALK-positif de stade 4 qui ont progressé sur un ou plusieurs inhibiteurs de la tyrosine kinase d’ALK, et Vizimpro (dacomitinib) comme traitement de première ligne des patients atteints d’un CPNPC de stade 4 avec délétion de l’exon 19 de l’EGFR ou mutation de substitution de l’exon 21 L858R.
Bien qu’il n’y ait pas eu beaucoup de changements dans le traitement au cours des 25 dernières années, les cliniciens sont ravis de voir un élan positif avec l’immunothérapie. ”Pour la première fois, nous constatons des changements importants dans le traitement, et l’espoir est donc que les traitements continuent d’évoluer à un rythme plus rapide et qu’il soit plus facile pour les patients de maîtriser leur cancer — de tolérer le traitement et d’avoir un impact significatif sur cela, même s’il s’agit d’une maladie à un stade avancé », explique Brahmer.