Résumé
Le syndrome de Swyer est causé par une différenciation sexuelle anormale pendant la période embryonnaire, entraînant une masculinisation intra-utérine incomplète et des gonades indifférenciées. Le rapport de cas actuel décrit un patient atteint du syndrome de Swyer associé à un dysgerminome gonadique de stade 3 qui a survécu pendant 23 ans. À l’âge de 18 ans, cette patiente a demandé de l’aide pour une aménorrhée primaire au Département des Services gynécologiques de l’Hôpital de l’Université de Brasília. Un examen physique a révélé que la patiente était au stade Tanner 4 en ce qui concerne les poils axillaires, les seins et les poils pubiens; elle présentait un vagin eutrophique et un petit col de l’utérus. Elle a été traitée avec une combinaison d’œstrogènes et de progestatifs pour induire le cycle. Environ 4 ans plus tard, une tumeur complexe a été trouvée et réséquée; une analyse histopathologique a révélé que cette tumeur était un dysgerminome annexien droit avec affection péritonéale. Le patient a également été soumis à une chimiothérapie. Son suivi s’est poursuivi jusqu’à présent, sans aucun signe de récidive tumorale. En conclusion, ce rapport décrit un cas extrêmement rare dans lequel le syndrome de Swyer était associé à un dysgerminome ovarien; par rapport à des patients similaires, le patient décrit a survécu pendant une période inhabituellement prolongée.
©2015 L. Karger AG, Bâle
Introduction
Les troubles du développement sexuel (DSD) sont des affections congénitales caractérisées par un développement sexuel atypique chromosomique, gonadique ou anatomique. En 2006, une déclaration de consensus a été publiée recommandant l’utilisation de la classification DSD pour remplacer divers termes qui ne sont plus utilisés, tels que pseudohermaphrodite, intersexué et inversion du sexe, entre autres. La dysgénèse gonadique complète est caractérisée par un phénotype féminin, des organes génitaux non ambigus, la présence de dérivés müllériens, une dysgénèse gonadique et un caryotype normal. Un type de dysgénésie gonadique est le syndrome de Swyer, qui est une cause rare de DSD avec une incidence de 1: 80 000. Ce syndrome, décrit par Swyer en 1955, est causé par une erreur de détermination du sexe au cours de l’embryogenèse. Les patients atteints du syndrome de Swyer présentent une masculinisation incomplète en raison de déficiences dans la production de testostérone et de facteurs inhibiteurs de Müllériens qui entraînent l’échec de la progression gonadique. Les anomalies moléculaires et génétiques associées à cette affection comprennent des mutations dans les gènes ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (qui se rapporte à l’expression de DAX1 et à l’hypoplasie surrénalienne congénitale), NR5A1 (qui code pour le facteur stéroïdogène 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY et WNT4. Le gène SRY est supprimé chez environ 10 à 15% des patients atteints du syndrome de Swyer et muté chez 10 à 15% des patients atteints du syndrome de Swyer supplémentaires. La plupart des patients atteints du syndrome de Swyer consultent d’abord un médecin à l’adolescence pour une aménorrhée primaire et / ou l’absence de caractéristiques sexuelles secondaires.
Les patients atteints du syndrome de Swyer sont également normaux, de grande taille et présentent des seins petits ou non développés, mais des poils axillaires et pubiens normaux. Les organes génitaux externes sont typiques des femelles, la partie supérieure du vagin et des tubes sont de taille normale ou réduite et l’utérus est petit ou rudimentaire. Les gonades sont des bandes dysgénétiques composées uniquement de tissu fibreux; ils ne présentent pas de fonction hormonale, de gamétogenèse ou de structure qui leur permet d’être identifiés comme des ovaires ou des testicules, bien que leur caryotype soit de 46, XY. Les gonades présentent un risque élevé de tumeurs gonadiques, qui sont généralement des gonadoblastomes et / ou des dysgerminomes. Les dysgerminomes sont généralement rares, représentant moins de 5% des tumeurs ovariennes, mais présentent un potentiel malin élevé; cependant, ce type de tumeur se retrouve chez 1 personne sur 3 atteinte du syndrome de Swyer. Les dysgerminomes présentent généralement des douleurs abdominales (70-80%) et une masse abdominale inférieure.
Rapport de cas
La patiente a d’abord demandé des soins au Département des Services gynécologiques de l’Hôpital de l’Université de Brasília à l’âge de 18 ans pour une aménorrhée. Elle a déclaré avoir connu une poussée de croissance chez les adolescentes à l’âge de 11 ans et thélarche à l’âge de 16 ans, sans antécédents personnels de maladie. En ce qui concerne les antécédents familiaux, elle a déclaré avoir une tante nullipareavec des plaintes similaires qui avait été soumise à un traitement pharmacologique pour induire les règles. Lors de l’examen physique, la taille du patient était de 1.69 m, et ses poils axillaires, ses seins et ses poils pubiens correspondaient au stade 4 de Tanner. Le vagin était eutrophique, avec des sécrétions physiologiques. Le col était petit, bien qu’une grande partie du col ait été colorée positivement par le test d’iode de Schiller; ce résultat indique un hypoestrogénisme. Les tests de laboratoire ont produit les résultats suivants: taux d’hormone folliculo-stimulante (FSH) de 50 mUI / ml, taux d’hormone lutéinisante (LH) de 68 mUI / ml, taux d’estradiol < 20,00 ng / ml, taux de triiodothyronine de 150,0 ng / dl, taux de thyroxine (T4) de 8.0 ng / dl, taux d’hormone stimulant la thyroïde de 1,4 µIU / ml taux de prolactine de 13,0 ng / ml, et un caryotype de 46, XY. On a prescrit au patient des œstrogènes en association avec des progestatifs. Une échographie pelvienne (US) a été réalisée environ 4 ans plus tard. Cette US a révélé une masse aux contours irréguliers, à l’échogénicité hétérogène et d’un plus grand diamètre de 9,5 cm impliquant l’utérus; cette masse a été interprétée comme une tumeur pelvienne solide nécessitant une élucidation supplémentaire. Le patient a été soumis à une hystérectomie totale et à une salpingo-ovariectomie bilatérale. Les observations périopératoires ont révélé un utérus rudimentaire, un petit tube gauche non adhéré, une gonade gauche avec une apparence de bande et une grande masse irrégulière comprenant l’appendice droit et l’épiploon. Un examen histopathologique a révélé une tumeur annexielle droite mesurant 12 × 7 × 5 cm. Cette tumeur avait une surface brillante et grumeleuse et présentait une consistance élastique. Lors de la coupe, plusieurs nodules grisâtres ont été observés; certains nodules présentaient des cavités kystiques avec des régions jaunâtres-or. Une partie du grand épiploon qui mesurait 18 cm le long de son axe le plus long avait adhéré à la tumeur. Un échantillon de liquide péritonéal a été testé positif pour une tumeur maligne. Le rapport histopathologique a indiqué que la tumeur était un dysgerminome annexal de stade 3 du côté droit (fig. 1, fig. 2).
Fig. 1
Le dysgerminome. Des nids de cellules tumorales avec un cytoplasme clair et des membranes bien définies ont été observés; les septae fibreuses et l’infiltrat lymphocytaire étaient évidents. × 100.
Fig. 2
a, b Le dysgerminome. Après un examen détaillé, des cellules néoplasiques à gros noyaux, des nucléoles proéminents et un cytoplasme clair ont été observés; des lymphocytes matures étaient présents au milieu du stroma fibreux. × 400.
Le patient a ensuite été soumis à 12 séances de chimiothérapie. Lors d’une récente visite de routine, à l’âge de 47 ans, le patient n’a eu aucune plainte. Elle a rapporté qu’elle avait ingéré une dose quotidienne de 0.625 mg d’œstrogènes conjugués pour les 25 années précédentes et nous a dit qu’elle ne souhaitait pas changer ce traitement car elle s’y était bien adaptée. Les tests de densitométrie osseuse ont révélé une ostéopénie; aucune anomalie n’a été détectée par des tests américains pelviens, une mammographie ou des tests de marqueurs tumoraux.
Discussion
Les personnes atteintes du syndrome de Swyer présentent des phénotypes féminins et sont généralement élevées en tant que filles; ces personnes sont généralement diagnostiquées à l’adolescence lorsqu’elles consultent un médecin pour une aménorrhée et l’absence de caractéristiques sexuelles secondaires. Ses seins correspondaient au développement mammaire typique chez les adolescentes de 11 à 15 ans. Ses seins étaient compatibles avec le stade 4 de Tanner. Son vagin était normal et son col était petit; ces caractéristiques sont conformes aux traits typiques des patients atteints du syndrome de Swyer.
Les patients soupçonnés de souffrir du syndrome de Swyer sont d’abord soumis à des tests de laboratoire pour une confirmation diagnostique. Ces tests comprennent des mesures des électrolytes et des hormones FSH, LH, prolactine, hormone stimulant la thyroïde, T4 libre, globuline liant les hormones sexuelles, androstènedione, estradiol et testostérone. Dans le cas décrit, les taux de FSH et de LH étaient élevés et les taux d’estradiol étaient faibles; ces résultats indiquent un hypogonadisme hypogonadotrope, une condition compatible avec les descriptions du syndrome de Swyer dans la littérature existante. En règle générale, les patients atteints du syndrome de Swyer présentent de faibles niveaux d’androgènes et des niveaux faibles ou indétectables de précurseurs d’androgènes. Les analyses cytogénétiques de ces patients révèlent un caryotype non mosaïque de 46,XY. De plus, les patients peuvent être testés pour les niveaux d’hormone anti-müllérienne et d’inhibine, bien que ces tests ne soient pas obligatoires.
Les diagnostics différentiels des patients atteints d’aménorrhée primaire doivent envisager diverses possibilités, y compris le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (XX), qui est la deuxième cause la plus fréquente de cette affection; ce syndrome est caractérisé par divers degrés d’anomalies du canal Müllérien et un utérus rudimentaire ou absent. De plus, un syndrome d’insensibilité complète aux androgènes doit être envisagé. Les patients atteints de ce syndrome, anciennement connu sous le nom de syndrome de Morris, sont des personnes XY présentant une aménorrhée primaire et un développement mammaire et vaginal normal, mais sans utérus. Le caryotypage doit être effectué chez tout individu présentant des gonadotrophines élevées et un retard pubertaire. Les analyses des profils de stéroïdes urinaires sont pertinentes lorsque l’on soupçonne un déficit en testostérone ou en cortisol, car ces profils permettent de distinguer ces conditions d’un déficit en 5-alpha-réductase. Une fois la dysgénèse gonadique confirmée, les marqueurs tumoraux alpha-foetoprotéine, la gonadotrophine chorionique bêta-humaine, la lactate déshydrogénase et la phosphatase alcaline doivent être examinés; cependant, selon certains auteurs, ces marqueurs ne doivent être mesurés que dans les cas impliquant des tumeurs gonadiques. L’US transabdominal est la méthode d’imagerie diagnostique de premier choix pour étudier de telles lésions, l’IRM étant limitée aux cas où l’US ne révèle pas clairement les structures müllériennes ou les anomalies des voies urinaires. Dans le cas décrit dans le présent rapport, les contours utérins, la taille et l’échogénicité n’étaient pas clairement définis par les premiers États-Unis; ainsi, étant donné que l’IRM n’était pas disponible dans notre département à ce moment-là, il n’a pas été possible d’établir si le cas impliquait un myome ou une tumeur annexielle. Les évaluations du gène NR5A1 sont pertinentes pour le conseil génétique dans les cas ayant des antécédents familiaux pertinents. Dans le cas présent, les antécédents familiaux suggéraient le syndrome de Swyer, mais n’ont pas fourni de preuves concluantes de ce syndrome.
En cas de syndrome de Swyer, après un traitement chirurgical, un traitement hormonal substitutif pour induire la puberté et le développement de caractéristiques sexuelles secondaires est indiqué. L’œstrothérapie doit être administrée le plus rapidement possible pour assurer une formation de masse osseuse adéquate et prévenir les réductions de la densité minérale osseuse qui conduisent à l’ostéopénie et à l’ostéoporose. Le remplacement cyclique des œstrogènes et de la progestérone est indiqué jusqu’à l’âge de 50 ans, lorsque l’hormonothérapie peut être interrompue. Dans le cas décrit dans ce rapport, le traitement hormonal a commencé relativement tard en ce qui concerne la formation osseuse; ce moment pourrait expliquer l’apparition d’une ostéopénie chez le patient examiné.
Les patients atteints du syndrome de Swyer doivent être soumis à une intervention chirurgicale pour l’ablation des gonades dès que le diagnostic a été établi en raison de leur risque élevé de tumeurs telles que les dysgerminomes, qui sont le type de tumeur le plus courant chez ces patients. L’objectif de cette chirurgie est de diagnostiquer, de mettre en scène et de traiter simultanément le patient. Pour les patients à un stade précoce, la procédure recommandée est la salpingo-ovariectomie unilatérale car cette chirurgie préserve la fertilité du patient. Malheureusement, dans le cas décrit dans ce rapport, la chirurgie d’ablation des gonades n’a été pratiquée qu’après qu’une tumeur maligne ait atteint un stade avancé; une hystérectomie a donc été nécessaire. Cette exigence d’hystérectomie représentait un sacrifice significatif pour la patiente; bien que l’utérus des patientes atteintes du syndrome de Swyer soit petit, ces femmes peuvent tomber enceintes par don d’ovules. En effet, plusieurs cas de grossesse chez les patientes atteintes du syndrome de Swyer ont été décrits depuis 1988; les pronostics pour ces grossesses sont similaires aux pronostics pour les grossesses de 46, XX patientes atteintes d’insuffisance ovarienne. La chimiothérapie adjuvante est particulièrement nécessaire aux stades les plus avancés de la maladie. Les dysgerminomes sont très sensibles à la chimiothérapie; ainsi, l’utilisation de la chimiothérapie a été associée à une augmentation remarquable de la survie des patients, en particulier suite à l’introduction de régimes à base de platine.
Les taux de survie des patients atteints de dysgénèse gonadique XY et de dysgerminome sont similaires aux taux de survie des individus XX atteints de tumeurs malignes des cellules germinales de l’ovaire; chez les deux types de patients, les taux de survie dépendent largement du stade tumoral. En particulier, les taux de survie sont plus faibles chez les patients atteints de tumeurs plus avancées (stades 2 à 4; 53,9%) que chez les patients atteints de tumeurs de stade 1 (96,9%). Les rapports concernant ces patients reflètent en grande partie 5 ans de suivi, mais ont rarement examiné la survie à 10 ans. Le patient atteint du syndrome de Swyer avec un dysgerminome avancé décrit dans ce rapport a présenté une durée de survie extrêmement longue de 23 ans, sans récidive de la maladie.
En résumé, le rapport de cas actuel est pertinent car il attire l’attention sur la nécessité de soumettre les femmes atteintes d’aménorrhée primaire à une enquête approfondie pour exclure le syndrome de Swyer et d’autres anomalies chromosomiques associées à des taux élevés d’incidence de tumeurs gonadiques malignes. Le diagnostic précis et précoce de ces anomalies permettrait un traitement conservateur, qui peut assurer la préservation de la fertilité, réduire les traumatismes émotionnels et améliorer la survie des patients.
Déclaration de divulgation
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
- King TFJ, Conway GS : Syndrome de Swyer. Le diabète endocrinol de Curr Opin Obes 2014; 21: 504-510.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA: Consensus statement on management of intersex disorders. J Pediatr Urol 2006;2:148-162.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lipay MVN, Bianco B, Verreschi ITN: Gonadal dysgenesis and tumors: genetic and clinical features (in Portuguese). Arq Bras Endocrinol Metabol 2005;49:60-70.
Ressources externes
- Pubmed/Medline(NLM)
- Crossref(DOI)
- Freitas F, Sousa C, Salazar C: pseudohermaphrodisme masculin (en portugais). J SOBRAGE 2001; 16:2-3.
- Mutlu GY, Kırmızıbekmez H, Aydın H, Cetiner H, Moralıoğlu S, Celayir AC: dysgénèse gonadique pure (syndrome de Swyer) due à une microdélétion dans le gène SRY: rapport de cas. J Pediatr Endocrinol Metab 2015; 28: 207-210.
Ressources externes
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lim FK, Chanrachakul B, Chong SM, Ratnam SS: Tumeurs malignes des cellules germinales ovariennes: expérience à l’Hôpital universitaire national de Singapour. Ann Acad Med Singapour 1998; 27:657-661.
Ressources externes
- Pubmed/Medline (NLM)
- Matsumoto F, Shimada K, Ida S: Tumeurs des gonades à stries bilatérales chez des patients présentant des troubles du développement sexuel contenant du matériel du chromosome Y. Clin Pediatr Endocrinol 2014;23:93-97.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Cecchetto G: Gonadal germ cell tumors in children and adolescents. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014;19:189-194.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Meneses C, Ocampos DL, de Toledo TB: Tanner staging: a reliability study of the observed and reported data (in Portuguese). Adolescente & Saúde 2008;5:54-56.
- Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig KS, Strissel PL, Strick R, Wallwiener D, Beckmann MW: Aspects cliniques du syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: recommandations pour le diagnostic clinique et la mise en scène. Hum Reprod 2006; 21:792.
Ressources externes
- Pubmed/Medline(NLM)
- Crossref(DOI)
- Nunes E, Rodrigues C, Geraldes F, Aguas F: Syndrome de Swyer différenciant et syndrome d’insensibilité complète aux androgènes: a diagnostic dilemma. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:e67-e68.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Plante BJ, Fritz MA: A case report of successful pregnancy in a patient with pure 46,XY gonadal dysgenesis. Fertil Steril 2008;90:2015.e1-e2.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lin KY, Bryant S, Miller DS, Kehoe SM, Richardson DL, Lea JS: Tumeur maligne des cellules germinales ovariennes – rôle de la stadification chirurgicale et de la dysgénèse gonadique. Gynécol Oncol 2014; 134:84-89.
Ressources externes
- Pubmed/Medline(NLM)
- Crossref(DOI)
- Ayhan A, Bildirici I, Gunalp S, Yuce K: dysgerminome pur de l’ovaire: examen de 45 cas bien échelonnés. Eur J Gynecol Oncol 2000; 21:98-101.
Ressources externes
- Pubmed/Medline(NLM)
- Li YF, Li MD, Wu QL, Liu FY, Li JD, Zou JL, Huang YW: Analyse clinique de 57 patients atteints de dysgerminome ovarien. Ai Zheng 2002; 21:79-82.
Ressources externes
- Pubmed/Medline (NLM)
Contacts des auteurs
Dr. Salete Rios, MD, PhD, MSc
Département de gynécologie, Université de Brasília, Campus Universitário Darcy Ribeiro
CEP 70910-900 Brasília (Brésil)
E-Mail [email protected]
Détails de l’article / Publication
Publié en ligne: 31 mars 2015
Date de sortie: Janvier–Avril
Nombre de Pages imprimées: 6
Nombre de Figures: 2
Nombre de Tableaux: 0
eISSN: 1662-6575 (En ligne)
Pour plus d’informations: https://www.karger.com/CRO
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