Les étapes d’une endartériectomie carotidienne conventionnelle (ACE) sont illustrées dans la vidéo ci-dessous.

Incision

Une incision cervicale est faite parallèlement et en avant du sternocléidomastoïde et centrée sur la bifurcation carotidienne. Cette incision peut être étendue proximalement à l’encoche sternale pour des lésions plus proximales de l’artère carotide commune (ACC) et distalement à l’apophyse mastoïde pour une exposition plus élevée. Son extrémité supérieure doit être inclinée vers l’arrière du lobe de l’oreille pour éviter la glande parotide et le nerf auriculaire supérieur. L’incision est réalisée à travers le platysme et le sternocléidomastoïde est rétracté latéralement avec des rétracteurs auto-retenus.

Exposition et mobilisation

La veine jugulaire interne est visualisée et la gaine carotide est ouverte le long de la bordure antérieure de la veine. La veine jugulaire interne est rétractée latéralement et la veine faciale commune est ligaturée. La dissection se poursuit avant le CCA pour éviter de blesser le nerf vague. Le nerf vague se trouve généralement dans une position latérale postérieure à l’intérieur de la gaine carotide, mais il peut parfois s’enrouler vers l’avant, en particulier à l’extrémité inférieure de l’incision.

Une attention particulière doit être portée aux nerfs crâniens IX (nerf glossopharyngé), X (nerf vague), XI (nerf accessoire) et XII (nerf hypoglosse), ainsi qu’à la branche mandibulaire marginale de VII (nerf facial) et au rare nerf laryngé non récurrent qui se détache directement du nerf vague pour innerver les cordes vocales. Ce nerf peut se croiser en avant de l’artère carotide et peut être confondu avec une partie de l’ansa cervicalis; s’il est divisé par inadvertance, il en résulte une paralysie du cordon. Un nerf laryngé non récurrent est le plus souvent noté sur le côté droit du cou.

Le CCA est mobilisé à proximité de la lésion carotidienne. La dissection est poursuivie vers le haut pour isoler l’artère carotide externe (ECA). L’artère carotide interne (ICA) est mobilisée jusqu’à un point où le vaisseau est complètement normal.

Comme le nerf hypoglosse peut être blessé par rétraction, tous les efforts doivent être faits pour minimiser la traction sur ce nerf. La mobilisation du nerf hypoglosse peut nécessiter une division de l’artère et de la veine attachantes au sternocléidomastoïde, à la branche hypoglosse descendante de l’ansa cervicalis ou à l’artère occipitale afin d’exposer l’ICA distale.

Une attention particulière doit également être accordée au nerf laryngé supérieur, qui est généralement situé à l’intérieur de l’ICA. Ce nerf se divise en branches externes et internes qui passent postérieurement à l’artère thyroïdienne supérieure et peuvent être blessées lorsque le chirurgien tente de contrôler ce vaisseau ou l’ICA. Le nerf glossopharyngé traverse l’ICA près de la base du crâne et est mieux protégé en maintenant la dissection près de la surface antérieure de l’ICA.

Une rétraction excessive ou prolongée de la partie supérieure de l’incision peut provoquer des lésions de compression temporaires soit au nerf auriculaire supérieur latéralement, soit à la branche mandibulaire marginale du nerf facial médialement.

Chez les patients présentant une bifurcation carotidienne élevée ou une lésion étendue, la mobilisation de l’ICA distale peut être réalisée par plusieurs manœuvres, comme suit:

• L’incision cutanée peut être étendue jusqu’au processus mastoïde, avec mobilisation complète du sternocléidomastoïde vers son insertion tendineuse sur le processus mastoïde; il faut veiller à ne pas blesser le nerf accessoire, qui pénètre dans la substance du sternocléidomastoïde à ce niveau
• Le muscle digastrique peut être mobilisé antérieurement ou, si nécessaire, divisé
• Si une exposition supplémentaire est nécessaire, le processus styloïde peut être transecté et la mandibule peut être subluxée antérieurement

Le contrôle du CCA est obtenu proximal au niveau de la maladie en entourant le vaisseau avec un ruban ombilical. Si une bradycardie sinusale se développe, 1 à 2 mL de lidocaïne à 1% sont injectés dans les tissus de la bifurcation carotidienne pour corriger la bradycardie sympathique réflexe. Une fois le contrôle proximal obtenu, la dissection se poursuit distalement autour de l’ECA et de sa première branche, l’artère thyroïdienne supérieure. Par la suite, le contrôle est obtenu distalement au niveau de l’ICA.

Tout au long de la dissection, il est important de minimiser la manipulation de l’artère carotide afin de réduire le risque d’embolisation. La dissection doit être effectuée avec un soin extrême pour éviter de blesser les nerfs environnants, notamment les nerfs vagues et hypoglossaux. L’ansa cervicalis, une branche du nerf hypoglosse, peut devoir être divisée pour faciliter la dissection; c’est acceptable.

Artériotomie et shunt

L’héparine (5000-7000 U) est administrée par voie intraveineuse (IV). L’ICA, l’ACC et l’ECA sont occlus, dans cet ordre. Une artériotomie est faite avec un Non. 11 lame, commençant antérieurement sur le CCA proximal de la lésion et prolongeant le céphalade à travers la plaque en face du diviseur de débit, puis continuant dans l’ICA avec des ciseaux Potts. Distale de la plaque, l’artériotomie est prolongée jusqu’à ce qu’elle atteigne un point où l’ICA est relativement normale.

Lorsque l’anesthésie générale est utilisée sans surveillance cérébrale ou lorsque des modifications neurologiques sont notées pendant la surveillance, un shunt est placé en insérant l’extrémité distale du shunt dans l’ICA normale distale de la lésion. Le shunt évacue l’air ou les débris, et l’extrémité proximale du shunt est ensuite bien placée dans le CCA, à proximité de la plaque.

Ablation de la plaque

L’endartériectomie proprement dite commence par un élévateur Penfield. Le plan d’endartériectomie optimal est celui entre les couches médiales interne et externe.

Le point d’extrémité proximal est obtenu en divisant fortement la plaque dans le CCA. La plaque peut être élevée en pleine vision pendant que l’endartériectomie se poursuit dans le bulbe carotidien. La plaque carotidienne qui s’étend sur une courte distance dans l’ICA peut être taquinée médialement vers l’origine de l’ECA pour atteindre un point final adéquat. La plaque peut également être divisée dans le bulbe afin que les endartérectomies ICA et ECA puissent être réalisées indépendamment.

Une fois la plaque divisée, le dispositif (pince ou boucle) utilisé pour contrôler l’ECA est desserré et une endartériectomie par éversion est réalisée. Dans l’ICA, la plaque divisée est plumée de sorte qu’une conicité lisse est obtenue lors de la transition vers l’intima distal normal. Si une conicité distale lisse n’est pas atteinte, il peut être nécessaire de placer des sutures de clouage monofilament 7-0 interrompues pour sécuriser le point final.

Après l’endartériectomie, tous les débris résiduels et les fibres médiales sont excisés en raison de leur contribution potentielle à l’embolisation ou à la resténose hyperplasique. La surface de l’endartériectomie est irriguée avec une solution saline héparinisée pour faciliter la visualisation et l’élimination de tous les débris. Avant de retirer les pinces, le rinçage doit être effectué dans chaque direction. L’ICA est desserré en dernier.

Fermeture

En règle générale, un CEA conventionnel est fermé par une angioplastie patch. Bien que la fermeture de l’angioplastie par patch soit courante dans tous les groupes de patients, ses avantages sont plus apparents chez les femmes, les patientes atteintes de petites ICA, les fumeuses actuelles et les patientes ayant déjà subi une chirurgie de la carotide ipsilatérale. Divers matériaux de patch ont été utilisés avec d’excellents résultats, notamment les suivants:

• Veine saphène autogène
• Veine jugulaire interne
• Polytétrafluoroéthylène (PTFE)
• Dacron
• Péricarde bovin

Double – des sutures en polypropylène 6-0 armées sont généralement utilisées, bien que lorsque des patchs en PTFE sont utilisés, la suture en PTFE semble réduire le saignement des trous d’aiguille.

Avant la fin de la fermeture, une solution saline héparinisée est utilisée pour rincer l’ECA, l’ICA et le CCA. Le shunt est retiré et les derniers points de suture sont placés. Le flux est ensuite rétabli vers la CEA puis vers l’ICA. Une hémostase complète est obtenue. Dans les procédures combinées CEA–pontage aorto-coronarien (CABG), un drain d’aspiration fermé est placé et retiré le lendemain matin. Les plaies sont fermées avec des points de suture sous-cuticulaires.