Évaluation et traitement de l’Insuffisance cardiaque systolique

Tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque doivent subir une échocardiographie ou une ventriculographie par radionucléides pour confirmer la dysfonction systolique et déterminer la fraction d’éjection. Le traitement de l’insuffisance cardiaque diastolique diffère considérablement de celui de la dysfonction systolique et n’est pas abordé dans cette revue. La gamme de symptômes chez les patients présentant une fonction systolique compromise (fraction d’éjection inférieure à 40%) peut varier d’absent à sévère et mettre la vie en danger. Ces patients sont systématiquement classés selon les classes I à IV de la New York Heart Association (NYHA) (Tableau 1). Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un patient souffrant d’insuffisance cardiaque peut décompenser et nécessiter une réadmission à l’hôpital (tableau 2).

Les patients présentant une insuffisance cardiaque de classe II, III ou IV de la NYHA doivent généralement être traités par un diurétique de l’anse, de la digoxine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). Malheureusement, ces médicaments sont souvent prescrits de manière incorrecte et les thérapies plus récentes sont sous-utilisées.

MODIFICATIONS NEUROHORMONALES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Des connaissances accrues sur la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque congestive ont permis des progrès significatifs dans la prise en charge de la maladie. Dans le passé, l’insuffisance cardiaque était considérée uniquement comme un problème hémodynamique causé par une pompe faible, entraînant des symptômes de congestion pulmonaire, d’œdème et de fatigue. Pour cette raison, des diurétiques et des agents inotropes tels que la digoxine ont été utilisés et, plus tard, des médicaments ont été ajoutés pour diminuer la précharge et la postcharge.

La signification des modifications neurohormonales survenant chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque a été élucidée plus récemment. L’attention s’est concentrée sur l’activation de la rénine-angiotensine et du système nerveux sympathique dans l’insuffisance cardiaque. L’activation d’un système activera à son tour l’autre et les deux systèmes aggraveront l’insuffisance cardiaque. De plus, le ventricule gauche peut subir des modifications (remodelage) qui entraînent une progression de l’insuffisance cardiaque. Les thérapies pour bloquer les systèmes rénine-angiotensine et nerveux sympathique et ceux qui affectent favorablement le remodelage amélioreront le pronostic chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.

SEL, POIDS ET PRESSION ARTÉRIELLE

Un régime pauvre en sel (2 à 3 g de sodium par jour) est un composant de base dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Une autre pierre angulaire de la thérapie est la mesure fréquente du poids corporel, de préférence quotidienne. Chaque patient doit avoir un poids cible calculé. Un gain de poids de 1,5 à 2,0 kg (3 à 5 lb) par semaine ou de nouveaux symptômes ou signes peuvent indiquer la nécessité d’un changement de traitement et devraient précipiter un appel au médecin. La pression artérielle debout doit être suivie de près. De nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont âgés et sont sujets à une hypotension orthostatique, en particulier lorsqu’ils sont traités avec des diurétiques et des vasodilatateurs.6,7

LES INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE

Il a été démontré que les inhibiteurs de l’ECA améliorent les symptômes et la survie, ralentissent la progression de la maladie et diminuent les taux de réadmission à l’hôpital chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Ces agents ont été le pilier du traitement de la dysfonction ventriculaire gauche depuis que leur impact substantiel sur les symptômes a été reconnu. La tendance dans le traitement de l’insuffisance cardiaque légère à modérée est de maximiser l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA et de minimiser ou éventuellement d’arrêter l’utilisation des diurétiques de l’anse. Rappelez-vous que la sur-diurèse activera à la fois le système nerveux sympathique et les systèmes réninaldostérone, ce qui aggravera à son tour l’insuffisance cardiaque. Des études ont confirmé que les doses d’inhibiteurs de l’ECA couramment utilisées par les médecins de soins primaires sont inférieures à celles suggérées par les études cliniques.8,9 Ces doses sont de l’ordre de 150 mg de captopril (Capoten) par jour ou de 20 mg d’énalapril (Vasotec) par jour (Tableau 3). Comme pour tous les médicaments utilisés chez les personnes âgées, une bonne règle est de « commencer bas et d’aller lentement. »Un calendrier de titrage hebdomadaire est une approche raisonnable.

Des études de base et de laboratoire en série doivent être effectuées pour évaluer les taux de potassium sérique et la fonction rénale. Avec l’ajout d’un inhibiteur de l’ECA, les suppléments de potassium peuvent ne plus être nécessaires. Un dysfonctionnement rénal et une toux nécessitent l’arrêt du traitement chez moins de 10% des patients. La grossesse, la sténose bilatérale de l’artère rénale, l’œdème de quincke, l’hyperkaliémie significative, la toux sévère et la dysfonction rénale sont des contre-indications absolues à l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA.8

AGENTS DE BLOCAGE DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II

Il peut être raisonnable d’envisager d’utiliser un agent de blocage des récepteurs de l’angiotensine II chez les patients qui ne peuvent tolérer ou qui présentent une contre-indication aux inhibiteurs de l’ECA. Les médicaments de cette classe comprennent le losartan (Cozaar), le valsartan (Diovan), l’irbésartan (Avapro) et le candésartan (Atacand). Les résultats de l’évaluation du Losartan chez les personnes âgées (essais ELITE) I et II 10,11 suggèrent que l’efficacité du losartan est comparable à celle du captopril dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et qu’il est mieux toléré.

Historiquement, les patients intolérants aux inhibiteurs de l’ECA recevaient une combinaison d’hydralazine et de nitrates. Bien que cette combinaison soit clairement efficace, elle implique un dosage trois à quatre fois par jour et est associée à des effets secondaires importants. D’autres études seront nécessaires avant que les agents de blocage des récepteurs de l’angiotensine II ne trouvent une place bien définie dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

DIURÉTIQUES

La plupart des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive de classe II, III ou IV de la NYHA auront besoin d’un diurétique de l’anse. Les diurétiques quotidiens peuvent ne pas être nécessaires chez les patients suivant un régime strict à faible teneur en sodium et ne présentant aucun signe ou symptôme de congestion. Le furosémide (Lasix), un diurétique de l’anse couramment utilisé, est dose-dépendant (un seuil de dose doit être atteint avant qu’une réponse ne soit observée). Si l’examen physique, le poids ou les symptômes suggèrent qu’une diurèse adéquate n’a pas été atteinte, la posologie doit être doublée et administrée en une seule dose. La posologie des diurétiques de l’anse peut devoir être augmentée en cas d’insuffisance rénale chronique. Le furosémide peut avoir une absorption variable nécessitant des doses plus importantes ou l’utilisation d’autres diurétiques de l’anse tels que le bumétanide (Bumex) ou le torsémide (Demadex). Une administration deux fois par jour peut être nécessaire dans les cas graves car la demi-vie des diurétiques de l’anse est très courte.

Les patients peuvent devenir réfractaires aux diurétiques de l’anse. La métolazone (Zaroxolyn) peut être ajoutée si cela se produit. La métolazone est un diurétique de type thiazidique qui affecte différents sites du tubule rénal, ce qui entraîne un effet diurétique synergique.12 L’utilisation quotidienne de ce médicament doit être évitée en raison du risque d’hypokaliémie et d’hyponatrémie sévères. Une stratégie raisonnable chez les patients réfractaires aux diurétiques de l’anse consiste à administrer 5 mg de métolazone une heure avant la dose matinale du diurétique de l’anse.6 Les patients peuvent n’avoir besoin que d’une dose tous les sept à 10 jours pour maintenir leur poids cible.

SPIRONOLACTONE

L’étude randomisée d’évaluation de l’Aldactone (RALES)13 a rapporté une mortalité plus faible et un taux d’hospitalisation inférieur de 35% chez les patients ayant reçu 25 mg de spironolactone par rapport à ceux ayant reçu un placebo lorsque le médicament a été ajouté au traitement standard de l’insuffisance cardiaque. Cette étude suggère que le bénéfice de la spironolactone est dérivé d’un effet bloquant l’aldostérone et non d’un effet diurétique. La spironolactone peut aider à corriger l’hypokaliémie causée par de fortes doses de diurétiques. L’hyperkaliémie grave était rare dans cet essai, même si la plupart des patients prenaient également un inhibiteur de l’ECA. Les patients présentant des taux sériques de créatinine supérieurs à 2,5 mg par dL (220 µmol par L) ont été exclus de cet essai. La spironolactone semble être une thérapie simple et utile, bien que d’autres études soient nécessaires pour déterminer son rôle exact dans l’insuffisance cardiaque.

BÊTA-BLOQUANTS

Historiquement, les bêta-bloquants ont été évités chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Des études récentes sur le bisoprolol, le métoprolol 14 (Tropol-XL) 15 et le carvédilol16 montrent des taux de mortalité (diminution de la mort subite) et des taux d’hospitalisation plus faibles chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe II ou III de la NYHA traités par ces agents. Le bénéfice des bêta-bloquants chez les patients de classe I et de classe IV n’a pas encore été démontré. Le carvédilol a une activité alpha et bêta-bloquante et a été étiqueté par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Les bêta-bloquants doivent être commencés à faible dose lorsque le patient est stable. La posologie doit être augmentée lentement avec une attention particulière à l’hypotension ou à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque. La patience est importante, car les avantages du traitement peuvent ne pas être apparents avant des mois. En outre, une réévaluation par un cardiologue doit être envisagée chez les patients de classe IV avant d’initier un traitement par bêta-bloquants.

DIGOXINE

La digoxine peut améliorer les symptômes de l’insuffisance cardiaque et réduire les admissions à l’hôpital, mais les avantages pour la survie n’ont pas été prouvés.17 La digoxine doit être utilisée en cas d’insuffisance cardiaque sévère et doit être envisagée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique modérée qui continuent de présenter des symptômes après l’atteinte des doses optimales d’un diurétique, d’un inhibiteur de l’ECA et d’un bêta-bloquant.

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) bloquent les effets des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA, ce qui rend certains patients réfractaires au traitement. Une étude18 a cité une double augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients âgés prenant des diurétiques et des AINS.

INHIBITEURS CALCIQUES

Les inhibiteurs calciques, à l’exception de l’amlodipine (Norvasc), doivent être évités chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Les résultats des essais prospectifs randomisés des Groupes I et II de l’Étude d’évaluation de la survie de l’Amlodipine démontrent un effet neutre sur la survie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque traités par l’amlodipine.19,20

THÉRAPIES NON PHARMACOLOGIQUES

Une seule visite de santé à domicile peut réduire considérablement la réadmission à l’hôpital pour le traitement de l’insuffisance cardiaque.21 La surveillance téléphonique présente des avantages similaires.22 De telles enquêtes de suivi peuvent révéler de multiples problèmes nécessitant une attention particulière. Jusqu’à 50% des patients ne se conforment pas aux instructions de sortie d’une hospitalisation précédente.21,23 De nombreux protocoles d’insuffisance cardiaque excellents et des voies critiques sont disponibles pour les infirmières de santé à domicile.24

Bien qu’il soit traditionnellement conseillé aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque de ne pas faire d’exercice, des études récentes ont montré que des programmes d’exercices appropriés sont sans danger pour les patients présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée. Les patients qui font de l’exercice peuvent avoir un nombre réduit d’hospitalisations et d’événements cardiaques et une qualité de vie améliorée.25 Le déconditionnement peut survenir dans toute maladie chronique, mais peut être minimisé avec un programme d’exercices approprié.26 Une réévaluation par un cardiologue à la suite d’une hospitalisation est raisonnable pour les patients présentant une insuffisance cardiaque de classe III ou IV. Plusieurs études ont montré des différences entre les cardiologues et les non-cardiologues dans la compréhension de la physiopathologie et du traitement de l’insuffisance cardiaque.27 Les cardiologues sont plus susceptibles de suivre les directives cliniques et leurs patients ont des taux de réadmission à l’hôpital plus faibles que les patients de non-cardiologues.28,29

Le tableau 4 résume les points les plus importants à retenir lors de la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque.