Depuis 1977, le gouvernement fédéral fournit une liste des fournisseurs qui sont exclus de recevoir des paiements du gouvernement fédéral pour avoir commis certaines violations. Sous sa forme actuelle, cette base de données est connue sous le nom de Liste des Personnes/Entités Exclues (LEIE) et est gérée par le Bureau de l’Inspecteur Général (OIG) de la Santé et des Services Sociaux (HHS).

La LEIE est un élément crucial de la conformité pour les organisations de soins de santé. Cependant, le OIG n’émet pas d’avertissements ni n’envoie de notifications sur les fournisseurs exclus. Il incombe aux organisations de faire régulièrement des recherches dans la base de données pour confirmer que leurs praticiens ou leurs nouveaux employés potentiels ne s’y trouvent pas.

Voici pourquoi le LEIE est important pour les fournisseurs de soins de santé, les effets des exclusions sur les entités, les individus et les organisations, les exceptions qui s’appliquent et la façon dont Verisys utilise le LEIE dans le cadre d’un programme de conformité complet pour protéger votre organisation de la responsabilité monétaire et de la réputation.

Qu’est-ce que la LIE et pourquoi la recherche de la LIE est-elle importante ?

Selon l’OIG, la Liste des Personnes / Entités exclues (LEIE) « fournit des informations à l’industrie des soins de santé, aux patients et au public concernant les personnes et entités actuellement exclues de la participation à Medicare, Medicaid et à tous les autres programmes fédéraux de soins de santé. » Les individus et les entités sont retirés de la liste après avoir été réintégrés.

La recherche dans la LEIE est simple ; la base de données téléchargeable ou consultable est mise à jour mensuellement sur le site web de l’OIG. Le site Web du OIG comprend également un bulletin qui donne des conseils aux fournisseurs sur la portée et l’effet d’une exclusion et d’une interdiction de paiement, les meilleures pratiques pour rechercher dans le LEIE de nouvelles recrues potentielles et d’employés et de sous-traitants actuels, et comment divulguer l’emploi ou le contrat d’une personne exclue.

La raison la plus importante de la recherche dans la LEIE est de s’assurer que les embauches potentielles et les employés actuels ne figurent pas sur la liste. Les entités ou les personnes faisant partie de la LEIE sont assujetties à certaines sanctions civiles et pécuniaires (PGPC) et l’embauche ou le maintien en poste d’une personne faisant partie de la LEIE pourrait assujettir l’organisation à ces PGPC. Les fournisseurs peuvent être assujettis au PGPC s’ils soumettent une demande de règlement à un programme fédéral de soins de santé, directement ou indirectement.

De plus, de nombreux fournisseurs qui sont sur la LIE ont commis une sorte de fraude, d’abus ou de négligence de patients, ont été condamnés pour des substances contrôlées ou d’autres infractions graves. La présence de ces fournisseurs dans le personnel pose un risque sérieux pour les patients actuels et une responsabilité pour l’ensemble de l’organisation.

Quels sont les effets de l’exclusion ?

L’OIG édicte deux types d’exclusions : obligatoires et permissives. Les exclusions obligatoires sont appliquées par la loi et exigent que l’OIG exclut une personne ou une entité lorsqu’elle est condamnée pour avoir commis des crimes criminels — fraude Medicare ou Medicaid, ou d’autres infractions criminelles liées à des programmes de soins de santé d’État ou fédéraux; condamnations pour crime liées à des substances contrôlées; ou condamnations pour négligence ou abus de patients. Les exclusions permissives donnent au OIG un pouvoir discrétionnaire sur les exclusions. Les infractions pour exclusions permissives sont au niveau du délit.

L’effet le plus fondamental d’une exclusion est le refus de paiements par un programme fédéral de soins de santé. Cela inclut « tous les articles ou services fournis, commandés ou prescrits par une personne ou une entité exclue. »Et cette interdiction s’étend à la personne exclue, à l’employeur ou à toute personne qui les emploie ou les sous-traite, y compris un hôpital ou un autre prestataire, indépendamment de la personne qui soumet les demandes.

Y a-t-il des exceptions ?

L’OIG accorde des exceptions limitées. Le bulletin spécial mentionné précédemment fournit des conseils aux organisations qui souhaitent embaucher ou employer des fournisseurs qui figurent sur la liste d’exclusion.

Ces exceptions comprennent les programmes de soins de santé fédéraux qui  » ne paient pas, directement ou indirectement, les articles ou les services fournis par la personne exclue ”, et les fournisseurs qui fournissent des articles ou des services spécifiquement à des bénéficiaires de programmes de soins de santé non fédéraux. Essentiellement, tant qu’un fournisseur ne fournit pas de services ou d’articles à un programme fédéral de soins de santé et que les fonds ne se chevauchent pas, ils peuvent être employés sans être assujettis aux PCM.

Cela peut être un paysage difficile à naviguer, donc des précautions particulières doivent être prises lorsque vous travaillez avec des entités et des fournisseurs exclus.

Le OIG a également la possibilité de renoncer à l’exclusion d’une personne ou d’une entité. Selon l’OIG:

Une personne ou une entité exclue en vertu des alinéas 1128a)(1), a)(3) ou a)(4) de la Loi ne peut être admissible à une dérogation que si la personne ou l’entité exclue est le seul médecin communautaire ou la seule source de services spécialisés essentiels dans une communauté ET que l’exclusion imposerait des difficultés aux bénéficiaires (au sens de l’article 1128A(i)(5) de la Loi) de ce programme. Une personne ou une entité exclue en vertu du paragraphe 1128a)(2) de la Loi à la suite d’une déclaration de culpabilité liée à la maltraitance ou à la négligence d’un patient n’est pas admissible à une renonciation. Voir 42 CFR 1001.1801 (a)-(b).

Seul un administrateur d’un programme fédéral de soins de santé peut demander une dérogation. Un fournisseur ou une entité ne peut pas demander une renonciation pour lui-même. Le OIG énumère également les dérogations actuellement en vigueur ainsi qu’une lettre décrivant la portée des dérogations sur son site Web.

L’emploi ou la conclusion de contrats avec une personne ou une entité sur la LEIE peut présenter de graves risques — en termes d’argent et de réputation — pour une organisation et les patients qu’elle dessert. La recherche dans la base de données LEIE n’est pas une tâche ponctuelle et doit être surveillée et suivie en permanence pour garantir la conformité.

Verisys offre l’ensemble de données le plus complet pour le dépistage et le suivi des prestataires de soins de santé avec des mises à jour continues. Les équipes de Verisys extraient les données de plus de 5 000 sources de données, ajoutant environ 75 000 enregistrements à leur base de données chaque mois. Avec une seule connexion, une organisation peut automatiser la surveillance continue et définir des alertes pour recevoir un avis d’action défavorable affectant l’un de vos fournisseurs.

Et bien que la liste d’exclusion OIG soit importante, elle n’est pas une solution complète pour rechercher des fournisseurs frauduleux, abusifs et risqués. Verisys vérifie des milliers de sources de données supplémentaires pour protéger votre organisation des risques financiers et de réputation et améliorer la sécurité des patients.

Written by Heather Lynn Gillman Director of Healthcare Communications Problem Solver. Designer. Wine Maker. Writer. Connect with Heather on LinkedIn