DISCUSSION

Les critères utilisés pour déterminer le statut du code de traumatisme ne sont pas uniformes d’un établissement à l’autre. Bien qu’il existe des directives établies par l’American College of Surgeons (ACS), chaque établissement modifie ces directives pour son propre environnement et sa population de patients. Kouzminova et al. ont évalué un système d’activation des traumatismes à deux niveaux basé sur les critères de triage du centre de traumatologie de terrain ACS. Leur approche a été efficace pour identifier les patients présentant des blessures potentiellement graves, car tous les indicateurs évalués de blessures graves (y compris l’intubation, le transfert aux soins intensifs ou OU et le décès) étaient significativement différents entre le groupe de niveau 1 et le groupe de niveau 2 (P < 0,0001). Une autre étude de Kaplan et al a comparé un système à trois niveaux avec un système à deux niveaux. Ce système à trois niveaux a entraîné une participation plus précoce du service de traumatologie et une réduction du temps passé à l’urgence. Ils ont également constaté que le nombre de surtensions était réduit, tel que défini par le nombre de patients qui n’ont pas été admis à l’hôpital après l’évaluation du service des urgences. Eastes et al ont évalué les résultats des patients dans un système de réponse à plusieurs niveaux. Ils ont constaté que même si ce système entraînait une durée de séjour prolongée au service des urgences pour les patients désignés comme un « code de traumatisme partiel”, il ne compromettait pas la qualité des soins aux patients. Ces trois études avaient toutes leurs propres critères pour définir un traumatisme de niveau 1, cependant, beaucoup de ces indications étaient similaires, y compris l’instabilité hémodynamique, le traumatisme pénétrant et la conscience altérée. L’utilisation d’autres critères tels que la difficulté respiratoire, le déficit neurologique focal, la fracture proximale des extrémités et la paralysie variait entre les trois études. De plus, une seule des études ci-dessus incluait l’instabilité pelvienne comme indicateur de traumatisme grave. Bien que chacune de ces études ait ses propres critères d’activation des traumatismes de niveau 1, toutes se sont avérées efficaces pour catégoriser les traumatismes entrants.

Dans notre établissement, l’instabilité de l’anneau pelvien n’est pas incluse dans les critères de désignation du code de traumatisme de niveau 1. Yoshihara et al ont étudié des patients présentant des fractures pelviennes instables et ont constaté un taux de mortalité à l’hôpital de 8,3%. Une autre étude a rapporté que les patients présentant des lésions pelviennes complexes avaient un taux de mortalité de 31,1% et que les patients présentant une fracture pelvienne sans lésion concomitante des tissus mous avaient un taux de mortalité de 10,8%. En raison de la morbidité et de la mortalité élevées dues aux fractures pelviennes, en particulier aux fractures pelviennes instables, l’objectif principal de cette étude était de déterminer s’il existe une association entre le niveau de code de traumatisme et la gravité des lésions de l’anneau pelvien. En d’autres termes, la relation entre ces blessures et les résultats défavorables suggère un avantage de les inclure dans les critères de niveau 1, ce qui entraîne une équipe de traumatologie plus nombreuse et un temps de réponse plus rapide pour gérer ces blessures complexes.

Une association entre les fractures pelviennes et une augmentation du score de gravité des blessures a été évaluée précédemment. Cordts Filho Rde et al ont comparé les scores de gravité des blessures entre les patients traumatisés avec une fracture pelvienne et ceux sans fracture pelvienne. Ils ont constaté que les fractures pelviennes étaient associées à un pronostic pire, y compris un taux de mortalité de 27,9% chez les personnes ayant une fracture pelvienne par rapport à un taux de mortalité de 1,8% chez les personnes sans fracture pelvienne. Notre étude est la première à évaluer la relation entre les niveaux de code traumatique et les fractures pelviennes. Bien que des études antérieures aient étudié la disposition des patients pour valider l’efficacité de leurs critères de traumatisme, aucune étude n’a examiné directement comment la disposition des patients se compare entre les activations de traumatisme de niveau 1 et de niveau 2.

Notre étude n’a pas montré d’association entre la gravité de la lésion de l’anneau pelvien et le niveau de code du traumatisme. En raison de la morbidité et de la mortalité élevées dues aux fractures pelviennes, cette absence d’association suggère que les patients présentant des lésions pelviennes importantes peuvent être sous-triés. De plus, pour le groupe de niveau 2 présentant des blessures moins graves, les patients présentant des lésions pelviennes instables étaient moins susceptibles d’être renvoyés à la maison et plus susceptibles d’être renvoyés dans un établissement de réadaptation que les patients présentant des lésions pelviennes stables. Nos données suggèrent que les patients placés dans le groupe de niveau 2 présentant des lésions pelviennes instables pourraient avoir été sous-triés.

Comme prévu, nous avons constaté des taux de mortalité plus élevés dans les activations traumatiques de niveau 1. Bon nombre de ces patients auraient subi des blessures importantes (p. ex., neurologique) qui les ont placés dans le groupe traumatique de niveau 1, quel que soit leur statut pelvien. Notre étude montre la nécessité d’évaluer en permanence les critères du code de traumatologie. Par exemple, les fractures pelviennes instables peuvent rapidement mener à bon nombre des critères utilisés par les établissements pour la désignation des traumatismes de niveau 1, tels que l’instabilité hémodynamique, mais ces critères peuvent ne pas être présents lors de la classification initiale. En d’autres termes, en raison du potentiel de morbidité et de mortalité, une fracture pelvienne instable devrait être utilisée comme critère autonome pour catégoriser un patient en tant que traumatisme de niveau 1.

Une évaluation physique du bassin doit être effectuée en situation d’urgence ou en milieu préhospitalier pour déterminer si une lésion pelvienne est probable. Ces informations pourraient ensuite être utilisées pour guider l’affectation au niveau du code de traumatisme. Les aspects importants de l’évaluation comprennent la présence de douleurs ou de sensibilité pelviennes, une déformation pelvienne et une évaluation de la stabilité pelvienne avec une légère compression latérale (tout mouvement grossier doit être considéré comme un signe d’instabilité). Shlamovitz et al ont étudié la probabilité que ces paramètres indiquent avec précision la présence d’une lésion pelvienne. L’étude a déterminé que la sensibilité et la spécificité de la douleur ou de la sensibilité pelvienne chez les patients atteints de SCG > 13 étaient de 0,74 (IC à 95%: 0,64-0,82) et de 0,97 (IC à 95%: 0,96-0,98), respectivement pour le diagnostic de fractures pelviennes, et de 1,0 (IC à 95%: 0,85-1,0) et de 0,93 (IC à 95 %: 0,92 – 0,95), respectivement pour le diagnostic des fractures pelviennes mécaniquement instables. La sensibilité et la spécificité de la présence d’une déformation pelvienne étaient de 0,30 (IC à 95%: 0,22-0,39) et de 0,98 (IC à 95%: 0,98-0,99), respectivement pour la détection de toute fracture pelvienne et de 0,55 (IC à 95%: 0,38-0,70) et de 0,97 (IC à 95%: 0,96-0.98), respectivement pour la détection de fractures pelviennes mécaniquement instables. L’instabilité à la compression de l’anneau pelvien avait une sensibilité et une spécificité de 0,08 (IC à 95%: 0,04-0,14) et de 0,99 (IC à 95%: 0,99-1,0), respectivement, pour la détection de toute fracture pelvienne et de 0,26 (IC à 95%: 0,15-0,43) et de 0,999 (IC à 95%: 0,99-1,0), respectivement, pour la détection de fractures pelviennes mécaniquement instables. Bien que ces résultats ne soient pas très sensibles, ils sont spécifiques aux fractures pelviennes, en particulier aux fractures instables. Par conséquent, si l’un de ces éléments est trouvé lors de l’évaluation préhospitalière, la probabilité d’une fracture pelvienne instable est élevée et pourrait potentiellement être étudiée pour son utilité dans le cadre des critères d’attribution du code de traumatisme de niveau 1.

Cette étude présente certaines limites, y compris les défauts inhérents à toute étude rétrospective. L’utilisation d’une base de données dépend de la qualité de la saisie, qui peut inclure des données inexactes ou une saisie de données inexacte. La classification par tomodensitométrie pelvienne peut être difficile, cependant, nous avons délibérément choisi une échelle couramment utilisée et reproductible pour réduire les erreurs de classification.