DISCUSSION

Les complications et les événements indésirables sont un risque inévitable des interventions chirurgicales. Différentes études dans la littérature ont examiné les facteurs prédisposants au développement de complications.11,13 L’objectif d’améliorer les interventions chirurgicales de la colonne vertébrale est d’identifier les principaux facteurs prédisposants et les stratégies susceptibles d’atténuer le risque de complications. L’âge et les comorbidités des patients ont un impact clair sur l’incidence des complications périopératoires en chirurgie de la colonne vertébrale.14 Le rôle de l’âge des patients en tant que facteur de risque prédisposant aux complications de la chirurgie de la colonne vertébrale est une question largement débattue dans la littérature. Plusieurs auteurs ont souligné une augmentation liée à l’âge des complications chirurgicales et générales.9,15,16 Autres, tels que Silver et al., 17 ou récemment Ragab et al., 18 et Okuda et coll., 19 n’a trouvé aucune différence de résultat liée à l’âge. Un âge avancé n’est pas associé à une morbidité et une mortalité plus élevées et les taux de complications sont comparables entre les patients de moins de 65 ans et ceux de plus de 65 ans. Nos résultats sont comparables à ces résultats. Dans notre série, un âge supérieur à 65 ans n’est pas un facteur prédisposant au développement de complications intra et périopératoires, malgré une RR augmentée de 1,5 fois dans le développement de complications générales chez les patients de plus de 75 ans présentant plus de quatre comorbidités. Une évaluation préopératoire spécifique afin d’analyser l’état cardiaque, pulmonaire, hématologique, mental, nutritionnel, la densité osseuse, la consommation d’alcool et de tabac, les médicaments préopératoires, l’environnement social et les ressources domestiques acquiert un rôle fondamental dans notre série. Cette évaluation doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire familiarisée avec le type de chirurgie de la colonne vertébrale qui est poursuivie. Plus précisément, une approche systématique de l’évaluation préopératoire qui comprend la fonction cardiaque et pulmonaire et une évaluation de l’aptitude du patient à la chirurgie qui comprend une évaluation par l’équipe d’anesthésie et un médecin de soins primaires est importante pour identifier les facteurs de risque de complication périopératoire. L’ampleur de la chirurgie prévue est une considération importante dans l’évaluation des risques préopératoires et une estimation précise de la durée de la chirurgie, de la perte de sang estimée et des expositions pulmonaires ou abdominales pendant la chirurgie sera utile pour les anesthésiologistes et les médecins de soins primaires dans leurs évaluations préopératoires. Le choix de l’approche chirurgicale, des niveaux de fusion et des soins opératoires par rapport aux soins non opératoires peut être influencé par la connaissance des complications potentielles et des résultats indésirables. Même avec une préparation préopératoire complète, les complications périopératoires ne peuvent pas être entièrement évitées. Dans cette évaluation générale, l’âge lui-même n’est pas une contre-indication complète pour la chirurgie de la colonne vertébrale, mais il peut influencer la planification chirurgicale, en particulier pour les procédures rachidiennes complexes. Les patients âgés de plus de 69 ans, comme le montrent Daub et al., 16 sont neuf fois plus susceptibles d’avoir une complication majeure, lorsqu’une procédure rachidienne complexe est effectuée. Dans notre série, les patients de plus de 65 ans n’ont pas montré une plus grande incidence de complications par rapport aux patients plus jeunes car nos patients âgés ont subi des interventions chirurgicales généralement mineures telles qu’une laminectomie seule ou une fixation / fusion rigide postérieure courte (un ou deux niveaux instrumentés).

Selon des études précédentes20,21 nous identifions une incidence majeure de complications (58,3%) dans la fusion postérieure, l’instrumentation et les ostéotomies réalisées dans le traitement chirurgical des déformations scoliotiques ou cyphotiques adultes. Tous les événements indésirables survenus dans cette cohorte de patients représentent des complications importantes avec une incidence particulière d’anémie postopératoire (41%), secondaire aux pertes sanguines excessives peropératoires habituelles enregistrées dans ces interventions.20 Le déséquilibre sagittal préopératoire est un facteur de risque complémentaire de complications périopératoires, comme le montrent Schwabb et al.22 Le taux majeur de complications chez ces patients doit être lié à la technique chirurgicale qui nécessite une instrumentation à long segment et des ostéotomies par soustraction du pédicule. Dans notre étude; l’utilisation de l’instrumentation, la présence de fusion, le temps chirurgical long et l’approche chirurgicale ouverte ont démontré un rôle prédisposant statistiquement significatif dans le développement d’une complication dans toutes les interventions chirurgicales. Une longue période chirurgicale (> 4 h) et l’utilisation de la chirurgie ouverte conventionnelle ont démontré un facteur de risque constant de développer des infections de plaies superficielles et profondes.14,23 Dans notre cohorte, le taux d’infection des plaies était significativement plus faible pour les cas traités selon une approche mini-invasive que pour ceux utilisant une approche ouverte plus traditionnelle. Une approche ouverte par rapport au MIS augmente de 4,3 fois le risque de développer des infections profondes ou superficielles. Nos résultats ont démontré une incidence de 4,47% dans les procédures ouvertes contre seulement 1,45% dans l’approche MIS. Il est important de reconnaître que ces données ne suggèrent pas nécessairement un lien de causalité entre l’infection et la chirurgie ouverte traditionnelle, mais reflètent plutôt une plus grande complexité et un risque associé majeur pour les cas nécessitant des approches ouvertes. Une augmentation de l’indice d’infection a été enregistrée dans notre série avec un temps chirurgical supérieur à 3,30 heures. Un temps chirurgical supérieur à 4 heures augmente de 4,5 fois le risque de développer une infection profonde ou superficielle. Les infections de plaies postopératoires restent une source relativement courante de morbidité et d’augmentation des coûts.24 On estime que l’infection chirurgicale de la colonne vertébrale (ISP) peut multiplier par quatre les coûts des soins de santé.25 Une étude du Comité de Morbidité et de mortalité de la Scoliosis Research Society basée sur 108 419 interventions fait état d’un taux d’infection total global de 2,1% (superficiel = 0,8%, profond = 1,3%). Le taux d’infection chez les patients adultes ayant reçu un diagnostic primaire de maladie dégénérative variait en fonction de la localisation de la colonne vertébrale, le taux le plus élevé pour les interventions thoraciques (2,1%), suivi des interventions lombaires (1,6%) et cervicales (0,8%). Dans notre cohorte, nous avons observé un taux d’infection total de 2,3%. La cyphose postlaminectomique était associée au taux d’infection le plus élevé chez les adultes (5,1 %). De plus, le taux d’infection global pour les cas avec implants était de 28% supérieur au taux pour les cas sans implants. Les cas de révision présentaient un taux global d’infection 65 % plus élevé que les cas primaires.12 Ces données ont également confirmé que dans notre série, l’utilisation d’implants augmente de 1,9 fois le risque d’infection indépendamment de la technique chirurgicale. L’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse est un système bien établi pour réduire le taux d’infection, mais l’administration locale d’antibiotiques est devenue une possibilité de prophylaxie intéressante car des concentrations élevées sont atteintes directement sur ces sites et la toxicité systémique est limitée.25

Une incidence comparable à la littérature mondiale a été observée dans notre série pour une durotomie involontaire. Nous avons trouvé une incidence de durotomie comparable à celles rapportées par Williams et al., 8 à la fois dans le groupe des hernies discales lombaires (1,5 versus 1,6%), comme dans le groupe des sténoses lombaires (4,5 versus 3,1%) et dans le groupe des spondylolisthésis (8,5 versus 6,5%). L’âge moyen des patients atteints de durotomie était de 56 ans, ce qui était significativement plus âgé que les patients qui n’avaient pas de durotomie. L’âge plus élevé des patients du groupe sténose lombaire peut être la cause d’une incidence majeure de durotomie involontaire associée à la présence d’adhérences cicatricielles significatives typiques du processus dégénératif de la sténose lombaire.26 La chirurgie de révision était généralement associée à une plus grande incidence de durotomie involontaire par rapport à la chirurgie primaire. Dans notre série, tous les patients atteints de spondylolisthésis ont été traités par une procédure de fusion intercorulaire lombaire postérieure (PLIF). La procédure d’insertion de la cage peut être responsable d’une durotomie secondaire à la rétraction médiale du sac dural.

Dans le groupe spondylolisthésis, une incidence majeure de déficit neurologique transitoire (2,85 %) a été observée par rapport aux autres groupes. Cette complication a été enregistrée dans le spondylolisthésis L5-S1 et a été consécutive à la technique de réduction. Comme le montrent Petraco et al., 27 71% de la souche nerveuse L5 totale survenant au cours de la seconde moitié de la réduction du spondylolisthésis. Une réduction des complications neurologiques peut être obtenue avec une utilisation constante de la neuromonitorisation peropératoire, en particulier dans les interventions chirurgicales à risques neurologiques élevés comme la réduction de la spondylolisthésis ou les ostéotomies en chirurgie de déformation.28

La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP) sont des complications potentielles importantes de la chirurgie de la colonne vertébrale.29 Un nombre limité de rapports ont documenté ces événements chez des populations relativement petites de patients. Comme le montrent Dearbone et al., 29 l’incidence réelle des complications thromboemboliques en chirurgie de la colonne vertébrale reste inconnue. En général, l’incidence réelle de cette complication est sous-estimée car seuls les patients symptomatiques sont pris en compte dans les études. Une analyse radiographique avec tomodensitométrie doppler ou thoracique (tomodensitométrie), comme le montrent les études précédentes, pourrait mieux estimer la valeur réelle de cette complication même chez les patients asymptomatiques.30 Smith et coll., 30 ont signalé des taux significativement plus élevés d’EP et de TVP pour les cas comprenant des implants par rapport aux cas n’utilisant pas d’implants et le taux de TVP pour les cas de révision était supérieur à celui des cas primaires. Dans notre série, l’incidence de TVP et d’EP était plus élevée chez les patients ayant subi un accès combiné. Les régimes à faible dose d’héparine réduisent la fréquence de la TVP et de l’EP en chirurgie de la colonne vertébrale, mais présentent un certain risque d’hémorragie postopératoire menaçant la fonction neurologique. Par conséquent, chez les patients à risque plus élevé en raison de troubles de la coagulation, une prophylaxie mécanique pourrait également jouer un rôle important, démontrant une efficacité comparable aux régimes à faible dose d’héparine.31

Malgré le petit nombre de patients et les limites d’une analyse rétrospective, nos résultats suggèrent que plusieurs facteurs doivent être pris en compte dans la planification chirurgicale afin d’éviter les complications. La prise de décision chirurgicale et l’exclusion des patients ne sont pas justifiées uniquement en raison de l’âge, mais une évaluation clinique préopératoire systématique doit être réalisée afin de stratifier les risques et d’orienter la prise de décision pour obtenir les meilleurs résultats cliniques possibles à moindre risque.