Si le partenaire séropositif prend un traitement antirétroviral et a une charge virale totalement supprimée (« indétectable »), le risque de transmission du VIH par rapport vaginal sans condom est nul.

L’étude sur les PARTENAIRES a recruté 548 couples hétérosexuels où un partenaire avait le VIH et une charge virale totalement supprimée sous traitement antirétroviral. Au cours d’une période médiane de suivi de 1,3 an, les couples ont signalé plus de 36 000 actes sexuels vaginaux sans préservatif. Aucune transmission du VIH n’a eu lieu. Les enquêteurs ont conclu que le risque de transmission du VIH par rapport aux rapports vaginaux dans ces circonstances était effectivement nul (Rodger).

Lorsque le VIH n’est pas supprimé par un traitement antirétroviral, les rapports vaginaux sans préservatif constituent une voie de transmission très efficace du VIH, car des concentrations élevées de VIH peuvent survenir dans le sperme et les sécrétions vaginales, et parce que les tissus génitaux sont très sensibles à l’infection. Le VIH peut traverser les cellules de la muqueuse vaginale (épithélium) en migrant à travers des cellules spécifiques et / ou en traversant des tissus non intacts. Cela permet au virus d’atteindre la muqueuse vaginale interne, riche en cellules immunitaires à travers lesquelles il peut établir une infection systémique.

Les cellules situées sous la surface du col de l’utérus sont particulièrement vulnérables à l’infection par le VIH, en particulier pendant l’adolescence et pendant la première grossesse d’une femme, ou en raison d’une infection par le virus du papillome humain et la chlamydia.

Une méta-analyse d’études sur la transmission hétérosexuelle du VIH a révélé que, dans les pays à revenu élevé avant l’introduction de la thérapie combinée, le risque par acte sexuel était de 0.04 % si la partenaire féminine était séropositive et que le partenaire masculin était séronégatif. Le risque était de 0,08 % lorsque le partenaire masculin était séropositif et la partenaire féminine séronégative. Cependant, ces taux étaient considérablement plus élevés lorsque le partenaire source était au stade très précoce ou tardif de l’infection par le VIH, lorsqu’un partenaire avait une infection sexuellement transmissible qui cause des plaies génitales, ainsi que dans des études réalisées dans des pays à faible revenu (Boily).

Une femme est généralement plus à risque d’être infectée par le VIH par un homme séropositif que l’inverse. Cela peut être dû à plusieurs facteurs. Par rapport au pénis, les quantités de cellules tissulaires susceptibles d’être infectées et / ou endommagées sont probablement plus élevées dans le vagin. Une femme peut souvent prendre de grandes quantités de sperme dans son vagin, qui entre rapidement en contact avec les tissus les plus vulnérables du col de l’utérus et peut y rester pendant un certain temps.

Alors que les femmes courent un plus grand risque d’infection par un partenaire masculin séropositif, les rapports vaginaux sans condom présentent également un risque élevé pour les hommes, car les tissus péniens endommagés et les muqueuses de l’urètre et de la tête du pénis – en particulier sous le prépuce – forment un point d’infection.

De nombreux autres facteurs influent sur le niveau de risque associé aux rapports vaginaux, notamment les infections récentes, les infections sexuellement transmissibles et la circoncision masculine.

Infection récente

Les premières semaines ou les premiers mois après l’entrée du VIH dans le corps d’une personne, sa charge virale est généralement extrêmement élevée et elle est très infectieuse.

La charge virale est le terme utilisé pour décrire la quantité de VIH circulant dans le corps. À mesure que la charge virale augmente, l’infectiosité augmente également. En revanche, lorsque la charge virale est si faible qu’elle est indétectable, il n’y a aucun risque de transmission du VIH.

Par exemple, une étude menée auprès de couples hétérosexuels à Rakai, en Ouganda, où l’un des partenaires était séropositif et l’autre séronégatif au début de l’étude, a montré que la probabilité de transmission du VIH est la plus élevée dans les deux premiers mois et demi suivant l’infection initiale par le VIH, et que cela était en corrélation avec des niveaux de charge virale plus élevés au début de l’infection par le VIH. Les chercheurs ont estimé que par rapport à l’infection chronique, l’infectiosité pendant l’infection primaire était multipliée par 26 (Hollingsworth).

Comme les gens ne sont généralement pas au courant de leur infection à ce stade, ils ne prennent pas de traitement et peuvent exposer par inadvertance leurs partenaires sexuels au VIH. Les personnes qui ont le VIH sans s’en rendre compte sont beaucoup plus susceptibles d’être impliquées dans la transmission du VIH que les personnes qui savent qu’elles ont le VIH, car ces dernières peuvent recevoir un traitement.

Infections sexuellement transmissibles

La plupart des infections sexuellement transmissibles, en particulier celles qui causent des ulcérations, y compris l’herpès simplex 2 (HSV-2), la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia, augmentent le risque de contracter le VIH chez les partenaires séronégatifs pendant les rapports vaginaux. Les personnes séronégatives atteintes d’IST récurrentes peuvent présenter un risque accru d’infection par le VIH.

Chez les personnes vivant avec le VIH qui ne suivent pas de traitement contre le VIH, les IST entraînent également une excrétion génitale accrue du VIH, ce qui augmente le risque de transmission du VIH à d’autres personnes. Néanmoins, les IST n’augmentent pas le risque de transmission du VIH chez les personnes qui suivent un traitement efficace contre le VIH et dont la charge virale est indétectable. Dans l’étude DES PARTENAIRES, il n’y a pas eu une seule transmission du VIH, même si de nombreux participants à l’étude avaient des IST.

Il y a deux raisons principales à l’effet des IST sur la transmission du VIH. Premièrement, de nombreuses IST (mais pas toutes) peuvent causer des ulcères, des plaies ou des lésions. Ils fournissent une voie d’entrée physique directe pour le VIH chez une personne non infectée. Deuxièmement, les cellules immunitaires qui sont elles-mêmes sujettes à l’infection par le VIH – telles que les lymphocytes T activés et les cellules dendritiques – sont susceptibles d’être présentes en plus grand nombre sur le site d’une infection.

Les preuves les plus solides concernent le virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2). Une méta-analyse a révélé que le VHS-2 était associé à un risque accru de contracter le VIH à la fois dans la population générale (une augmentation de 270%) et dans les groupes à risque plus élevé tels que les travailleurs du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (170%). Une infection récente au HSV-2 était associée à un risque presque quintuplé (470%) de contracter le VIH, probablement parce que l’ulcération génitale, l’excrétion virale et l’inflammation du tractus génital sont les plus graves dans les nouvelles infections au HSV-2 et ont tendance à diminuer avec le temps (Looker).

Il a été démontré que la gonorrhée, la chlamydia et la trichomonase augmentent le risque d’infection par le VIH chez les femmes (Laga). Trichomonas vaginalis augmente le risque d’acquisition du VIH chez les femmes (Masha).

Le virus du papillome humain, cause des verrues génitales, est associé à un risque accru d’infection par le VIH chez les femmes, qu’il s’agisse d’un type de VPH qui cause des verrues génitales ou d’un type associé au cancer du col de l’utérus (Houlihan). La présence de papillomavirus humain dans les cellules du pénis augmente également le risque d’acquisition chez l’homme (Rositch).

Circoncision masculine

Les hommes sont moins susceptibles de contracter le VIH par voie vaginale s’ils sont circoncis. Il existe de solides preuves biologiques et épidémiologiques à cet effet.

On pense que la circoncision réduit le risque d’infection masculine car elle enlève le tissu vulnérable à l’intérieur du prépuce, qui contient des cellules de Langerhans (un type de cellule particulièrement vulnérable à l’infection par le VIH). La zone sous le prépuce est également vulnérable aux traumatismes et est plus susceptible de s’abraser si une lubrification suffisante n’est pas présente. De plus, les hommes non circoncis peuvent être plus vulnérables aux infections sexuellement transmissibles (IST), car la zone sous le prépuce peut retenir les bactéries acquises pendant les rapports sexuels, augmentant ainsi les chances qu’une infection s’établisse.

Trois essais contrôlés randomisés sur la circoncision ont démontré que la circoncision réduit le risque de contracter le VIH chez les hommes séronégatifs de 51 à 60 %. Ils ont également montré des avantages en termes de réduction des taux d’infections sexuellement transmissibles. Les études ont été menées en Afrique du Sud (Auvert), au Kenya (Bailey) et en Ouganda (Gray).

L’Organisation mondiale de la santé recommande que les programmes de circoncision fassent partie intégrante des programmes de prévention du VIH dans les pays où les épidémies de VIH sont généralisées. Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent aux fournisseurs de soins de santé d’informer leurs patients que la circoncision masculine médicale « réduit, mais n’élimine pas, le risque de contracter le VIH” par les hommes pendant les rapports sexuels vaginaux.

La circoncision masculine ne réduit pas le risque de transmission du VIH des hommes aux partenaires féminines.

Schistosomiase

La schistosomiase (également connue sous le nom de bilharziose) est une infection répandue en Afrique subsaharienne et dans d’autres pays tropicaux. La schistosomiase est causée par un ver parasite qui vit en eau douce et s’acquiert en se baignant dans une eau infestée. L’infection peut provoquer une réponse immunitaire localisée et des lésions génitales, augmentant le risque de transmission et d’acquisition du VIH.

Dans une étude portant sur plus de 1000 couples sérodiscordants du VIH en Zambie (Mur), les femmes atteintes de schistosomiase présentaient un risque accru de contracter le VIH de 40%. De plus, lorsqu’un homme ou une femme séropositif était atteint de schistosomiase, le risque de transmission du VIH à son partenaire sexuel était plus élevé.

Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est un type d’inflammation vaginale causée par la prolifération de bactéries naturellement présentes dans le vagin, qui perturbe l’équilibre naturel. Les signes et symptômes peuvent inclure un écoulement, une odeur, des démangeaisons et des brûlures pendant la miction.

Il semble que la vaginose bactérienne soit associée à un risque accru de contracter le VIH. Une méta-analyse de quatre études prospectives menées en Afrique subsaharienne a révélé un risque accru de 61% d’acquisition du VIH chez les femmes (Atashhili). Dans une étude kenyane, la vaginose bactérienne et l’infection par le HSV-2 étaient les deux facteurs de risque les plus importants mesurés pour l’acquisition du VIH sur une période de 20 ans (Masese).

Des pratiques telles que les douches vaginales, le lavage et le séchage du vagin peuvent saper les défenses innées du corps et rendre la vaginose bactérienne plus fréquente.

Sevrage avant l’éjaculation

Les risques d’infection peuvent être diminués pendant les rapports vaginaux sans condom si l’éjaculation n’a pas lieu. Une première étude a révélé qu’après 20 mois, aucun des couples hétérosexuels qui avaient systématiquement pratiqué le sevrage n’avait connu la séroconversion du partenaire séronégatif (De Vincenzi).

Sécheresse vaginale

Des rapports sexuels plus rudes et/ ou une sécheresse vaginale peuvent entraîner des abrasions vaginales ou péniennes, ce qui peut augmenter les risques d’infection.

La réduction de la lubrification vaginale devient plus fréquente avec l’âge, ce qui peut augmenter le risque chez les femmes ménopausées. Les femmes plus jeunes au début de la puberté peuvent également produire moins de sécrétions vaginales et cervicales, augmentant peut-être leur vulnérabilité à l’infection par le VIH et contribuant à la prévalence disproportionnée du VIH chez les adolescentes (Holmberg).

Comment réduire le risque

Les mesures de protection efficaces sont les suivantes:

• Le partenaire séropositif prenant un traitement efficace contre le VIH et ayant une charge virale indétectable.
• Le partenaire séronégatif prenant une prophylaxie pré-exposition (PrEP).
• Préservatifs et lubrifiant.
• Comme mesure d’urgence, la prophylaxie post-exposition (PPE).