Points clés

• Une prise en charge médicale avec la pilule contraceptive orale combinée ou des traitements créant un état hypo-œstrogène sont utilisés chez les femmes préménopausées.

• Les preuves sont rares, mais les recommandations actuelles privilégient les préparations combinées œstrogènes-progestatifs continues au lieu d’œstrogènes non opposés pour les femmes ayant des antécédents d’endométriose importante même après une hystérectomie.

• La perte d’œstrogènes par prise en charge médicale ou par chirurgie a des implications pour la santé osseuse et cardiovasculaire.

AMS Endométriose – prise en charge après la ménopause163,67 KB

Endométriose

Il n’existe pas de théorie unificatrice pour la pathogenèse de l’endométriose. La théorie de la menstruation rétrograde a été proposée en 1920 et est étayée par la découverte de taux plus élevés d’endométriose chez les femmes présentant une obstruction de l’écoulement. Cependant, le sang menstruel est souvent observé dans le bassin chez les femmes sans endométriose, il doit donc y avoir d’autres facteurs contribuant. Il existe un schéma familial à l’endométriose et une concordance élevée chez les jumeaux monozygotes. Des études génétiques ont identifié plusieurs gènes candidats qui prédisposent à la survie des cellules endométriales et à l’inhibition de l’apoptose cellulaire. Les facteurs hormonaux comprennent une réactivité accrue des œstrogènes dans l’endométriose avec une régulation ascendante de l’aromatase par rapport au tissu endométrial normal. Une clairance immunitaire défectueuse du tissu endométrial ectopique et une augmentation de l’inflammation contribuent également (1).

Prise en charge préménopausique de l’endométriose

Historiquement, la pilule contraceptive orale (OCP) avec des doses plus élevées d’éthinyl oestradiol a été un traitement de première intention, mais même les OCP à faible dose diminuent la douleur de manière plus significative que le placebo. Les OCP continues diminuent les taux de récurrence de la dysménorrhée après un traitement chirurgical par rapport aux OCP cycliques. L’administration continue de progestatifs par voie orale, par dépôt ou même sous forme de stérilet au lévonorgestrel a été efficace par rapport au placebo. L’analogue de la GnRH (GnRHa), l’antagoniste de la GnRH (GnRHant) et les inhibiteurs de l’aromatase (AI) créent un état hypo-œstrogène et ont été utilisés pour traiter l’endométriose. La GnRHa est très efficace mais, en plus des symptômes hypo-œstrogènes, a été associée à une perte osseuse marquée. Les EI sont un traitement de deuxième intention. Ils diminuent la production d’œstrogènes par l’aromatase, mais chez les femmes préménopausées, ils peuvent être associés à une augmentation de la poussée des gonadotrophines vers l’ovaire et sont donc utilisés en association avec la GnRHa ou après une ovariectomie (2). Ces mesures de contrôle de l’endométriose sont pertinentes pour la santé des os chez les femmes qui approchent de la ménopause.

Étant donné que l’endométriose revient inévitablement après une extirpation chirurgicale ou à l’arrêt du traitement médical, les recommandations actuelles pour le traitement préménopausique de l’endométriose consistent à utiliser un traitement médical continu pour traiter la douleur et contrôler la croissance de l’endomètre, et à éviter une chirurgie récurrente jusqu’à ce qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire pour faciliter la fertilité. La chirurgie définitive qui comprend généralement une hystérectomie et une ovariectomie bilatérale peut alors être réservée après la fin de la famille (3, 4).

Patients ménopausés ayant des antécédents d’endométriose

Il est évident que l’exposition aux œstrogènes stimule la croissance de l’endométriose (5). La ménopause, naturelle ou induite chirurgicalement ou médicalement, soulage les symptômes liés à l’endométriose. Cependant, on ne peut pas attribuer cela uniquement à une chute de l’œstradiol sanguin circulant. Le liquide folliculaire libéré directement dans le bassin au moment de l’ovulation contient 4000 à 5000 fois la concentration d’œstradiol de celle qui est mesurée dans le sang (6). De plus, les OCP qui contiennent des œstrogènes et des progestatifs sont souvent efficaces pour contrôler l’endométriose chez les femmes préménopausées. C’est donc la prévention de l’ovulation par ovariectomie ou médicalement, comme en utilisation OCP, ou naturellement par ménopause, qui a l’impact majeur sur le traitement de l’endométriose.

Risque de récidive de l’endométriose avec l’hormonothérapie ménopausique

Les preuves de l’innocuité ou de l’absence de celle-ci de l’hormonothérapie ménopausique (MHT) sont très rares (7, 8). Gemmell et al ont examiné les preuves de la prise en charge de la ménopause dans le cadre d’une histoire d’endométriose (9). Ils n’ont trouvé que 32 rapports de cas / séries, dont 42 patients. Parmi ceux-ci, 36 patients avaient subi une ménopause chirurgicale et 2 patients ménopausés naturels ont subi une ovariectomie bilatérale ultérieure.

Une récidive de l’endométriose a été rapportée dans 17 rapports de cas. Parmi ceux-ci, 12 patients ayant subi une hystérectomie antérieure prenaient des œstrogènes seuls (certains à forte dose). Quatre patients prenaient un traitement cyclique par œstrogènes et progestatifs, et dans un cas, le schéma œstrogène-progestatif combiné n’est pas spécifié. La majorité des patients avaient eu une maladie endométriotique étendue avant le MHT. Le seul essai clinique de thérapie par œstrogènes non opposés vs œstrogènes + progestatifs était faible et peu performant pour montrer une augmentation statistiquement significative du risque de récidive de l’endométriose avec œstrogènes non opposés (RR 7,24, IC 0,40, 130,54) (10).

Transformation maligne des dépôts endométriotiques

Vingt rapports de cas et une série de transformations malignes des foyers endométriotiques chez des femmes ménopausées ayant des antécédents d’endométriose sous THS ont été identifiés (n = 25). L’oestrogène sans opposition a été utilisé chez tous les patients sauf 1, avec l’ajout de testostérone chez 4 patients. Deux patients ont eu l’ajout de progestogène après quelques années sous œstrogène sans opposition et 1 patient a pris un progestogène cyclique. L’adénocarcinome endométrioïde était de loin la tumeur maligne associée au MHT la plus fréquemment diagnostiquée chez les patients ayant des antécédents d’endométriose (n = 18). Leiserowitz et al ont rapporté une deuxième série de 10 patients présentant une tumeur maligne liée à l’endométriose extragonadale (11). Neuf de ces femmes étaient ménopausées, et 6 femmes auraient pris des œstrogènes sans opposition.

Il y a eu un cas rapporté de récidive et de transformation maligne de l’endométriose associée à l’utilisation de suppléments d’isoflavones de soja hautement concentrés et l’innocuité des phytoestrogènes dans cette population de patients n’est donc pas claire (9).

Bien que les preuves restent rares et que les cas de récidive ou de transformation maligne soient peu nombreux, les recommandations actuelles privilégient les préparations combinées œstrogènes-progestatifs continues au lieu d’œstrogènes sans opposition pour les femmes ayant des antécédents d’endométriose importante même après une hystérectomie, en particulier s’il y a eu une maladie étendue.

Implications pour la santé osseuse et cardiovasculaire post-ménopausique

Le traitement préménopausique de l’endométriose consiste à réduire l’effet des œstrogènes sur le tissu endométriotique, généralement en empêchant l’ovulation, par des analogues de la GnRH ou par une ovariectomie précoce conduisant à une ménopause prématurée. Cela a des implications pour la santé des os postménopausés et la santé cardiovasculaire. La perte d’œstrogènes préménopausés, quelle qu’en soit la cause, est associée à une diminution de la densité osseuse ou à une perte osseuse précoce (12). L’endométriose a également été associée à une augmentation du risque et de la maladie cardiovasculaires par au moins deux mécanismes distincts (13). Premièrement, il a été démontré que la ménopause précoce et la perte d’œstrogènes, soit par chirurgie, soit par prise en charge médicale, étaient associées à un risque cardiovasculaire accru. Deuxièmement, l’endométriose et l’athérosclérose partagent le risque dans la mesure où elles sont toutes deux des maladies inflammatoires.

Par conséquent, la patiente ménopausée ayant des antécédents d’endométriose présente un défi particulier dans la gestion des symptômes de la ménopause, la santé des os et la prévention du risque cardiovasculaire.

1. Burney RO, Giudice LC. Pathogenèse et physiopathologie de l’endométriose. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endométriose: où en sommes-nous et où allons-nous? Reproduction. 2016;152(3):09.

3. Bulletin de pratique n° 114 : Prise en charge de l’endométriose. Gynécologue obstétricien. 2010 (réaffirmé 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. Prise en charge clinique de l’endométriose. Gynécologue obstétricien. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endométriose: recherche d’une prise en charge optimale chez les femmes approchant la ménopause. Climatérique. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. Facteurs endocriniens et inflammatoires et infertilité associée à l’endométriose dans les techniques de procréation assistée. Arc Gynécol Obstétricien. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. L’utilisation de l’hormonothérapie après une intervention chirurgicale pour l’endométriose: une analyse. J Endomètre Trouble de la Douleur Pelvienne. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endométriose: recherche d’une prise en charge optimale chez les femmes approchant la ménopause. Climatérique. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. La prise en charge de la ménopause chez les femmes ayant des antécédents d’endométriose: une revue systématique. Mise à jour de la Reprod. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. Thérapie de remplacement hormonal dans la ménopause chirurgicale avec endométriose sous-jacente. J Med Assoc Thaï. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Tumeurs malignes liées à l’endométriose. Cancer Int J Gynecol. 2003;13(4):466-71.

12. Il s’agit de l’UN des plus grands succès de la série. Minimiser les effets secondaires de la ménopause tout en traitant l’endométriose et les fibromes. Santé Post Reprod. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Lien entre l’endométriose, les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques et la santé des femmes de la quarantaine. J Minim Gynécol invasif. 2019.

Remarque:Les informations médicales et scientifiques fournies et approuvées par l’Australasian Menopause Society peuvent ne pas être pertinentes pour la situation d’une personne en particulier et doivent toujours être discutées avec le fournisseur de soins de santé de cette personne. Cette fiche d’information peut contenir du matériel protégé par des droits d’auteur ou autrement. La reproduction de cette fiche d’information par les membres de l’Australasian Menopause Society et d’autres professionnels de la santé pour la pratique clinique est autorisée. Toute autre utilisation de ces informations (versions papier et électroniques) doit être acceptée et approuvée par l’Australasian Menopause Society.

Contenu mis à jour en juin 2019