Klíčové Body
-
Lékařské správy s kombinované orální antikoncepce nebo procedury, které vytvořit hypo-estrogenní stav se používá u premenopauzálních žen.
-
Důkazů je málo, ale současná doporučení pro kontinuální kombinovaná estrogen – progestin přípravky místo estrogenů u žen s anamnézou významné endometrióza i po hysterektomii.
-
ztráta estrogenu v důsledku lékařského ošetření nebo chirurgického zákroku má důsledky jak pro zdraví kostí, tak pro kardiovaskulární zdraví.
AMS Endometrióza – řízení po menopause163.67 KB
Endometrióza
Neexistuje žádná sjednocující teorie o patogenezi endometriózy. Teorie retrográdní menstruace byla navržena v roce 1920 a je podporována zjištěním vyšší míry endometriózy u žen s obstrukcí odtoku. Menstruační krev je však často pozorována v pánvi u žen bez endometriózy, takže musí přispívat další faktory. Existuje familiární vzorec endometriózy a vysoká shoda u monozygotních dvojčat. Genetické studie identifikovaly několik kandidátských genů, které predisponují k přežití endometriálních buněk a inhibici buněčné apoptózy. Hormonální faktory zahrnují zvýšenou citlivost estrogenů u endometriózy s up-regulací aromatázy ve srovnání s normální endometriální tkání. Defektní imunitní clearance ektopické endometriální tkáně a zvýšení zánětu také přispívají (1).
premenopauzální léčba endometriózy
historicky byla perorální antikoncepční pilulka (OCP) s vyššími dávkami ethinylestradiolu léčbou první linie, ale i nízké dávky OCP snižují bolest významněji než placebo. Kontinuální OCP snižují míru recidivy dysmenorey po chirurgické léčbě ve srovnání s cyklickými OCP. Kontinuální podávání progestinu buď perorálně, depotem, nebo dokonce jako levonorgestrel IUD, bylo účinné oproti placebu. Analog GnRH (GnRHa), GnRH antagonisty (GnRHant) a inhibitory aromatázy (AI) terapie vytvořit hypo-estrogenní státu a byly použity k léčbě endometriózy. GnRHa je velmi účinná, ale stejně jako hypo-estrogenní příznaky byly spojeny s výrazným úbytkem kostní hmoty. AIs jsou léčba druhé linie. Snižují produkci estrogenu pomocí aromatázy, ale u premenopauzálních žen může být spojeno se zvýšeným gonadotropin jízdy na vaječníku, a proto se používají v kombinaci s GnRHa či po ovarektomii (2). Tato opatření pro kontrolu endometriózy mají význam pro zdraví kostí u žen blížících se k menopauze.
Vzhledem k tomu, endometrióza nevyhnutelně vrací po chirurgické exstirpaci, nebo na ukončení lékařské terapie, současná doporučení pro premenopauzální léčbě endometriózy, používají pokračující lékařské ošetření k léčbě bolesti a kontrolu endometria růst, a aby se zabránilo opakující se operaci, dokud je operace nutná k usnadnění plodnosti. Definitivní chirurgie, která obvykle zahrnuje hysterektomii a bilaterální ooforektomii, pak může být vyhrazena po dokončení rodiny (3, 4).
postmenopauzální pacienti s endometriózou v anamnéze
je zřejmé, že expozice estrogenu je stimulem růstu endometriózy (5). Menopauza, buď přírodní, nebo chirurgicky nebo lékařsky vyvolané zmírňuje příznaky související s endometriózou. Nelze to však připisovat pouze poklesu cirkulujícího estradiolu v krvi. Folikulární tekutina uvolní přímo do pánve v době ovulace obsahuje 4000-5000 krát koncentrace estradiolu, které se měří v krvi (6). Kromě toho jsou OCP, které obsahují estrogen a progestin, často účinné při kontrole endometriózy u premenopauzálních žen. Proto je to prevence ovulace ooforektomií nebo lékařsky, jako při použití OCP, nebo přirozeně menopauzou, která má hlavní dopad na léčbu endometriózy.
riziko recidivy endometriózy při menopauzální hormonální terapii
důkazy o bezpečnosti nebo nedostatku menopauzální hormonální terapie (MHT) jsou velmi řídké (7, 8). Gemmell et al přezkoumali důkazy pro léčbu menopauzy v nastavení endometriózy v anamnéze (9). Našli pouze 32 kazuistik / sérií, včetně 42 pacientů. Z toho 36 pacientů mělo chirurgickou menopauzu a 2 Pacienti s přirozenou menopauzou podstoupili následnou bilaterální ooforektomii.
recidiva endometriózy byla hlášena v 17 kazuistikách. Z toho 12 pacientů s předchozí hysterektomií užívalo samotný estrogen (někteří ve vysokých dávkách). Čtyři pacienti užívali cyklickou terapii estrogenem a progestogenem a v jednom případě není kombinovaný režim estrogen-progestogen specifikován. Většina pacientů měla před MHT rozsáhlé endometriotické onemocnění. Jediné klinické studii unopposed estrogenu vs estrogen + progestin terapie byl malý a slabý, aby ukázal statisticky významné zvýšení rizika opakování endometriózy s unopposed estrogenu (RR 7.24, CI 0.40, 130.54) (10).
Maligní transformace endometriotických ložisek,
Dvacet kazuistiky a série maligní transformace endometriotických ložisek u žen po menopauze s anamnézou endometriózy na HRT byly identifikovány (n=25). Neupravený estrogen byl použit u všech kromě 1 pacienta, s přídavkem testosteronu u 4 pacientů. Dva pacienti měli přidání progestogenu po několika letech na estrogen bez odporu a 1 pacient užíval cyklický progestogen. Endometrioidní adenokarcinom byl zdaleka nejčastěji diagnostikovanou malignitou spojenou s MHT u pacientů s endometriózou v anamnéze (n = 18). Leiserowitz et al uvedli druhou sérii 10 pacientů s extragonadální malignitou související s endometriózou (11). Devět z těchto žen bylo postmenopauzálních, u 6 žen bylo hlášeno, že užívaly estrogen bez odporu.
Tam byl jeden případ opakování a maligní transformace endometriózy spojena s vysoce koncentrované sójové isoflavone doplněk použití a bezpečnost fytoestrogenů u této populace pacientů je proto jasné (9).
i když důkazy zůstává řídké i případy recidivy nebo maligní transformace je málo, současná doporučení pro kontinuální kombinovaná estrogen-progestin přípravky místo estrogenů u žen s anamnézou významné endometrióza i po hysterektomii, zejména pokud došlo k rozsáhlé onemocnění.
Důsledky pro post-menopauzálních kostní a kardiovaskulární zdraví
před menopauzou léčbě endometriózy zahrnuje snížení estrogen účinek na endometriotic tkáně, obvykle tím, že brání ovulaci, a to prostřednictvím GnRH analogy, nebo do začátku ooforektomie což vede k předčasnému menopauze. To má důsledky pro postmenopauzální kosti a kardiovaskulární zdraví. Premenopauzální ztráta estrogenu z jakékoliv příčiny, je spojena s poruchou kostní denzity akruální nebo předčasný úbytek kostní hmoty (12). Endometrióza byla také spojena se zvýšením kardiovaskulárního rizika a onemocnění nejméně dvěma odlišnými mechanismy (13). Za prvé, časná menopauza a ztráta estrogenu, ať už chirurgickým zákrokem nebo lékařským ošetřením, bylo prokázáno, že jsou spojeny se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Za druhé, endometrióza i ateroskleróza sdílejí riziko, pokud jsou obě zánětlivá onemocnění.
proto menopauzální pacient s endometriózou v anamnéze představuje zvláštní výzvu při zvládání symptomů menopauzy, zdraví kostí a prevenci kardiovaskulárního rizika.
1. Burney RO, Giudice LC. Patogeneze a patofyziologie endometriózy. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.
2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometrióza: kde jsme a kam jdeme? Reprodukce. 2016;152(3):09.
3. Praktický Bulletin č. 114: léčba endometriózy. Obstet Gynecol. 2010 (znovu potvrzeno 2018);116(1):223-36.
4. Falcone T, Flyckt R. klinická léčba endometriózy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.
5. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrióza: hledání optimálního řízení u žen blížících se k menopauze. Klimakterický. 2019:1-10.
6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun z-G, Wang J. endokrinní a zánětlivé faktory a neplodnost spojená s endometriózou v technikách asistované reprodukce. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.
7. Lobo RA, de Moura KFQ. Použití hormonální terapie po operaci endometriózy: analýza. J Endometrr Pánevní Bolest Disord. 2016;8(4):152-6.
8. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrióza: hledání optimálního řízení u žen blížících se k menopauze. Klimakterický. 2019;22(4):329-38.
9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Léčba menopauzy u žen s endometriózou v anamnéze: systematický přehled. Hum Reprod Aktualizace. 2017;23(4):481-500.
10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. Hormonální substituční terapie v chirurgické menopauze s hlubších endometriózy. J Med Doc Thai. 2003;86(8):702-7.
11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Malignity související s endometriózou. Int J Gynekol Rakovina. 2003;13(4):466-71.
12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimalizace menopauzálních nežádoucích účinků při léčbě endometriózy a myomů. Post Reprod Zdraví. 2015;21(1):16-23.
13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Souvislost mezi endometriózou, aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním a zdravím žen středního věku. J Mini Invazivní Gynecol. 2019.
Poznámka: Lékařské a vědecké informace poskytnuty a schváleny Australasian Společnosti Menopauza nemusí být relevantní pro konkrétní osoby, okolnosti a měl by být vždy projednán se, že osoba je vlastní poskytovatele zdravotní péče. Tento informační list může obsahovat autorská práva nebo jinak chráněný materiál. Reprodukce tohoto informačního listu členy Australasian Menopause Society a dalšími zdravotnickými pracovníky pro klinickou praxi je přípustná. Jakékoli jiné použití těchto informací (tištěná a elektronická verze) musí být schváleno a schváleno Australasian Menopause Society.
obsah Aktualizováno červen 2019