Résumé

Nous présentons une découverte fortuite et une gestion d’un diverticule urétral contenant une composition mixte de calculs de struvite et d’urate d’ammonium. Gastrectomie post-manchon, patient présenté à notre clinique bariatrique avec des douleurs épigastriques associées à des nausées et des vomissements. Une tomodensitométrie a été effectuée pour exclure toute complication de la procédure dans laquelle des calculs urétraux ont été rapportés contenus dans un diverticule. Cette découverte, rétrospectivement, était en corrélation avec les antécédents d’infections urinaires récurrentes du patient. Dans l’ensemble, le diverticule urétral avec des calculs de struvite est une entité rare avec peu de cas signalés dans la littérature, un indice de suspicion élevé est donc nécessaire chez les patients présentant des symptômes connexes. Ici, une présentation de cas et la justification du traitement sont décrites ainsi qu’un bref examen de la littérature existante.

©2017 L. Karger AG, Bâle

Introduction

Les diverticules urétraux sont des extensions de la muqueuse urétrale qui envahissent le tissu non urothélial environnant. L’incidence des diverticules urétraux chez les femmes est de 1 à 5%. En outre, une étude basée sur la population a rapporté l’incidence de 20 cas pour 1 000 000 par an (< 0,02%), ce qui indique sa rareté. Néanmoins, l’incidence augmente régulièrement aux États-Unis et au Royaume-Uni au cours des dernières années. Il convient de noter qu’une méta-analyse a révélé une diminution du risque de calculs rénaux chez les patients suivant des procédures restrictives, y compris la gastrectomie par manchon, avec des ratios de risque regroupés de 0,37 (IC à 95%, 0,16-0,85).

Rapport de cas

Une femme afro-américaine de 37 ans ayant des antécédents médicaux d’hypertension, d’asthme, d’obésité, de gastrectomie post-laparoscopique de la manche il y a 4 ans et de chole-cystectomie post-laparoscopique a été admise aux urgences le 25 juillet 2016 avec des plaintes de douleurs épigastriques, de nausées et de vomissements pendant 7 jours. La patiente a nié les fièvres, les frissons et la dysurie; cependant, elle avait des antécédents d’infections urinaires récurrentes d’étiologie inconnue. Le patient a été admis à l’hôpital et a reçu un traitement symptomatique avec amélioration des symptômes. Les enquêtes de routine se situaient dans la fourchette normale. D’un point de vue bariatrique, une tomodensitométrie de l’abdomen avec contraste oral et intraveineux a été réalisée qui a montré des calcifications grossières de 9 mm dans la région périurétrale gauche indiquant une pierre dans un diverticule urétral sans adénopathie de la paroi latérale pelvienne ni liquide libre (fig. 1). Par la suite, le patient a été consulté par les services d’urologie et conseillé pour une évaluation cystoscopique justifiant le retrait des calculs et la réparation du diverticule éventuel. Le patient a été affecté à la procédure en tant que patient ambulatoire. Sous anesthésie générale, le patient a été placé en position de lithotomie, puis préparé et drapé conformément aux directives chirurgicales stériles standard universelles. Un cystoscope 17 F sous surveillance vidéo a été passé par urètre après que des sons féminins ont été utilisés pour dilater le méat externe; la palpation numérique a suggéré des pierres mais n’était pas définitive. L’urètre et la vessie ont été inspectés et le diverticule n’a pas pu être visualisé initialement; cependant, lors du retrait de la lunette, le diverticule urétéral a été noté avec un fond d’œil en saillie vers l’avant et un cou de type pantalon avec un tissu intermédiaire qui a ensuite été excisé pour voir le cou grand ouvert à l’aide d’un cystoscope pédiatrique (fig. 2). L’urétrogramme a été réalisé pour documenter l’emplacement exact du diverticule. Des pinces ont été utilisées pour retirer les pierres et les pierres ont été envoyées pour une évaluation et une analyse plus poussées en laboratoire. Le col de la vessie a été occlus avec un ballon de Foley et un urétrogramme de recul rétrograde effectué sous contrôle fluoroscopique le col du diverticule et sa connexion à l’urètre ont été délimités et excisés. La portée a été retirée et un Foley de 20 F a été placé. Le patient a été transféré à l’unité de soins Post-anesthésie dans un état stable et libéré le même jour pour être suivi ultérieurement à la clinique d’urologie.

L’analyse des pierres a suggéré une variété mixte, le premier constituant étant 70% d’urate d’ammonium et 30% d’urate d’ammonium de magnésium (struvite) comme deuxième constituant.

Discussion

D’après les informations actuellement disponibles, les facteurs de risque de diverticules urétraux comprennent le sexe féminin, les traumatismes et les interventions chirurgicales du vagin, de l’urètre et/ ou de la vessie. Les femmes afro-américaines sont 3 fois plus susceptibles d’avoir un diverticule urétral que leurs homologues caucasiennes.

Les diverticules urétraux sont presque toujours acquis, mais leur pathogenèse n’est pas complètement comprise. La plupart se forment dans la partie postérieure de l’urètre inférieur, c’est-à-dire entre 3 heures et 9 heures où les glandes de Skene sont prédominantes. Thomas et coll. altérations néo-plastiques signalées dans 6% des 90 échantillons pathologiques de diverticulectomie urétrale. Les types histologiques les plus courants sont les adénocarcinomes et suggèrent une origine glandulaire.

La stase de l’urine infectée avec dépôt de sels et desquamation mucoïde de la muqueuse épithéliale peut provoquer la formation de calculs de struvite et d’urate d’ammonium; alors que les calculs migrateurs sont généralement composés d’oxalate de calcium et de phosphates de calcium et se produisent dans jusqu’à 1,5 à 10% des diverticules urétraux.

Les symptômes attribuables aux diverticules urétraux comprennent l’incontinence urinaire (71.5%), infection récurrente des voies urinaires (57,1%), fréquence (50%), urgence (35,7%), dysurie (35,7%) et dyspareunie (21,4%). Bien qu’une petite proportion puisse rester asymptomatique.

La vidéocystométrie peut confirmer la présence d’un diverticule avec les calculs à l’intérieur mais n’est plus recommandée. L’IRM est la méthode de diagnostic la plus précise. Des techniques d’échographie ou de tomodensitométrie peuvent également être utilisées. Une étude urodynamique peut être obtenue si les symptômes du patient incluent l’incontinence urinaire.

Le diagnostic d’un diverticule urétral doit être envisagé lors de l’apparition d’infections récurrentes des voies urinaires inférieures. Le diverticule asymptomatique peut être entièrement géré par le choix du patient; bien que l’approche chirurgicale avec extraction des pierres soit définitive car le passage de la pierre de struvite est rare, ce qui pourrait former un nidus pour l’infection, entraînant des symptômes obstructifs ainsi qu’une progression vers la malignité. Il n’y a pas de consensus sur la procédure de choix dans la communauté chirurgicale; cependant, l’excision transvaginale est couramment pratiquée. Dans ce cas, nous avons effectué une excision transurétrale des diverticules sans complications. Une attention appropriée doit être accordée pour éviter les récidives cliniques, la sténose urétrale, la fistule urétrovaginale et l’incontinence urinaire d’apparition nouvelle.

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