Conduite d’une sédation consciente
Lors de la conduite d’une sédation au Royaume-Uni, les exigences du Code de pratique publié par le General Dental Council doivent être remplies (Encadré 3.4; voir Annexe 3.4). Un équipement de réanimation approprié, y compris un défibrillateur, doit toujours être disponible.
La chirurgie dentaire doit être suffisamment grande pour permettre un accès adéquat à l’équipe dentaire tout autour du patient. Le fauteuil dentaire doit pouvoir être placé en position horizontale. Des appareils dédiés à l’analgésie relative (sédation par inhalation; IS) pour la dentisterie doivent être utilisés. Ces machines doivent être entretenues conformément aux directives du fabricant avec un entretien régulier documenté. Les conduites d’alimentation en gaz des machines SI doivent être reliées par des conduites à code couleur non interchangeables à l’alimentation en gaz médical ou à un support mobile à quatre cylindres. Sur les pipelines installés, il doit y avoir un dispositif d’avertissement à basse pression et une alarme sonore. Les bouteilles d’oxyde nitreux et d’oxygène doivent être entreposées en toute sécurité conformément à la réglementation en vigueur. Les bouteilles doivent être fixées en toute sécurité pour éviter les blessures. Il devrait y avoir un balayage adéquat des gaz résiduaires. Un nettoyage inadéquat peut entraîner des risques inacceptables pour la santé de l’équipe dentaire. Le piégeage des gaz ne devrait pas reposer uniquement sur l’ouverture des fenêtres ou la climatisation, et au Royaume-Uni devrait être conforme à la réglementation actuelle sur le contrôle des substances dangereuses pour la santé (COSHH) (2002; http://www.hse.gov.uk/coshh/, consulté le 30 septembre 2013). La limite d’exposition à long terme (LTEL) représente une moyenne pondérée dans le temps (TWA) sur une période de référence de 8 heures définie dans le règlement COSHH EH40 comme la procédure par laquelle les expositions professionnelles au cours d’une période de 24 heures sont traitées comme équivalentes à une seule exposition uniforme pendant 8 heures – l’exposition TWA; les LTEL recommandées vont de 25 à 100 ppm. Les systèmes respiratoires doivent avoir des membres inspiratoires et expiratoires séparés pour permettre un balayage approprié. Des systèmes actifs et passifs sont disponibles pour le balayage. Les masques nasaux doivent être bien ajustés pour assurer une bonne étanchéité sans vannes d’entraînement de l’air. Tout l’équipement approprié pour l’administration de la sédation doit être disponible lors de la chirurgie. Cela comprend les seringues, les aiguilles, les canules, les lingettes / rubans / pansements chirurgicaux, les garrots et les étiquettes. Un équipement spécialement conçu, étalonné et entretenu de manière appropriée est essentiel pour toutes les techniques de perfusion. Il est obligatoire de pouvoir administrer de l’oxygène supplémentaire ou de l’oxygène sous ventilation intermittente à pression positive (IPPV) au patient, en cas de besoin.
Il doit y avoir au moins une autre personne présente en tout temps, suffisamment qualifiée et expérimentée pour surveiller le niveau de sédation et le bien-être du patient. Les niveaux de formation théorique et pratique requis par les membres de l’équipe, les réglementations concernant les équipements standard et d’urgence, la surveillance, les installations de récupération, le consentement et les instructions aux patients et aux soignants ont été décrits dans deux rapports du ministère britannique de la Santé (voir plus loin). Un aperçu des techniques pratiques uniquement est fourni ici.
Le dossier clinique de la CS doit inclure la raison et la preuve du processus de consentement (encadré 3.5). Les instructions doivent être données par écrit lorsque la sédation est proposée. Les patients omettent souvent de prendre en compte ce qu’on leur dit ou oublient rapidement. Le nom du patient et la raison de la sédation doivent être confirmés. Cette précaution apparemment évidente évite une confusion embarrassante entre les patients venant d’une salle d’attente bondée. Le site d’opération doit être confirmé et, le cas échéant, marqué à l’encre par l’opérateur. Cela doit être fait pendant que le patient est conscient et vérifié avec le patient. L’une des méthodes les plus efficaces pour réduire l’anxiété consiste à rassurer et à discuter brièvement des angoisses particulières d’un patient.
Les appareils tels que les appareils orthodontiques amovibles ou les prothèses dentaires doivent être retirés avant l’opération. Le sédationiste doit être conscient de la présence de dents couronnées, fragiles ou lâches, de ponts qui pourraient être endommagés, de lentilles de contact, d’appareils auditifs ou de poches de colostomie. La vessie doit être vidée avant l’opération.
Il est essentiel qu’un professionnel dentaire n’administre pas de sédation en l’absence d’une deuxième personne formée. Ce dernier est tenu non seulement d’aider et d’aider à faire face à tout incident, mais aussi d’agir en tant que chaperon. Des fantasmes d’agression sexuelle peuvent survenir pendant la sédation aux benzodiazépines. De plus, le patient peut devenir désinhibé et faire des avances au dentiste.
La surveillance de la sédation intraveineuse doit inclure une surveillance constante de l’état conscient, de la couleur, de la TA, de la respiration et du pouls. Il faut utiliser un moniteur de pression artérielle et un oxymètre de pouls (Fig. 3.4); ceci permet de mesurer le degré de saturation en oxygène de l’hémoglobine au moyen de la spectrophotométrie. Les oxymètres de pouls sont généralement précis et constituent une mesure de sécurité précieuse. Ils font passer la lumière rouge à 660 nm (absorbée par l’hémoglobine oxygénée) et la lumière infrarouge à 920 nm (absorbée par l’hémoglobine désoxygénée) à travers le lit vasculaire (généralement d’un doigt ou d’un lobe de l’oreille), ce qui permet d’afficher le pourcentage d’hémoglobine saturée en oxygène. Ceci est sûr lorsqu’il dépasse 90%. Un stéthoscope et, idéalement, un moniteur ECG également (Fig. 3.5) doit être utilisé. Cependant, cela est rarement réalisable en l’absence d’interprétation experte du traçage, comme dans un hôpital, à moins qu’une lecture automatique des diagnostics possibles ne soit disponible. Les inconvénients de l’utilisation de l’ECG sont qu’il peut générer de l’anxiété chez le patient et qu’il est perturbé par les mouvements, de sorte que son utilisation est souvent limitée aux patients atteints d’une maladie cardiaque grave traités dans un hôpital.