On estime que 10 à 15 % des arthroplasties totales du genou (TKAS) sont implantées pour un diagnostic d’arthrite du valgus.1 L’arthrose est la cause la plus fréquente, mais les autres causes comprennent l’arthrite post-traumatique, la polyarthrite rhumatoïde, le rachitisme et l’ostéodystrophie rénale.1 Indépendamment de l’étiologie, le malalignement du valgus peut être corrigé avec une analyse minutieuse de la déformation et une approche chirurgicale systématique.

Il y a un certain nombre de défis techniques qui sont un facteur lors de l’examen d’un TKA pour le traitement de l’arthrite du valgus et nous avons examiné la pathoanatomie, la classification, les techniques chirurgicales et les résultats cliniques de TKA dans le genou mal aligné du valgus.

Pathoanatomie

La déformation du genou en Valgus est définie comme un angle tibio-fémoral supérieur à 10°. En règle générale, la déformation est le résultat de modifications des composants osseux et des tissus mous autour du genou. La déformation osseuse est souvent le résultat d’une déficience du condyle fémoral latéral et, de plus, il peut y avoir une déformation en rotation externe associée du tibia et une déficience du plateau tibial latéral. L’articulation fémorale patello peut être affectée par une subluxation latérale de la rotule et un émoussement trochléaire secondaire à une usure condylienne latérale du fémur.2 Enfin, au fil du temps, le fémur et le tibia peuvent subir un remodelage du valgus métaphysaire.3

En ce qui concerne les tissus mous, les structures latérales et médiales peuvent être affectées. Du côté latéral, les tissus mous se contractent généralement et du côté médial, les tissus mous peuvent s’atténuer. Les tissus mous latéraux qui peuvent se contracter comprennent le ligament collatéral latéral (LCL), le tendon poplité, la capsule postéro-latérale, la bande iliotibiale (bande IT) et la capsule postérieure. Les tendons du biceps fémoral et du gastrocnémien latéral peuvent également être affectés. Du côté médial, le ligament collatéral médial (LCM) est souvent atténué ou incompent.2

Classification

Un certain nombre de classifications du genou mal aligné valgus ont été rapportées et incluent généralement la gravité de la déformation et l’étendue de l’atteinte des tissus mous. Ranawat et al., 3 Krackow et al.4 et Lombardi et al.5 ont tous décrit une classification similaire du malalignement du valgus. La classification de Ranawat et al.3 est la suivante: le type I est un valgus de plan coronal minimal avec étirement des tissus mous médiaux; le type II est une déformation coronale fixe supérieure à 10 ° avec des tissus mous médiaux atténués, et le type III, une déformation osseuse sévère avec des tissus mous médiaux incompétents et une ostéotomie antérieure. Mullaji et Shetty6 ont modifié la classification de Ranawat pour inclure les déformations multiplanaires et/ ou extra-articulaires. Le type I est défini comme une déformation du valgus corrigible sans déformation fixe et avec une MCL intacte; le type II est une déformation du valgus fixe avec une MCL intacte; le type III, une déformation du valgus et de l’hyperextension avec une MCL intacte; le type IV, valgus et une déformation de flexion fixe avec une MCL intacte; type V, déformation du valgus sévère avec un MCL incompétent et type VI, valgus secondaire à une déformation extra-articulaire.6 Pour chaque type, les auteurs décrivent la prise en charge chirurgicale pour corriger à la fois les composants osseux et mous de la déformation.

Alignement mécanique

Les TKAS alignés mécaniquement visent à avoir un alignement de plan coronal neutre et une coupe tibiale orthogonale à l’axe mécanique.7 Dans un genou valgus, la pathologie fémorale et tibiale peut devoir être traitée avec des coupes osseuses respectives pour atteindre cet objectif. Le genou normal a généralement un angle fémoro-tibial d’environ 6 ° valgus,7 cependant, dans certains cas, après correction chirurgicale et malgré l’atteinte de cet angle fémoro-tibial souhaité de 6 ° valgus, il peut y avoir un malalignement résiduel du valgus. Mullaji et al8 ont rapporté une corrélation négative entre l’augmentation de la déformation du valgus et l’angle de correction du valgus fémoral distal (VCA) nécessaire pour créer une résection fémorale distale perpendiculaire à l’axe mécanique. Avec la sévérité croissante de la déformation du valgus, l’ampleur de la coupe VCA a diminué. La VCA moyenne parmi les 44 genoux de valgus de leur cohorte de 503 genoux arthritiques était de 5,9 °,8 et d’autres chercheurs ont rapporté que la VCA moyenne dans les populations arthritiques de valgus était inférieure à 5 °.9,10

En plus de la déformation fémorale, il peut y avoir une déformation du valgus du tibia. La prévalence du tibia valga a été notée à 53% dans la cohorte d’Alghamdi et al.11 de 97 genoux arthritiques valgus, et l’angle moyen du tibia valga était de 5 °. Si la valga du tibia est présente et si la résection tibiale planifiée repose sur l’anatomie tibiale proximale sans tenir compte de la morphologie distale du tibia, l’alignement coronal postopératoire du membre inférieur peut démontrer un valgus résiduel indésirable.

Considérations chirurgicales

Résection fémorale distale

La résection fémorale distale et la VCA qui en résulte peuvent être standardisées à 3 ° pour tous les patients3,5 ou la VCA peut être personnalisée pour répondre aux besoins du patient à l’aide de radiographies préopératoires des jambes longues, de techniques intra-opératoires assistées par ordinateur ou de guides de coupe spécifiques au patient (Fig. 1). Bien qu’il ait été démontré que cette approche individualisée se traduisait par une amélioration du positionnement des composants, cela ne s’est pas traduit par une amélioration des résultats cliniques.10,12,13 Il n’a pas été démontré que l’instrumentation spécifique au patient entraîne un meilleur alignement postopératoire des membres ou des résultats cliniques par rapport à l’instrumentation standard14 et il n’y a donc pas de consensus clair quant à la stratégie optimale pour la résection fémorale distale.

Résection fémorale postérieure et rotation du composant fémoral

Avec une anatomie du condyle fémoral latéral normale ou quasi normale, l’axe condylique postérieur peut être utilisé pour assurer une rotation correcte du composant fémoral. Cependant, dans le genou mal aligné du valgus, le condyle fémoral postérieur est souvent déficient et s’appuyer sur l’axe condylien postérieur peut donc entraîner une malrotation de la composante fémorale. Au lieu de cela, l’axe antéro-postérieur (AP) 15 et l’axe transépicondyle doivent être utilisés comme référence pour obtenir une rotation correcte de la composante fémorale.5,15,16 Alternativement, la résection condylienne postérieure doit être parallèle à la coupe tibiale et donc orthogonale à l’axe mécanique tibial, comme décrit par Ranawat et al.3 Le défaut de reconnaissance du déficit fémoral postérolatéral peut entraîner un dimensionnement inapproprié du composant fémoral entraînant une instabilité de la flexion ou une malrotation du composant fémoral entraînant une instabilité postérolatérale. S’il y a un déficit fémoral latéral important, des augmentations des composants fémoraux telles que des cales peuvent être nécessaires. Enfin, si une TKA stabilisée postérieure est utilisée, la coupe de la boîte fémorale doit être latéralisée pour optimiser le suivi rotulien.

Résection tibiale

Dans un TKA aligné mécaniquement, la coupe tibiale doit être orthogonale à l’axe mécanique tibial. Cependant, comme indiqué ci-dessus, si la coupe tibiale prévue est basée sur l’anatomie tibiale proximale, cela peut entraîner une sous-correction de la déformation en cas de valgus tibial distal non reconnu.11 En présence de déformations du valgus plus sévères, des augmentations des composants tibiaux latéraux latéraux peuvent être nécessaires ainsi que la libération de tissus mous latéraux.

Alignement cinématique

Les chirurgiens peuvent utiliser des stratégies chirurgicales autres que l’alignement mécanique, y compris l’alignement anatomique ou son alignement cinématique d’itération 3D moderne. L’objectif de l’alignement cinématique est de recréer l’anatomie 3D des surfaces articulaires pré-arthritiques du genou.7 Dans le plan coronal, cette technique produit une augmentation du valgus de la composante fémorale et une augmentation du varus de la composante tibiale par rapport aux TKAs alignés mécaniquement. L’objectif d’un alignement mécanique neutre des membres inférieurs peut encore être atteint.17

L’alignement cinématique et mécanique utilise des principes de gestion tissulaire significativement différents. Dans l’alignement cinématique, l’épaisseur de l’implant est censée être égale à la somme de l’épaisseur du cartilage usé, de la largeur de la lame de scie utilisée pour la résection et de l’épaisseur de l’os retiré. En règle générale, l’équilibre approprié des tissus mous est obtenu par la gestion osseuse, y compris l’élimination des ostéophytes et les ajustements de résection, plutôt que par des techniques de gestion des tissus mous (voir « Équilibrage des tissus mous » ci-dessous). Dans le cas de déformations du valgus fixes, cependant, une résection du varus tibial supplémentaire de 2 ° associée à une libération latérale des tissus mous a été recommandée pour corriger la déformation globale du membre. Howell, Roth et Hull et al17 rapportent d’excellents résultats cliniques à court terme en utilisant ces méthodes. Cependant, cette technique n’a pas été largement adoptée à ce jour, et ses performances à long terme concernant la prise en charge appropriée des déformations sévères ne sont pas claires compte tenu du manque de données disponibles.

Équilibrage des tissus mous

En plus d’obtenir un alignement osseux correct avec des coupes fémorales et tibiales planifiées, il peut être nécessaire d’ajuster la tension des tissus mous autour du genou afin d’assurer un équilibre optimal des tissus mous. Avec la tension médiane et latérale correcte des tissus mous, il y aura une stabilité articulaire tout au long de la gamme complète de mouvements du genou. Dans le cas d’une déformation du valgus, le fait de ne pas équilibrer correctement les tissus mous avec une approche progressive prudente peut entraîner des taux élevés d’instabilité postopératoire.18

Dans une étude portant sur six genoux cadavériques, Krackow et Mihalko19 ont montré que la libération latérale progressive des tissus mous entraînait une correction progressive de l’alignement et que la libération de la LCL avait le plus grand effet sur l’espace de flexion et d’extension et ils ont recommandé que la LCL soit d’abord relâchée avec une libération du poplité ou de la bande IT si une correction supplémentaire était nécessaire. Les auteurs ont noté qu’une évaluation minutieuse de tous les tissus mous était importante car la LCL n’était pas toujours contractée même avec une déformation du valgus et une contracture latérale des tissus mous associée. Comme cette étude a été réalisée sur des cadavres, une corrélation clinique a été conseillée.

Whiteside20 a recommandé une approche spécifique au patient pour la gestion de l’équilibre des tissus mous. Il a noté que les tissus mous qui se fixent près de l’épicondyle fémoral (LCL, poplité et capsule postérolatérale) contribuent à la tension à la fois en flexion et en extension, tandis que les tissus mous qui sont attachés relativement éloignés des épicondyles (capsule postérieure et bande informatique) peuvent affecter la flexion ou l’extension, mais pas les deux. Par conséquent, en notant la tension des tissus mous des espaces d’extension et de flexion avant la libération, les structures appropriées peuvent être identifiées pour fournir une correction maximale dans toute la plage de mouvement du genou (ROM). Dans sa série de 229 patients, Whiteside20 a rapporté les résultats de cette technique chirurgicale utilisant un implant de maintien des ligaments croisés et il n’y a eu aucun cas d’instabilité clinique du genou à six ans de suivi.

Elkus et al21 ont décrit une technique « inside-out » pour atteindre l’équilibre des tissus mous. Après résection fémorale et tibiale, les tissus mous sont équilibrés en extension pour obtenir un espace rectangulaire. Pour ce faire, les ostéophytes marginaux sont enlevés et le ligament croisé postérieur (PCL) est libéré. Ensuite, la capsule postérieure et le complexe capsulaire postéro-latéral sont libérés le long de la bordure tibiale proximale (Fig. 2). La libération du poplité n’était généralement pas nécessaire. Si la bande informatique était serrée, les auteurs préconisaient une technique de « croûte de tarte » en créant plusieurs petites coupures dans la bande informatique pour lui permettre de s’allonger mais de rester dans la continuité (Fig. 3). Lorsque l’espace d’extension est équilibré, un espace de flexion égal est obtenu en positionnant la résection condylienne fémorale postérieure parallèlement à la coupe tibiale. Ils ont rapporté leurs résultats chez 35 patients présentant une déformation du valgus et un suivi de cinq à 15 ans, qui avaient subi une TKA stabilisée ou contrainte postérieure et cette libération « inside-out” des tissus mous. Aucun cas d’instabilité retardée n’a été signalé et la survie de l’implant était de 100 % à dix ans et de 83 % à 15 ans.21

Bien que d’autres séries4, 15, 22 aient rapporté les résultats de l’avancement du ligament latéral, de l’avancement du ligament médial avec imbrication, des ostéotomies glissantes épicondyliennes et des techniques de libération assistée par ordinateur, aucune technique de gestion des tissus mous ne s’est avérée la plus efficace dans le traitement chirurgical de la déformation du valgus.

Approche médiale

L’approche parapatellaire médiale est l’approche standard pour le TKA dans les genoux varus et valgus. De nombreuses études avec une approche médiale du genou valgus ont rapporté des résultats satisfaisants à long terme. L’inconvénient apparent de l’approche médiale a été la difficulté de visualiser le coin postéro-latéral, la dévascularisation de la rotule avec une libération latérale concomitante et le potentiel de sur-libération des tissus mous médiaux entraînant une instabilité. Cependant, les résultats cliniques de l’utilisation de cette approche restent satisfaisants avec de bons résultats à court et à long terme.4,5,21,23,24

Approche latérale

Keblish25 a popularisé l’approche parapatellaire latérale. L’avantage rapporté de ceci incluait un accès plus direct aux structures latérales serrées et une mécanique fémorale patello-fémorale améliorée sans compromettre l’approvisionnement en sang rotulien médial. Cependant, des préoccupations concernant l’approche latérale ont été exprimées, notamment la possibilité d’une ostéotomie du tubercule tibial pour obtenir une exposition adéquate et la difficulté de fermeture des tissus mous après correction de l’alignement. D’autres auteurs26-28 ont modifié l’approche de Keblish pour répondre à ces préoccupations et ont rapporté des résultats cliniques satisfaisants.

Choix de l’implant

Une variété d’implants TKA, à la fois à maintien croisé et à sacrifice croisé, ont été utilisés dans les genoux valgus avec des résultats cliniques satisfaisants.3,4,5,20 Lorsqu’il y a une déformation avancée avec une laxité importante des tissus mous médiaux ou s’il y a une déformation multiplanaire, un implant contraint peut être nécessaire pour obtenir une stabilité appropriée. Easley et al23 ont rapporté leurs résultats de 44 TKA condylaire contraint à tige primaire consécutive pour le traitement de l’arthrite à valgus, avec un excellent résultat clinique avec un suivi moyen de 7,8 ans. Il n’y avait aucune preuve radiographique de relâchement, de défaillance de l’implant, de dysfonctionnement du nerf péronier ou d’instabilité de la flexion au suivi final (moyenne de 7,8 ans, 5 à 11 ans). Anderson et al24 ont également rapporté d’excellents résultats cliniques avec un suivi moyen de 44,5 mois dans 55 TKAs condyliennes contraintes primaires sans tiges pour le traitement de l’arthrite de valgus. Encore une fois, il n’y avait aucune preuve radiographique de relâchement, de défaillance de l’implant, de dysfonctionnement du nerf péronier ou d’instabilité coronaire au suivi final (moyenne de 44,5 mois, 2 à 6). Bien que l’utilisation de prothèses articulées ait été recommandée29,30 lorsqu’il existe des déformations sévères dans lesquelles la stabilité ne peut être atteinte avec une prothèse moins contrainte, aucune étude de suivi à long terme n’a été rapportée.

Résultats cliniques

Des taux de révision après TKA pour l’arthrite à valgus ont été rapportés entre 0% et 17 % au suivi de dix à 15 ans.21,31,32 Des taux d’échec plus élevés ont été rapportés33 avec une déformation préopératoire importante ou une correction chirurgicale inadéquate. La corrélation entre le varus de la composante tibiale et des taux de défaillance plus élevés du TKA est moins claire.34,35 Bien que les résultats à court terme de la TKA alignée cinématiquement qui intègre le varus composant tibial dans le cadre de la technique chirurgicale appropriée soient prometteurs, aucun résultat à long terme n’a été rapporté.17,36 Bourne et al37 ont démontré que la déformation préopératoire du genou en valgus n’était pas prédictive des scores de satisfaction postopératoires d’un an.37

Il existe peu d’études de résultats de TKA comparant les genoux de valgus ou de varus. Seulement deux études38,39 n’ont démontré aucune différence significative dans les résultats cliniques globaux au suivi à mi-parcours.

Le traitement de la déformation du genou valgus par une TKA présente un certain nombre de défis. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites avec des résultats cliniques satisfaisants. Quelle que soit la technique choisie, nous préconisons une approche par étapes pour corriger la déformation avec le réalignement des tissus osseux et mous. Avec des déformations moindres, les implants de maintien ou de sacrifice des croisillons peuvent fournir une stabilité suffisante. Avec une déformation du valgus plus importante, un implant plus contraint peut être nécessaire. L’arthrite associée au Valgus traitée avec un TKA et une attention particulière à l’axe mécanique peut entraîner des taux de survie à moyen et à long terme de plus de 90%.

Message à retenir: La déformation du genou en Valgus peut présenter un certain nombre de défis chirurgicaux uniques, et le respect d’une approche par étapes de la correction de la déformation est conseillé.

Contributions de l’auteur:

J. Lange: Travail de conception, de collecte de données, d’écriture et d’édition.

S B. Haas: Travail à travers la conception, la collecte de données, la rédaction et l’édition.

Les figures 2 et 3 ont été illustrées par A. Darling.

Le Dr Haas reçoit des redevances en tant que concepteur d’un système spécifique de remplacement total du genou.

L’auteur ou un ou plusieurs des auteurs ont reçu ou recevront des avantages pour un usage personnel ou professionnel de la part d’une partie commerciale liée directement ou indirectement à l’objet du présent article.

Cet article a été principalement édité par M. Barry.

Ce document est basé sur une étude qui a été présentée lors de la 32e réunion annuelle d’hiver 2015 Current Concepts in Joint Replacement qui s’est tenue à Orlando, en Floride, du 9 au 12 décembre.