La chirurgie mini-invasive moderne de l’oignon permet des incisions plus petites et facilite la récupération des patients. En conséquence, cet auteur passe en revue les techniques chirurgicales, la sélection appropriée des patients, les connaissances de la littérature et les complications potentielles.

La chirurgie mini-invasive de l’oignon offre plusieurs avantages par rapport à la bunionectomie traditionnelle. Les progrès modernes des techniques et de la technologie de chirurgie de l’oignon mini-invasive ont permis de petites incisions, une récupération à la marche, moins de douleur postopératoire, un temps opératoire plus court et une récupération globale plus facile. Le principal avantage de la chirurgie de l’oignon mini-invasive est la capacité d’effectuer une correction de l’oignon avec un minimum de perturbation ou de traumatisme de la peau et des tissus mous sus-jacents. Il est important de déterminer correctement quels patients / oignons bénéficieront d’une approche mini-invasive.

Le terme « chirurgie mini-invasive de l’oignon” est un terme extrêmement vague qui peut englober une variété de méthodes de correction de l’oignon et d’approches incisionnelles. Les chirurgiens utilisent souvent le terme mini-invasif de manière interchangeable avec la chirurgie « percutanée », bien qu’ils représentent des méthodes quelque peu différentes.1

Néanmoins, la chirurgie mini-invasive de l’oignon est définie de manière lâche comme une « correction de l’oignon” utilisant des incisions très petites ou minuscules (incisions percutanées) plutôt que de grandes incisions typiques avec des méthodes ouvertes traditionnelles. Les incisions mini-invasives varient généralement de 1 / 8 inch pouce à ½ pouce, tandis que les incisions traditionnelles de chirurgie de l’oignon vont de 2 pouces à 6 pouces (voir photo 1). En conséquence, l’aspect peu invasif de la chirurgie de l’oignon ne devrait en réalité se référer qu’à l’approche incisionnelle consistant à accéder à l’os par ces petites incisions en forme de portail plutôt qu’à la méthode particulière dans laquelle on corrige l’oignon.

Les chirurgiens peuvent effectuer la plupart des méthodes courantes de correction des oignons avec des techniques mini-invasives. Selon la gravité de l’oignon, la correction se produit avec une variété ou une combinaison de différentes méthodes impliquant le rasage osseux, la coupe osseuse (ostéotomie de réalignement) et / ou la réparation osseuse (fusion). La correction osseuse la plus courante pour les oignons, quelle que soit l’approche incisionnelle, est l’ostéotomie de réalignement (ostéotomie métatarsienne distale) et les chirurgiens peuvent désormais exécuter cette procédure avec succès avec des techniques mini-invasives.

On effectuerait une chirurgie mini-invasive de l’oignon avec des instruments spécialisés qui permettent une correction osseuse à travers ces petits portails incisionnels. Le chirurgien utilise les sens tactiles et la fluoroscopie peropératoire en temps réel pour visualiser la coupe osseuse, le réalignement et la stabilisation des segments osseux. De plus, avec des techniques peu invasives, on utiliserait généralement de petites fraises osseuses à grande vitesse en forme de cône pour couper et raser les os plutôt que d’utiliser de grandes scies à os plates (comme avec une bunionectomie traditionnelle).

Ce que vous devez savoir Sur le rasage Mini-invasif des oignons

Le rasage des oignons est la méthode de correction des oignons la plus simple et les chirurgiens l’ont longtemps pratiquée avec des techniques mini-invasives. Comme un oignon est causé par un malalignement osseux plutôt que par une croissance osseuse, le rasage simple de l’oignon a une utilisation limitée dans la chirurgie moderne de l’oignon.

Cependant, les chirurgiens effectuent régulièrement le rasage des oignons avec d’autres techniques de réalignement osseux et n’effectuent généralement pas le rasage des oignons comme une procédure isolée. Néanmoins, il y a des situations qui surviennent lorsque cette procédure est utile (voir photo 2). On peut faire une libération latérale percutanée en conjonction avec un rasage osseux.

Clés Pour Réaliser Une Ostéotomie de Réalignement Mini-Invasive

En ce qui concerne l’ostéotomie de réalignement, nous avons vu les avancées les plus technologiques avec la chirurgie de l’oignon mini-invasive. Le concept de base de l’ostéotomie de réalignement mini-invasive est le même que celui de l’ostéotomie traditionnelle ouverte. Coupez l’os près du sommet de l’os métatarsien, réalignez l’os dans une position corrigée et fixez-le avec du matériel chirurgical. Cependant, la chirurgie mini-invasive modifie la coupe osseuse et implique différentes méthodes de fixation.

L’emplacement de l’ostéotomie est plus en arrière sur l’os métatarsien qu’une ostéotomie métatarsienne traditionnelle. La coupe osseuse doit être au niveau du col métatarsien, juste à proximité des sésamoïdes, ce qui permet de repositionner l’ensemble du complexe articulaire du gros orteil en une seule unité. Modifier la configuration de l’ostéotomie en une coupe verticale ou une coupe « L ou V” avec un segment linéaire dorsal et un segment plantaire oblique. L’ajout d’une petite tablette plantaire permet un plus grand contact os à os pour la guérison et peut également fournir une certaine stabilité intrinsèque à l’ostéotomie.

Comme pour toute chirurgie de l’oignon, le matériel chirurgical aide à stabiliser les os et à maintenir la position corrigée jusqu’à la guérison des os. Alors que certaines techniques précoces ont été réalisées sans aucune fixation, la plupart des chirurgiens conviendraient que la fixation est préférable pour une ostéotomie. Les chirurgiens ont utilisé des fils de Kirschner percutanés, qui couvrent l’ostéotomie mais manquent de rigidité de construction. Alternativement, les chirurgiens ont utilisé des fils K percutanés plus gros ou des broches de Steinmann qui stabilisent la construction en engageant les tissus mous médiaux et résident dans le canal métatarsien (voir photo 3). Il existe une variété de placements percutanés de vis et actuellement les constructions les plus stables impliquent des vis orientées du premier métatarsien médial proximal vers la tête métatarsienne traduite latéralement (voir photo 4). Les vis modernes plus récentes sont conçues pour une ostéotomie de réalignement peu invasive avec des têtes à profil inférieur et des pas de vis mieux adaptés à cette ostéotomie.

Ce que la Littérature révèle Sur la Chirurgie Mini-invasive de l’oignon

Les techniques de chirurgie mini-invasive de l’oignon ont évolué au cours des deux dernières décennies, ce qui rend difficile la réalisation d’études comparatives. Cependant, nous pouvons recueillir beaucoup en examinant les études à la fois individuellement et collectivement. Avec un intérêt renouvelé pour les techniques mini-invasives à la fois par les chirurgiens et les patients, d’autres études ont été réalisées ces dernières années.

Les chirurgiens pratiquent l’bunionectomie percutanée depuis les années 1940.2 La base de la chirurgie mini-invasive de l’oignon remonte à l’ostéotomie de Kramer, dans laquelle on stabilise une ostéotomie métatarsienne distale traduite latéralement avec un fil K dans les tissus mous médiaux s’étendant jusqu’au canal métatarsien proximal. Ce n’est qu’au début des années 1990 que Bösch et ses collègues ont pratiqué une ostéotomie de Kramer modifiée sous-capitale percutanée.3,4 Magnan a introduit une fraise à haute vitesse pour l’ostéotomie métatarsienne.5 La contribution de Vernois et Redfern à la chirurgie mini-invasive de l’oignon a introduit une fixation par vis stable ainsi qu’une ostéotomie sous-capitale.6

En 2005, Magnan et ses collègues ont examiné 118 ostéotomies distales percutanées consécutives (chez 82 patients) pour détecter l’hallux valgus léger à modéré.7 Quatre-vingt-onze pour cent des patients étaient satisfaits et il y avait une amélioration significative des mesures radiographiques. Soixante et un pour cent des patients avaient un déplacement dorsal ou plantaire du fragment capital. Les complications comprenaient une récidive de l’hallux valgus chez trois patients, une première raideur de l’articulation métatarsophalangienne (MPJ) chez huit patients et une infection profonde.

Gianni et ses collègues ont popularisé la technique SERI (simple, efficace, rapide, peu coûteuse) avec leur étude prospective de 1 000 pieds avec hallux valgus en 20138. Ils ont démontré une augmentation moyenne statistiquement significative du score de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 47 en préopératoire à 89 en postopératoire. Dans cette grande série de patients, il n’y avait pas de non-unités et tous les patients avaient une guérison complète de l’ostéotomie. L’Hallux varus ne s’est pas produit et aucune infection profonde de la plaie ne s’est produite malgré la présence d’un fil K percutané de 2 mm, que les chirurgiens ont retiré à 30 jours. En 2013, Vernois et Redfern ont analysé radiographiquement 100 pieds avec l’hallux valgus après une ostéotomie au chevron et à l’Akin peu invasive et ont démontré une correction moyenne de 9 degrés.6 L’angle intermétatarsien moyen préopératoire était de 14,5 degrés et de 7,3 degrés en postopératoire.

En 2013, Ianno et ses collègues ont rapporté 85 pieds avec hallux valgus en utilisant la technique de Bösch avec une amélioration statistiquement significative des scores AOFAS et des mesures radiographiques.9 Patients présentaient un taux de complications élevé de 29,4%, comprenant trois cas de nécrose avasculaire et 16 récidives. Brogan et ses collègues ont signalé une fixation combinée de vis et de fil K chez 45 patients consécutifs présentant un hallux valgus symptomatique.10 Le taux de complications était faible, 2 % nécessitant une opération répétée.

En 2017, Jowett et Bedi ont publié les résultats d’une étude prospective sur les 106 premières interventions consécutives d’un seul chirurgien pour l’hallux valgus symptomatique en utilisant la technique mini-invasive chevron/Akin.11 Quatre-vingt-sept pour cent des patients étaient satisfaits. Quatorze pour cent des patients présentaient un matériel important, une sensibilité à la cicatrice, une non-union et une récidive. Les auteurs ont également identifié que près de deux fois plus de complications ou d’événements postopératoires étaient chez les 53 premiers patients du chirurgien, illustrant davantage la courbe d’apprentissage abrupte de la chirurgie de l’oignon mini-invasive.

Dans une étude rétrospective, Maffulli et ses collègues ont comparé 36 ostéotomies de foulard à 36 ostéotomies de technique Bösch mini-invasives pour l’hallux valgus avec des résultats radiographiques similaires.12 Le temps opératoire moyen était nettement inférieur dans le groupe mini-invasif. Trois infections des voies PIN sont survenues avec le groupe mini-invasif. Radwan et Mansour ont comparé l’ostéotomie métatarsienne distale percutanée à une ostéotomie à chevrons ouverts chez des patients présentant un hallux valgus léger à modéré, et les deux groupes avaient amélioré les scores AOFAS.13 Cependant, les patients qui ont subi une chirurgie mini-invasive étaient plus satisfaits des résultats cosmétiques (89,6% contre 64,5% respectivement).

Dans une étude prospective randomisée de 50 patients atteints d’hallux valgus publiée en 2017 par Lee et ses collègues, les auteurs ont comparé le chevron percutané / Akin au foulard ouvert / Akin jusqu’à six mois après l’opération.14 Les deux groupes ont donné des résultats cliniques et radiographiques bons à excellents, bien que moins de patients du groupe percutané aient eu des douleurs périopératoires. Lai et ses collègues ont également comparé l’ostéotomie percutanée chevron / Akin (29 pieds) à l’ostéotomie ouverte écharpe / Akin (58 pieds) pour l’hallux valgus à un suivi de 24 mois.15 Les deux groupes ont démontré des résultats radiographiques comparables. Trois patients du groupe d’ostéotomie ouverte ont développé des complications de la plaie alors que le groupe percutané n’avait aucune complication de la plaie et avait moins de douleur en période opératoire. Dans un essai contrôlé randomisé de 47 patients en 2018, Kaufmann et ses collègues ont démontré une amélioration significative de la satisfaction des patients avec l’ostéotomie à chevrons mini-invasive par rapport à une technique ouverte pour l’hallux valgus.16

Le consensus général semble être que les techniques mini-invasives fournissent des résultats radiographiques et des taux de satisfaction des patients au moins similaires ou meilleurs que ceux des procédures ouvertes. Certaines preuves suggèrent que les patients sont plus heureux avec le résultat cosmétique et ressentent moins de douleur en période opératoire. Des essais contrôlés randomisés plus importants sont nécessaires et probablement en cours.

Quels Patients Sont Les Meilleurs Candidats À La Chirurgie Mini-Invasive De L’Oignon?

La plupart des oignons se prêtent à des techniques peu invasives. Cependant, l’expérience et le niveau de compétence du chirurgien dictent ce que l’on peut réaliser avec ces techniques. Les oignons modérés semblent être le point idéal en termes de facilité chirurgicale de correction. Les petits et les grands oignons peuvent être plus difficiles pour les chirurgiens inexpérimentés. Pour les petits oignons, dans lesquels la traduction du fragment capital est limitée, il peut être plus difficile d’orienter le matériel chirurgical. Les gros oignons nécessitent des traductions importantes et une fixation stable.

Tout patient avec un oignon peut être candidat à une chirurgie mini-invasive de l’oignon. La procédure est idéale pour les patients en bonne santé, actifs et responsables. Les patients souffrant d’arthrite de l’articulation du gros orteil peuvent nécessiter différentes procédures. Selon la méthode de chirurgie mini-invasive de l’oignon, certains patients peuvent ne pas être les meilleurs candidats.

Comme pour toute chirurgie osseuse, les patients qui fument restent à risque de guérison osseuse retardée bien que le tabagisme ne soit pas une contre-indication absolue. Tenez compte de la qualité osseuse car les patients atteints d’ostéopénie ou d’ostéoporose peuvent nécessiter une évolution postopératoire et / ou une immobilisation plus restrictives. Les patients atteints de neuropathie diabétique doivent faire l’objet d’une surveillance attentive et probablement être immobiles. Les patients non adhérents ont toujours des problèmes après une bunionectomie.

Quelles Sont Les Complications Potentielles?

La chirurgie mini-invasive de l’oignon n’est pas à l’abri des complications postopératoires, tout comme la bunionectomie ouverte traditionnelle. La chirurgie mini-invasive amplifie certaines complications et en atténue d’autres. Les chirurgiens qui ne connaissent pas ces techniques avancées éprouvent plus de complications pendant la période d' »apprentissage”.

Des chirurgiens expérimentés ont même abandonné la procédure (méthode percutanée de Kirschner wire Bösch) en raison d’un « taux inacceptable de complications”, comme l’ont noté les chercheurs dans une étude d’hallux valgus léger à modéré.17 Il est clair que la courbe d’apprentissage est abrupte.

Dans une revue systématique des ostéotomies percutanées impliquant 18 études et un total de 1 594 pieds avec hallux valgus, Bia et ses collègues ont identifié les taux de complication suivants: infection (1,6%, cas K-wire uniquement), récidive (1,8%), non union (0,4%, cas K-wire uniquement), syndrome douloureux régional complexe (0,9%, cas K-wire et non combinés), métatarsalgie de transfert (1,2%, cas principalement non combinés), ostéonécrose (0,1%, cas à fil K uniquement) et rigidité articulaire (1,9%, cas à fil K et non combinés).1

L’utilisation de la fixation par vis dans la chirurgie mini-invasive de l’oignon semble offrir beaucoup moins de complications par rapport à la technique percutanée du fil K. L’expérience du chirurgien peut réduire les complications.

En conclusion

La chirurgie mini-invasive de l’oignon est une excellente méthode pour la bunionectomie entre les mains d’un chirurgien expérimenté. Une ostéotomie de réalignement mini-invasive avec fixation par vis semble être la meilleure méthode de correction avec moins de complications et de meilleurs résultats. La procédure et la technique continueront d’évoluer à mesure que des instruments plus spécialisés et des vis chirurgicales émergeront. Néanmoins, la chirurgie mini-invasive de l’oignon d’aujourd’hui permet une récupération de la marche, de minuscules incisions et une récupération globale plus facile.

Le Dr Blitz, le créateur de la procédure Bunionplasty®, est en pratique privée à Midtown Manhattan, New York et Beverly Hills, Californie. Il est certifié par l’American Board of Foot and Ankle Surgery et est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Pour en savoir plus sur la chirurgie de l »oignon mini-invasive, visitez www.bunionplasty.com .

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