Une sortie CTG typique pour une femme qui n’est pas en travail. A: Rythme cardiaque fœtal; B: Indicateur montrant les mouvements ressentis par la mère (déclenchés en appuyant sur un bouton); C: Mouvement fœtal; D: Contractions utérines

Aux États-Unis, l’Institut National de la Santé de l’enfant et du Développement humain d’Eunice Kennedy Shriver a parrainé un atelier pour développer une nomenclature standardisée à utiliser pour interpréter la fréquence cardiaque fœtale intrapartum et les modèles de contraction utérine. Cette nomenclature a été adoptée par l’Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et la Society for Maternal-Fetal Medicine.

Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont également publié des déclarations de consensus sur la nomenclature normalisée des modèles de fréquence cardiaque fœtale.

L’interprétation d’un traçage CTG nécessite une description à la fois qualitative et quantitative de:

• Activité utérine (contractions)
• Fréquence cardiaque fœtale de base (FHR)
• Variabilité de la FHR de base
• Présence d’accélérations
• Décélérations périodiques ou épisodiques
• Changements ou tendances des modèles de FHR au fil du temps

Activité utérinemodifier

Plusieurs facteurs sont utilisés pour évaluer l’activité utérine.

• Fréquence: la durée entre le début d’une contraction et le début de la contraction suivante.
• Durée : la durée entre le début d’une contraction et la fin de la même contraction.
• Ton de repos: mesure de la détente de l’utérus entre les contractions. Avec une surveillance externe, cela nécessite l’utilisation de la palpation pour déterminer la force relative. Avec une CIPU, cela est déterminé en évaluant les pressions réelles telles que représentées sur le document.
• Intervalle : la durée entre la fin d’une contraction et le début de la contraction suivante.

La nomenclature NICHD définit l’activité utérine en quantifiant le nombre de contractions présentes dans une fenêtre de 10 minutes, en moyenne sur 30 minutes. L’activité utérine peut être définie comme:

• Normal: 5 contractions ou moins en 10 minutes, en moyenne sur une fenêtre de 30 minutes
• tachysystole utérine: plus de 5 contractions en 10 minutes, en moyenne sur une fenêtre de 30 minutes

Fréquence cardiaque fœtale de baseline

La nomenclature NICHD définit la fréquence cardiaque fœtale de base comme suit:

« La FHR de base est déterminée en approchant la FHR moyenne arrondie à des incréments de 5 battements par minute (bpm) pendant une fenêtre de 10 minutes, à l’exclusion des accélérations et des décélérations et des périodes de variabilité marquée de la FHR (supérieure à 25 bpm). Il doit y avoir au moins 2 minutes de segments de base identifiables (pas nécessairement contigus) dans une fenêtre de 10 minutes, ou la ligne de base pour cette période est indéterminée. Dans de tels cas, il peut être nécessaire de se référer à la fenêtre précédente de 10 minutes pour déterminer la ligne de base. Une ligne de base anormale est appelée bradycardie lorsque la FHR de base est inférieure à 110 bpm; elle est appelée tachycardie lorsque la FHR de base est supérieure à 160 bpm. »

Variabilité FHR de baseline

La variabilité modérée de la fréquence cardiaque fœtale de base reflète l’apport d’oxygène au système nerveux central fœtal. Sa présence est rassurante pour prédire l’absence d’acidémie métabolique et de lésion hypoxique du fœtus au moment de son observation. En revanche, la présence d’une variabilité minimale de la FHR de base, ou une absence de variabilité de la FHR, ne permet pas de prédire de manière fiable l’acidémie ou l’hypoxie fœtale; l’absence de variabilité modérée de la FHR de base peut être le résultat du cycle de sommeil fœtal, des médicaments, d’une prématurité extrême, d’anomalies congénitales ou de lésions neurologiques préexistantes. De plus, une variabilité accrue (ou marquée) de la FHR de base (voir les sections « Motif en zigzag » et « motif saltatoire » ci-dessous) est associée à des résultats fœtaux et néonataux défavorables. En fonction de la durée du changement, la variabilité de base accrue (c.-à-d. marquée) est divisée en deux termes: motif en zigzag et motif saltatoire de la FHR. La nomenclature NICHD définit la variabilité FHR de base comme suit:

La variabilité de la FHR de base est déterminée dans une fenêtre de 10 minutes, à l’exclusion des accélérations et des décélérations. La variabilité de la FHR de base est définie comme des fluctuations de la FHR de base qui sont irrégulières en amplitude et en fréquence. Les fluctuations sont visuellement quantifiées comme l’amplitude du pic au creux en battements par minute. De plus, la variabilité de la FHR de base est catégorisée par l’amplitude quantifiée comme suit:

• Absent – indétectable
• Minimal – supérieur à indétectable, mais 5 battements ou moins par minute
• Modéré – 6-25 battements par minute
• Marqué – 25 battements ou plus par minute

Motif en zigzag de la fréquence cardiaque fœtale

Un Zigzag le schéma de la fréquence cardiaque fœtale (FHR) est défini comme des changements d’amplitude de base de FHR de plus de 25 battements par minute (bpm) avec une durée minimale de 2 minutes et maximale de 30 minutes. Cependant, selon une autre étude, même une durée > de 1 min du motif en zigzag est associée à un risque accru de résultats néonataux indésirables. Malgré les similitudes dans la forme des motifs FHR, le motif en zigzag se distingue du motif saltatoire par sa durée. Selon la Fédération Internationale de Gynécologie et d’obstétrique (FIGO), un schéma saltatoire est défini comme des changements d’amplitude de base FHR de plus de 25 bpm avec des durées de > 30 minutes. Dans une vaste étude de cohorte obstétricale récemment publiée sur le motif en zigzag dans près de 5 000 accouchements à terme à l’Hôpital central de l’Université d’Helsinki, Tarvonen et al. (2020) ont rapporté: « Le motif en ZigZag et les décélérations tardives de la FHR étaient associés à une acidémie du sang de cordon, à de faibles scores d’Apgar, au besoin d’intubation et de réanimation, à l’admission aux USIN et à une hypoglycémie néonatale au cours des premières 24 heures après la naissance. »De plus, le « motif en ZigZag précède les décélérations tardives, et le fait que le motif FHR normal précède le motif en ZigZag dans la majorité des cas suggère que le motif en ZigZag est un signe précoce d’hypoxie fœtale, ce qui souligne son importance clinique. »

Schéma saltatoire de la fréquence cardiaque fœtale

Un schéma saltatoire de la fréquence cardiaque fœtale est défini dans les directives de cardiotocographie (CTG) de la FIGO comme des changements d’amplitude de base de la fréquence cardiaque fœtale (FHR) de plus de 25 battements par minute (bpm) avec une durée de > 30 minutes.

Dans une étude de 1992, le modèle saltatoire FHR a été défini par O’Brien-Abel et Benedetti comme « des changements d’amplitude de base du cœur d’etal supérieurs à 25 bpm avec une fréquence d’oscillation supérieure à 6 par minute pendant une durée minimale de 1 minute ». La physiopathologie du schéma saltatoire n’est pas bien connue. Elle a été liée à une hypoxie à progression rapide, par exemple due à une compression du cordon ombilical, et elle est présumée être causée par une instabilité du système nerveux central fœtal.

Dans une étude de Nunes et al. (2014), quatre schémas saltatoires de CTG dépassant 20 minutes au cours des 30 dernières minutes avant la naissance ont été associés à une acidose métabolique fœtale. Selon cette étude, le schéma saltatoire est une affection relativement rare; seuls quatre cas ont été trouvés dans trois grandes bases de données.

Dans une étude de Tarvonen et al. (2019), il a été démontré que l’apparition d’un schéma saltatoire (déjà d’une durée minimale de 2 minutes) dans les tracés CTG pendant le travail était associée à une hypoxie fœtale indiquée par des taux élevés d’érythropoïétine (EPO) dans le sang de la veine ombilicale (UV) et une acidose sanguine de l’artère ombilicale (UA) à la naissance chez les fœtus humains. Comme les schémas saltatoires précédaient des décélérations tardives de la fréquence cardiaque fœtale (FHR) dans la majorité des cas, le schéma saltatoire semble être un signe précoce d’hypoxie fœtale. Selon les auteurs, la sensibilisation à ce sujet donne aux obstétriciens et aux sages-femmes le temps d’intensifier la surveillance électronique du fœtus et de planifier d’éventuelles interventions avant l’asphyxie fœtale.

AccélérationsEdit

La nomenclature NICHD définit une accélération comme une augmentation brutale visuellement apparente de la fréquence cardiaque fœtale. Une augmentation brutale est définie comme une augmentation du début de l’accélération au pic en 30 secondes ou moins. Pour être appelé accélération, le pic doit être d’au moins 15 bpm et l’accélération doit durer au moins 15 secondes à partir du début pour revenir à la ligne de base.Une accélération prolongée est supérieure à 2 minutes mais d’une durée inférieure à 10 minutes, tandis qu’une accélération d’une durée de 10 minutes ou plus est définie comme un changement de base. Avant 32 semaines de gestation, les accélérations sont définies comme ayant un pic d’au moins 10 bpm et une durée d’au moins 10 secondes.

Décélérations périodiques ou épisodiquesmodifier

Périodique désigne les décélérations associées à des contractions; épisodique désigne celles qui ne sont pas associées à des contractions. Il existe quatre types de décélérations telles que définies par la nomenclature NICHD, qui sont toutes évaluées visuellement.

• Décélérations précoces: résultat d’une augmentation du tonus vagal due à la compression de la tête fœtale pendant les contractions. La surveillance montre généralement une diminution symétrique et progressive et un retour à la ligne de base de la FHR, associée à une contraction utérine. Une décélération « progressive » a un temps entre le début et le nadir de 30 secondes ou plus. Les décélérations précoces commencent et se terminent à peu près au même moment que les contractions, et le point bas de la fréquence cardiaque fœtale se produit au pic de la contraction.
• Décélérations tardives: résultat d’une insuffisance placentaire, qui peut entraîner une détresse fœtale. La surveillance montre généralement une diminution progressive symétrique et un retour à la ligne de base de la fréquence cardiaque fœtale en association avec une contraction utérine. Une décélération « progressive » a un début au nadir de 30 secondes ou plus. Contrairement à la décélération précoce, le point bas de la fréquence cardiaque fœtale survient après le pic de la contraction et revient à la ligne de base après la fin de la contraction.
• Décélérations variables: généralement le résultat de la compression du cordon ombilical, et les contractions peuvent comprimer davantage un cordon lorsqu’il est enroulé autour du cou ou sous l’épaule du fœtus. Ils sont définis comme des diminutions brusques de la fréquence cardiaque fœtale, avec moins de 30 secondes entre le début de la diminution et le nadir de la fréquence cardiaque. La diminution de la FHR est d’au moins 15 battements par minute, d’une durée d’au moins 15 secondes mais de moins de 2 minutes. Lorsque des décélérations variables sont associées à des contractions utérines, leur début, leur profondeur et leur durée varient généralement avec les contractions utérines successives.
• Décélération prolongée : une diminution de la FHR par rapport à la ligne de base d’au moins 15 bpm, d’une durée d’au moins 2 minutes mais inférieure à 10 minutes. Une décélération d’au moins 10 minutes est un changement de base.

De plus, les décélérations peuvent être récurrentes ou intermittentes en fonction de leur fréquence (plus ou moins de 50% du temps) dans une fenêtre de 20 minutes.

Classification du modèle FHRMODIFIER

Avant 2008, la fréquence cardiaque fœtale était classée comme « rassurante » ou « non rassurante ». Le groupe de travail du NICHD a proposé la terminologie d’un système à trois niveaux pour remplacer les termes plus anciens et non définis.

• Catégorie I (normale): Les tracés avec tous ces résultats présents sont fortement prédictifs de l’état acido-basique normal du fœtus au moment de l’observation et le fœtus peut être suivi de manière standard:
  • Taux de base 110-160 bpm,
  • Variabilité modérée,
  • Absence de décélérations tardives ou variables,
  • décélérations et accélérations précoces peuvent ou non être présentes.
• Catégorie II (Indéterminée): Le traçage n’est pas prédictif de l’état acido-basique anormal du fœtus. L’évaluation et la surveillance continue et les réévaluations sont indiquées.
  • Bradycardie avec variabilité de base normale
  • Tachycardie
  • Variabilité de base minimale ou marquée de la FHR
  • Accélérations: Absence d’accélérations induites après une stimulation fœtale
  • Décélérations périodiques ou épisodiques: Plus de 2 minutes mais moins de 10 minutes; décélérations tardives récurrentes avec variabilité de base modérée
  • Décélérations variables avec d’autres caractéristiques telles qu’un retour lent à la ligne de base, des dépassements des « épaules » observés (bosses de chaque côté de décélération)
• Catégorie III (anormale): Le traçage est prédictif de l’état acido-basique anormal du fœtus au moment de l’observation; cela nécessite une évaluation et une prise en charge rapides.
  • Absence de variabilité de base, avec décélérations tardives / variables récurrentes ou bradycardie; ou
  • Fréquence cardiaque fœtale sinusoïdale.

Mise à jour des lignes directrices de surveillance fœtale Intrapartum de FIGO 2015modifier

FIGO a récemment modifié les lignes directrices sur la surveillance fœtale intrapartum, proposant l’interprétation suivante:

• Normal: Pas d’hypoxie ou d’acidose; aucune intervention nécessaire pour améliorer l’état d’oxygénation fœtale.
  • Référence 110-160 bpm
  • Variabilité 5-25 bpm
  • Pas de décélérations répétitives (les décélérations sont définies comme répétitives lorsqu’elles sont associées à des contractions > 50%)
• Suspect: Faible probabilité d’hypoxie / acidose, justifie une action pour corriger les causes réversibles si elles sont identifiées, une surveillance étroite ou des méthodes d’appoint.
  • Manquant d’au moins une caractéristique de normalité, mais sans caractéristiques pathologiques.
• Pathologique: Forte probabilité d’hypoxie / acidose, nécessite une action immédiate pour corriger les causes réversibles, des méthodes d’appoint ou, si cela n’est pas possible, accélérer l’accouchement. Dans les situations aiguës, l’accouchement doit avoir lieu immédiatement.
  • Ligne de base <100 bpm
  • Variabilité réduite ou augmentée ou motif sinusoïdal
  • Décélérations répétitives tardives ou prolongées pour >30 min, ou > 20 min si variabilité réduite (décélérations sont définis comme répétitifs lorsqu’ils sont associés à > 50% de contractions)
  • Décélération >5 minutes