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Par Alberto J. Montero, MD, MBA

Les médecins de soins primaires jouent un rôle essentiel dans la détection des cancers à un stade précoce et la synthèse des informations provenant de la présentation d’un patient, des signes vitaux, de l’examen physique et des résultats des tests de laboratoire et radiographiques. Pourtant, les cancers peuvent être facilement négligés, et les cancers hautement curables tels que le lymphome de Hodgkin et le cancer des testicules, avec des taux de survie à cinq ans supérieurs à 85%, peuvent avoir des présentations inhabituelles.

Cet article passe en revue les cancers avec des présentations inhabituelles et fournit des perles cliniquement pertinentes du point de vue oncologique aux médecins de soins primaires.

Lymphome de Hodgkin

Avec 9 190 nouveaux cas par an aux États-Unis et un taux de survie global sur cinq ans supérieur à 85%, le lymphome de Hodgkin est l’un des cancers les moins courants mais les plus curables. Aux États-Unis, il existe deux pics de diagnostic, l’un vers l’âge de 20 ans et l’autre vers l’âge de 65 ans. Chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, le taux est 15 à 30 fois plus élevé que dans la population générale, quel que soit le statut de la maladie ou le respect d’un traitement rétroviral hautement actif.

Le lymphome de Hodgkin se présente généralement sous la forme d’une masse indolore non liée à la consistance caoutchouteuse. Le ganglion lymphatique impliqué est généralement cervical ou supraclaviculaire. Bien qu’ils ne soient pas détectables à l’examen physique, des ganglions médiastinaux élargis et des ganglions rétropéritonéaux sont souvent présents. Moins fréquemment, les patients peuvent présenter des ganglions axillaires et inguinaux élargis.

Une deuxième présentation courante est la découverte d’une masse médiastinale lors d’une radiographie thoracique de routine. Un grand pourcentage de patients présentent au moins un symptôme systémique, qui peut inclure de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids involontaire. Le prurit généralisé survient tôt dans l’évolution de la maladie chez 10 à 15% des patients et est parfois suffisamment grave pour provoquer des grattages et des excoriations intenses.

Une présentation plus inhabituelle du lymphome de Hodgkin est une douleur intense dans les zones d’atteinte après l’ingestion d’alcool.

La plupart des patients présentent une maladie manifeste, mais les symptômes et signes présentés peuvent être relativement non spécifiques et subtils et plus compatibles avec un processus infectieux.

La maladie de Hodgkin a un rythme variable, mais les symptômes manifestes surviennent généralement après plusieurs mois plutôt que plusieurs années. En règle générale, il commence à un seul site dans le système lymphatique, généralement un ganglion lymphatique, puis se propage aux ganglions adjacents via des canaux lymphatiques avant de se disséminer vers des sites et des organes distants non adjacents. Dans cet esprit, il est inhabituel d’avoir une atteinte axillaire bilatérale sans maladie dans le bas du cou, et extrêmement inhabituel d’avoir une infiltration hépatique ou médullaire sans maladie dans la rate.

Le diagnostic est établi par biopsie du tissu ganglionnaire entier. En raison du taux élevé d’inflammation dans la région, les ganglions inguinaux ne doivent pas être biopsiés si d’autres ganglions périphériques tout aussi suspects sont présents ailleurs. Lorsque le diagnostic de lymphome Hodgkinien est effectué à partir d’une biopsie d’un site extranodal, tel que l’estomac, la rate, l’anneau de Waldeyer, le système nerveux central, les poumons, les os ou la peau, une biopsie des ganglions lymphatiques est également souhaitable pour la confirmation du diagnostic.

Cancer des testicules

Bien qu’il ne représente qu’environ 1% de tous les cancers chez les hommes, le cancer des testicules est la tumeur solide la plus fréquente chez les hommes âgés de 15 à 35 ans. Avec un taux de survie à cinq ans de plus de 95%, le cancer du testicule est également l’un des cancers les plus curables.

Les tumeurs testiculaires se présentent généralement sous la forme d’un nodule indolore ou d’un gonflement d’un testicule. Il est rare que les patients présentent une maladie métastatique au moment du diagnostic, les sites les plus courants étant les ganglions lymphatiques, les poumons, les os et le cerveau. La gynécomastie, associée à la production de gonadotrophine chorionique humaine, survient chez environ 5% des hommes atteints de tumeurs des cellules germinales testiculaires et de 20 à 30% des hommes atteints de tumeurs des cellules de Leydig. Rarement, les patients peuvent présenter une hyperthyroïdie paranéoplasique, qui est secondaire à l’hormone stimulant la thyroïde et à la gonadotrophine chorionique humaine partageant une sous-unité alpha et bêta homologue commune.

Un diagnostic et un traitement rapides du cancer du testicule offrent la meilleure opportunité de guérison. Par conséquent, toute masse testiculaire, même une lésion scrotale douloureuse, doit être évaluée comme s’il s’agissait d’un cancer testiculaire jusqu’à preuve du contraire. L’évaluation diagnostique du cancer du testicule suspecté comprend une échographie scrotale. Les tests radiographiques, jugés cliniquement nécessaires par l’urologue-conseil et l’oncologue médical, peuvent inclure une radiographie thoracique, une tomodensitométrie (poitrine, abdomen, bassin), une imagerie par résonance magnétique cérébrale ou une analyse osseuse.

L’évaluation en laboratoire de soins primaires doit inclure un profil métabolique complet et des mesures de la lactate déshydrogénase et des marqueurs tumoraux sériques tels que l’alpha-fœtoprotéine et la gonadotrophine chorionique humaine. Dans les tumeurs à cellules germinales non séminomateuses, l’alpha-fœtoprotéine ou la gonadotrophine chorionique humaine, ou les deux, peuvent être élevées chez 80 à 85% des patients. Cependant, dans le séminome, l’alpha-fœtoprotéine n’est jamais élevée et la gonadotrophine chorionique humaine sérique n’est élevée que chez 20 à 25% des patients.

Les patients présentant une masse testiculaire suspecte doivent être rapidement dirigés vers un urologue pour une orchidectomie inguinale radicale et, dans certains cas, une dissection rétropéritonéale des ganglions lymphatiques. La biopsie testiculaire ne fait pas partie de l’évaluation car elle peut entraîner l’ensemencement de la tumeur dans le sac scrotal ou la propagation métastatique de la tumeur aux ganglions inguinaux. Une biopsie inguinale du testicule controlatéral est envisagée si l’échographie soulève la suspicion d’une anomalie intratesticulaire, d’un testicule cryptorchide ou d’une atrophie testiculaire marquée. Discuter de la banque de sperme avec le patient fait partie du bilan diagnostique, car des doses cumulées de cisplatine supérieures à 400 mg / m2 peuvent entraîner une infertilité permanente chez 50% des hommes.

Le Dr Montero est membre du Département d’Oncologie des tumeurs solides.

Cet article est adapté et contient une partie d’un article paru à l’origine dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine. Lisez l’article complet pour des perles sur d’autres types de cancer.

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