Résumé
La bursite prémalléolaire latérale de la cheville est un trouble rarement signalé dans la littérature anglaise, bien qu’il ne soit pas rare dans les pays asiatiques où les gens sont généralement assis sur leurs pieds. Nous présentons ici le cas d’une femme de 66 ans présentant une bursite prémalléolaire latérale récalcitrante associée à une instabilité latérale de la cheville qui a été traitée avec succès par résection chirurgicale de la bourse et réparation du ligament talofibulaire antérieur. Les résultats opératoires ont révélé une communication entre la bourse et la cavité articulaire de l’articulation de la cheville via la gaine du tendon long extenseur digitorum, considéré comme un clapet anti-retour conduisant à une bursite importante et récalcitrante. Ce rapport fournit un concept nouveau sur l’étiologie de la bursite prémalléolaire latérale récalcitrante de la cheville.
1. Introduction
Une bourse est un kyste tapissé de cellules synoviales et situé dans une zone exposée à une pression élevée ou à des frottements répétitifs. La bursite est l’inflammation de la bourse principalement causée par une stimulation mécanique excessive et par d’autres raisons, notamment des maladies inflammatoires auto-immunes, des traumatismes et des infections. Certaines bourses situées à côté des articulations peuvent communiquer avec les articulations. De telles bourses sont appelées bourses communicantes et ont été signalées autour des articulations de la hanche, du genou et de l’épaule; cependant, il n’y a aucun rapport dans la littérature anglaise concernant les bourses communicantes autour de l’articulation de la cheville.
La région du pied et de la cheville est l’un des sites de bursite les plus courants car elle est soumise à des contraintes mécaniques de l’environnement extérieur. La bursite prémalléolaire latérale, connue sous le nom de bourse professionnelle parmi les couches du sol dans les pays occidentaux, n’est pas rare dans la population générale des pays asiatiques où la position assise sur le pied est populaire. La plupart des cas de bursite sont gérés de manière conservatrice avec des méthodes telles que la protection locale contre les stimuli, l’aspiration, un enveloppement compressif et l’injection de corticostéroïdes. L’excision opératoire est réalisée pour les cas récurrents et symptomatiques ne répondant pas aux traitements conservateurs.
Nous rapportons ici un cas de bursite prémalléolaire latérale répétitive résistante au traitement conservateur, qui s’est révélée être une bourse communicante associée à une instabilité de la cheville.
2. Rapport de cas
Une femme de 66 ans s’est plainte d’un gonflement insoluble de la cheville droite et de difficultés à porter des chaussures du côté affecté à cause de l’enflure. Elle avait des antécédents médicaux de diabète de type 2, d’hypertension et de dyslipidémie. Le patient était devenu aveugle en raison d’une rétinopathie diabétique à l’âge de 35 ans. Après une entorse d’inversion de la cheville droite survenue deux ans auparavant, traitée de manière conservatrice par son médecin local, elle a commencé à ressentir une gêne à la cheville. Elle a remarqué que la partie antérolatérale de la cheville s’enflait progressivement. Le patient a visité une clinique orthopédique voisine environ un an après l’épisode d’entorse de la cheville et a reçu un diagnostic de bursite prémalléolaire latérale. Un traitement conservateur comprenant plusieurs aspirations et des injections de corticostéroïdes n’a pas permis de réduire la taille de la bursite, et le patient a été référé à notre hôpital pour un traitement chirurgical. L’examen physique a révélé une masse fluctuante de 5 × 8 cm, sur la partie antérolatérale de la cheville droite (Figure 1). Il n’y avait pas de chaleur ou de rougeur locale. Un cal s’est formé juste au-dessus de la surface de la masse sur le pied droit et à la même position sur le pied gauche. La sensibilité était localisée autour du ligament talofibulaire antérieur (ATFL), et l’instabilité et l’appréhension étaient évoquées par le test du tiroir antérieur. Un liquide jaunâtre clair a été aspiré de la masse et a été cultivé, mais aucune croissance de l’organisme n’a été observée.
Les radiographies simples n’ont révélé aucune anomalie apparente, à l’exception d’une ombre ronde des tissus mous correspondant à la lésion de l’aspect antérolatéral de la cheville. Le Varus et l’instabilité antérieure étaient évidents avec la radiographie de stress (figure 2). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cheville droite a montré une lésion multicystique homogène en contact avec la capsule antérolatérale de l’articulation de la cheville qui présentait une isointensité sur les images pondérées T1, une intensité élevée sur les images pondérées T2 et une intensité élevée sur les images courtes de récupération d’inversion T1 (REMUEMENT), indiquant une collecte de liquide dans la bourse prémalléolaire latérale. L’IRM a également montré une ATFL non sollicitée et une collecte de liquide dans la gaine du tendon extenseur digitorum longus (EDL) (Figure 3). Ces résultats cliniques et ses antécédents nous ont amenés à considérer que l’instabilité chronique de la cheville et la capsule perturbée due à l’entorse passée de la cheville pourraient avoir contribué à la bursite récalcitrante, la capsule perturbée fonctionnant comme un clapet anti-retour.
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Nous avons effectué une bursectomie et une réparation ATFL pour ce cas. Dans la salle d’opération, une arthrographie de la cheville a été réalisée avant la chirurgie. Un produit de contraste a été injecté dans l’articulation de la cheville droite et l’articulation a été déplacée passivement pour étaler le produit. L’arthrogramme a montré une fuite du produit de contraste de la face antérieure de l’articulation dans la gaine tendineuse de l’EDL et la syndesmose tibiofibulaire distale et de la face postérieure de l’articulation dans la gaine tendineuse du fléchisseur hallucis longus (FHL) et du tibial postérieur indiquant des ruptures de la capsule articulaire de l’articulation de la cheville (Figure 4). Aucune fuite dans la bourse n’a été observée. Après l’arthrographie, du vert d’indocyanine a été injecté dans la bourse prémalléolaire latérale par voie percutanée afin que la marge de la bourse à réséquer puisse être facilement visualisée. L’injection de vert d’indocyanine a été réalisée sous observation arthroscopique de l’articulation de la cheville; cependant, aucune fuite du vert d’indocyanine dans l’articulation n’a été observée. L’arthroscopie a également révélé la déchirure de l’ATFL du côté fibulaire et une capsule postérieure perturbée entraînant une exposition du tendon FHL. Ensuite, nous avons effectué une bursectomie ouverte avec une incision cutanée transversale juste au-dessus de la bourse. La fine couche cutanée autour de la bourse a été enlevée avec une attention particulière au nerf cutané dorsal. Lorsque la face inférieure de la bourse était disséquée à partir du rétinaculum extenseur sous-jacent, la bourse communiquait avec la gaine tendineuse de l’EDL à travers une fistule de 5 mm de diamètre (Figure 5). La fistule et la face interne de la gaine tendineuse ont été colorées en vert indocyanine confirmant une communication entre la bourse et la gaine tendineuse. La bourse a été complètement retirée et la fistule a été fermée avec quelques sutures résorbables. Nous avons ensuite réparé l’ATFL selon la méthode Broström-Gould modifiée à l’aide d’ancrages de suture. Après l’opération, le port de poids complet a été autorisé immédiatement avec une attelle de cheville souple. L’activité sans corset était autorisée 12 semaines après la chirurgie. La plaie chirurgicale a guéri sans complications. L’examen histologique de l’échantillon réséqué a révélé un tissu fibreux hyalinisé avec prolifération de microvaisseaux et de tissus de granulation et migration de cellules inflammatoires, compatibles avec une bursite chronique. Le patient a été suivi pendant 17 mois sans récidive de bursite. Le patient était satisfait du résultat et n’avait aucune difficulté à porter des chaussures et aucune incapacité fonctionnelle au dernier suivi
3. Discussion
Une bourse est un kyste tapissé de cellules synoviales et est généralement situé sur une proéminence osseuse pour réduire la friction avec les tissus ou les tendons sous-cutanés. Les bourses sont divisées en deux types par étiologie. Les bourses anatomiques se développent normalement pendant le processus de croissance. En revanche, les bourses adventives se développent en réponse à une friction excessive. Parce que le pied et la cheville doivent supporter du poids et recevoir des contraintes mécaniques du sol et sont exposés à une stimulation chronique par des chaussettes et des chaussures, la région du pied et de la cheville est l’un des sites les plus courants où une bourse adventice peut se développer.
Une bursite prémalléolaire latérale se développe sur la partie dorsolatérale du pied antérieure à la malléole latérale, qui est distincte de la bursite malléolaire latérale située juste au-dessus de la malléole latérale. Une bursite malléolaire latérale a été rapportée chez des mineurs assis les jambes croisées dans des tunnels à plafonds bas ou des patineurs artistiques dont les malléoles sont soumises à une pression de contact anormale et à des forces de cisaillement de leurs bottes. D’autre part, la bursite prémalléolaire latérale a été signalée pour la première fois par Robertson et Haywood en 1983 comme une bursite professionnelle chez les couches de sol qui sont assises sur leurs pieds pendant le travail. Une autre étude turque portant sur 21 cas de bursite prémalléolaire latérale a rapporté que tous les patients s’asseyaient régulièrement par terre, les pieds sous les fesses, pendant la prière ou le repos. Ces résultats épidémiologiques suggèrent que la principale cause de bursite prémalléolaire latérale est la compression et le frottement répétitifs entre la tête du talar et le sol. Dans notre cas, le patient a préféré le mode de vie traditionnel japonais consistant à s’asseoir sur le sol et des callosités ont été observées sur la partie dorsolatérale des deux pieds.Les bourses peuvent être divisées en deux catégories en ce qui concerne la présence ou l’absence de communication avec l’articulation adjacente, bourse communicante ou non communicante. Certaines bourses communicantes deviennent agrandies et récalcitrantes à cause du tunnel communicant fonctionnant comme un clapet anti-retour. Un kyste poplité, qui est une distension de la bourse existant entre les muscles gastrocnémiens et semi-membraneux, est un représentant de ce type de bourse se développant à la suite du mécanisme de clapet anti-retour. Le liquide articulaire remplit la bourse et le flux est à sens unique de la cavité articulaire à la cavité de la bourse. Chez l’adulte, presque tous les kystes poplités sont liés à l’état pathologique du genou, tels que les déchirures méniscales et l’arthrose dégénérative. Une étude utilisant l’IRM a signalé une insuffisance du ligament croisé antérieur dans environ 30% des genoux avec un kyste poplité, suggérant que l’instabilité articulaire entraîne un mécanisme de valve unidirectionnelle et une distension de la bourse. Dans le cas présent, nous avons trouvé une communication entre la bourse prémalléolaire latérale et la cavité articulaire à travers la gaine tendineuse de l’EDL dans une cheville avec instabilité due à une déchirure ATFL. Les antécédents du patient suggèrent que l’apparition de la bursite était liée à une entorse de la cheville et indiquent que l’instabilité de la cheville était la cause de la bursite. À notre connaissance, aucune étude n’a rapporté de bursite prémalléolaire latérale exacerbée par le mécanisme du clapet anti-retour. Dans le cas présent, une fuite de la gaine tendineuse de l’EDL dans la bourse n’a pas été observée par arthrographie malgré la fistule entre elles. Nous pensons que cela pourrait être attribué à notre méthode d’étalement du produit de contraste qui consistait uniquement en une dorsiflexion passive et une flexion plantaire de la cheville. De plus, le clapet anti-retour aurait pu être si serré que la cheville instable avec déchirure ATFL n’aurait pas pu produire une pression intra-articulaire suffisante pour pousser le produit de contraste dans la bourse, et les autres sites de rupture tels que la capsule postérieure auraient pu être plus prédisposés à recevoir l’afflux du milieu. Nous devrions essayer le mouvement passif de la cheville dans la direction antérieure et postérieure et les orteils inférieurs en extension et en flexion afin d’activer le mécanisme de clapet anti-retour.
En résumé, nous avons signalé un cas rare de bursite prémalléolaire latérale déclenchée par une entorse de la cheville. Un mécanisme de clapet anti-retour sous-jacent et une pathologie de la cheville doivent être suspectés dans une bursite prémalléolaire latérale récalcitrante.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.