Complications liées à l’élingue
Extrusion et érosion
Les complications liées à l’élingue varient en fonction de la composition du matériau de l’élingue. Alors que la chirurgie avec des élingues synthétiques préemballées est associée à une récupération plus rapide, à une durée d’opération plus courte, à un séjour hospitalier plus court et à un taux de rétention urinaire inférieur à celui des élingues fasciales rectales autologues, les élingues synthétiques sont associées à des taux d’extrusion vaginale et d’érosion urétrale 10 fois plus élevés que les taux pour les élingues organiques.
L’érosion urétrale (Figure 1) est susceptible de résulter de la mise en place de l’élingue profondément dans le fascia périurétral, trop près du tissu spongieux ou de la muqueuse urétrale, ou d’une tension excessive de l’élingue provoquant une nécrose ischémique. La cystouréthroscopie peropératoire est toujours indiquée pour exclure la perforation de l’urètre ou de la vessie, que l’élingue soit placée par une approche rétropubique ou transobturatrice.
Figure 1.
Élingue urétrale érodée chez un patient présentant des infections urinaires récurrentes. La fronde a été placée profondément sur le fascia périurétral et est complètement incorporée dans l’urètre (flèche). Une excision partielle de l’urètre était nécessaire. Le fascia périurétral doit être réapproximé sur l’urètre pour minimiser le risque de fistulisation.
Au cours des 5 dernières années, le polypropylène est devenu le matériau d’élingue le plus utilisé. Les fascias cadavériques et les xénogreffes porcines ont tendance à être moins durables et sont associées à des résultats cliniques moins prévisibles que les élingues synthétiques. Les élingues en PTFE (polytétrafluoroéthylène), en silicone et en polyester entraînent des taux inacceptables d’extrusion vaginale et d’érosion urétrale, généralement supérieurs à 5%. Le polypropylène, d’autre part, présente bon nombre des caractéristiques souhaitables d’un matériau d’élingue; il est durable, non inflammatoire et propice à la croissance interne des tissus.
Avec des élingues en polypropylène tissé monofilament, l’extrusion vaginale ou l’érosion urétrale se produit à un taux d’environ 1% dans la plupart des séries contemporaines. D’autres produits synthétiques, tels que le PTFE (Gore-Tex®), le polyester (Dacron® ou Protegen) ou le silicone (InteMesh®) présentent des taux d’érosion et d’extrusion plus élevés, allant de 4% à 30%.
Plusieurs facteurs contribuent à la large gamme de taux d’érosion et d’extrusion, notamment la technique opératoire, la taille de l’implant et les propriétés spécifiques du matériau de l’élingue telles que la taille des pores, la rigidité, l’élasticité et la compatibilité tissulaire de base. Le placement de l’élingue dans un plan trop proche de l’urètre, ou la présence d’une couverture insuffisante des tissus vaginaux, d’une mauvaise vascularisation des tissus vaginaux ou d’une infection bactérienne secondaire à un hématome drainant ou à l’ensemencement du maillage peut entraîner une érosion précoce de l’élingue ou une extrusion. L’incompatibilité de base entre l’élingue et l’hôte peut entraîner une érosion ou une extrusion plus retardée, bien après le délai habituel de cicatrisation complète de la plaie. Les matériaux solides et excessivement tissés sont associés à un taux de complication plus élevé que les élingues maillées, probablement en raison des pores plus petits ou absents. La fixation de l’élingue à une structure mobile telle que la gaine droite (par opposition à l’os pubien fixe) peut également inhiber la croissance interne des tissus en permettant le mouvement et une irritation chronique, entraînant la formation et l’érosion des sinus. De même, une greffe rigide peut ne pas se conformer et s’adapter au tissu hôte environnant, interférant davantage avec la croissance interne des tissus.
Les élingues synthétiques plus récentes avec des largeurs plus étroites et de nombreux interstices tels que TVT (ruban vaginal sans tension) et SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) sont devenues très populaires; cependant, ils ne sont pas exempts du risque d’érosion urétrale et d’extrusion vaginale. Bien que la plupart des érosions et extrusions des procédures TVT et SPARC® soient signalées sous forme de petites séries ou de rapports de cas, de telles complications semblent être assez rares, malgré plus de 600 000 cas effectués dans le monde. Les faibles taux d’érosion urétrale et d’extrusion vaginale sont susceptibles d’être causés par les caractéristiques favorables du ruban de polypropylène tissé de manière lâche. Un tissage de fibres lâches avec des pores > de 80 µm de diamètre permet théoriquement le passage des macrophages et de la croissance interne des tissus, permettant ainsi l’intégration du greffon dans les tissus environnants.
Gestion de l’érosion
La gestion de l’érosion urétrale dépend du matériau de l’élingue utilisé. Avec l’érosion de l’élingue synthétique, l’enlèvement complet de l’élingue et de tout matériau de suture permanent est nécessaire, mais l’enlèvement de l’ancrage osseux n’est pas nécessaire à moins que le patient ne souffre d’ostéomyélite. Le défaut urétral doit être fermé sur un cathéter et le fascia périurétral doit être réévalué avec la mise en place d’une greffe de graisse labiale si la réparation est ténue. Dans de tels cas, le cathéter urétral doit rester en place pendant 2 semaines. La probabilité d’incontinence postopératoire chez les patients varie de 44% à 83%. La chirurgie anti-incontinence de récupération simultanée doit être entreprise avec prudence, car le risque d’érosion urétrale récurrente est particulièrement élevé. De plus, il faut veiller à inspecter l’érosion de la vessie, qui montre souvent une incrustation (figure 2). Si le matériau de l’élingue est incorporé dans la paroi de la vessie et ne peut pas être facilement retiré, une cystectomie partielle avec excision totale du corps étranger peut être nécessaire.
Figure 2.
Paroi latérale de la vessie avec élingue placée par inadvertance par voie intravésicale. Le patient s’est plaint de dysurie, de saignements et d’urgence. Notez l’incrustation.
Bien que l’érosion avec des élingues organiques soit 15 fois moins susceptible de se produire qu’avec des matériaux synthétiques, de telles complications se produisent. Chez les patients présentant une érosion organique de l’élingue, une incision ou une excision partielle de l’élingue, une fermeture urétrale multicouche est généralement suffisante pour corriger le problème.
Ancres osseuses
On ne sait pas si l’utilisation d’ancres osseuses pendant la chirurgie transvaginale est associée à un risque élevé de complications osseuses. Le groupe du Centre médical Cedars Sinai rapporte une incidence d’ostéite pubienne de 0,45% et aucun cas d’ostéomyélite avec l’utilisation d’ancres osseuses transvaginales chez 440 patients. D’autres rapports de centres d’excellence incluent un du groupe de l’Université Northwestern, avec une incidence d’ostéite de 0,4% et une incidence d’ostéomyélite de 1,3% chez les patients ayant des ancrages osseux placés au moment de la chirurgie de l’élingue. Un groupe de la Cleveland Clinic a rapporté que l’ostéomyélite et l’ostéite pubienne étaient survenues chez des patients recevant des ancrages osseux au moment de la chirurgie de l’élingue à des taux inférieurs à 1%.