Médicaments utilisés pour traiter l’anxiété
Les agents antianxiétés sont importants en dentisterie pour la prémédication de patients adultes inquiets, de patients présentant une névrose légère et d’enfants non coopératifs. Les agents antianxiétés, en particulier le midazolam et le diazépam par voie intraveineuse, sont utilisés en complément de l’anesthésie locale. L’efficacité du diazépam intraveineux dans le soulagement de l’anxiété peropératoire dans une population de patients subissant une ablation chirurgicale des troisièmes molaires impactées est illustrée à la figure 11-14. Bien que la sédation intraveineuse avec du diazépam dure généralement environ 45 minutes, le soulagement de l’anxiété dure beaucoup plus longtemps. Le midazolam et le diazépam provoquent une amnésie antérograde, de sorte que les patients ne se souviennent souvent pas des procédures effectuées. Les deux médicaments atténuent également le réflexe nauséeux et sont des médicaments majeurs pour le traitement des convulsions induites par un surdosage anesthésique local.
Le midazolam est populaire comme sédatif préopératoire car il est préparé sous une forme soluble dans l’eau et produit peu d’irritation à l’injection. Contrairement au diazépam, la dépression résiduelle du SNC et le soulagement de l’anxiété au-delà de la période de récupération clinique ne sont pas couramment observés lorsque le midazolam est administré en un seul agent.
L’une des questions les plus déroutantes pour le dentiste en exercice est de savoir quelle benzodiazépine orale choisir parmi la liste sans cesse croissante. L’efficacité clinique de ces médicaments dans diverses procédures dentaires ne fait guère de doute, mais il n’existe aucune caractéristique inhabituelle associée à une benzodiazépine qui la rendrait nettement supérieure aux autres. Essentiellement, toute benzodiazépine convient comme agent antianxiété si la pharmacocinétique de ce médicament est gardée à l’esprit. La décision majeure à prendre dans le traitement du patient anxieux est de savoir quel médicament possède le meilleur profil pharmacocinétique pour un usage donné. Bien qu’il n’y ait pas de règle empirique simple, les caractéristiques pharmacocinétiques des composés individuels dictent dans une large mesure le schéma posologique optimal. L’oxazépam et le lorazépam sont des médicaments potentiellement utiles chez les patients atteints d’une maladie du foie, car ils sont convertis en glucuronides inactifs, et la réaction de conjugaison est souvent moins affectée par une maladie hépatique que d’autres étapes du métabolisme du médicament. Bien que la buspirone offre de nombreux avantages pour le traitement de l’anxiété, son utilité en dentisterie est limitée par son début d’effet retardé.
En raison de sa demi-vie courte et de son apparition rapide, le triazolam a été recommandé comme sédatif entéral sûr et efficace. Compte tenu du grand nombre de patients qui évitent les soins dentaires par peur et anxiété, les dentistes ont trouvé que le triazolam entéral répondait au besoin d’un protocole de sédation sûr. La dose adulte typique est de 0,125 à 0,25 mg administrée par voie orale ou sublinguale 30 à 45 minutes avant les interventions dentaires. Une deuxième dose peut être nécessaire. La dose maximale recommandée de triazolam est de 0,5 mg. La voie sublinguale pour l’administration de triazolam peut être légèrement plus efficace secondaire à des concentrations plasmatiques légèrement plus élevées par rapport à la voie orale. Les indications et contre-indications pour l’administration de triazolam par voie orale ou sublinguale à des patients dentaires anxieux sont discutées au chapitre 38.
La principale préoccupation du dentiste lors de l’utilisation d’un agent antianxiété devrait être une dépression excessive du SNC. La dépression du SNC peut résulter de l’agent antianxiété seul ou de sa combinaison avec d’autres dépresseurs du SNC que le dentiste peut prévoir de donner ou que le patient a peut-être déjà pris. Les agents antianxiété sont additionnés d’anesthésiques, d’antipsychotiques, d’antidépresseurs, d’analgésiques opioïdes et d’hypnotiques sédatifs. Si des médicaments dépresseurs du SNC sont utilisés pour la sédation profonde et l’anesthésie générale dans la clinique dentaire, des équipements d’aspiration et de surveillance, des médicaments d’urgence et un moyen de délivrer de l’oxygène sous pression positive doivent être facilement disponibles. Le praticien doit avoir une formation avancée appropriée en techniques d’anesthésie. L’antagoniste des benzodiazépines, le flumazénil, offre la possibilité d’inverser la sédation excessive induite par les benzodiazépines après les procédures dentaires, accélérant la récupération postopératoire du patient. Le flumazénil est également un antidote à action rapide contre l’intoxication aux benzodiazépines. La possibilité de résédation et de récurrence de la dépression respiratoire en raison de sa courte demi-vie a été décrite. La meilleure pratique dans l’utilisation des benzodiazépines est de limiter leur administration afin qu’un antidote d’urgence ne soit jamais nécessaire.
Il convient de rappeler au patient que les antihistaminiques, même les petites quantités contenues dans les préparations en vente libre promues comme remèdes contre le rhume ou contre l’insomnie, peuvent ajouter à l’effet dépresseur du SNC des agents antianxiétés. En raison d’une déficience psychomotrice induite par les benzodiazépines, le dentiste doit avertir les patients des dangers liés à la conduite d’une automobile ou à l’utilisation de machines potentiellement dangereuses pendant 24 heures après l’administration du médicament.
L’hydrate de chloral a été impliqué dans des effets indésirables graves lorsqu’il est utilisé comme sédatif en dentisterie. Il y a un risque de surdosage. De plus, une récupération prolongée peut se produire. L’hydrate de chloral augmente également le risque d’arythmie cardiaque. Ces effets indésirables nécessitent une prudence particulière dans son utilisation.
De nombreux facteurs influencent le choix d’un médicament antianxiété. Ce chapitre a couvert certains des plus importants que le dentiste devrait prendre en compte lors de sa sélection. L’utilisation thérapeutique des médicaments pour soulager l’anxiété en dentisterie est examinée plus en détail au chapitre 38. En pratique, le dentiste doit se familiariser et se familiariser avec quelques médicaments anti-anxiété et choisir parmi ceux-ci en fonction de la pharmacocinétique des médicaments, du traitement particulier à administrer et des besoins du patient. Le potentiel de développement d’agents antianxiétés plus spécifiques devrait inciter le dentiste pratiquant à rester à jour dans le domaine des médicaments antianxiétés. La connaissance du profil pharmacologique des médicaments existants peut également empêcher le dentiste d’être induit en erreur par des allégations douteuses de spécificité pour les agents nouvellement introduits.
Le tableau 11-4 énumère les préparations de benzodiazépines et d’hydroxyzines et les doses recommandées pour le contrôle de l’anxiété. Les doses indiquées ne doivent être considérées que comme des directives; chaque patient nécessite un traitement individualisé. La dose efficace minimale doit être administrée.