Hémorragie postnatale

La perte de sang fœtal dans le placenta peut survenir pendant l’accouchement et peut être une cause d’anémie néonatale de bas grade. Il se produirait lorsque le nouveau-né est maintenu significativement plus haut que le placenta après la naissance avant que le cordon ne soit serré. Cependant, un tel positionnement n’entraîne généralement pas d’hémorragie fœtoplacentaire; en fait, même lorsque le nouveau-né est sur l’abdomen de la mère, le cordon non serré transfuse généralement le sang fœtal « en montée” du placenta au nouveau-né.

Il est possible que les nouveau-nés perdent du sang par transfusion fœtoplacentaire lorsqu’ils naissent avec un cordon nucal serré, ce qui permet de pomper le sang à travers les artères ombilicales vers le placenta, tout en resserrant le flux du placenta vers le bébé à travers la veine ombilicale, qui est plus facilement rétrécie en raison de sa paroi mince. Cependant, dans la pratique dans la série de soins de santé Intermountain, la plupart des cas de cordon nucal n’ont pas entraîné d’anémie néonatale (Henry et al., 2013).

Une hémorragie dans l’espace sous-galien peut survenir avant mais beaucoup plus généralement après la naissance. Ce type d’hémorragie est le plus souvent observé avec des accouchements difficiles nécessitant une assistance sous vide ou au forceps (Ercil et Arulkumaran, 2003; Kilani et al., 2006; Christensen et coll., 2011a). Les hémorragies sous-galéales sont potentiellement mortelles et doivent être reconnues le plus tôt possible pour prévenir une morbidité ou une mortalité importantes. Dans la série de soins de santé Intermountain, tous les cas ont été diagnostiqués quelques heures après la naissance, et les derniers ont été diagnostiqués 6 à 7 heures après la naissance (Christensen et al., 2011a). L’hémorragie sous-galéale se produit lorsque les veines reliant l’espace sous-galéal sont déchirées, permettant au sang de s’accumuler dans le grand espace potentiel entre la galea aponeurotica et le périoste du crâne. L’espace subgaléal s’étend de la crête orbitale à la base du crâne et peut accueillir un volume équivalent au volume sanguin total d’un nouveau-né (Chadwick et al., 1996; Teng et Sayre, 1997).

Des hématomes sous-galiens peuvent se former ou s’étendre en raison de facteurs de risque tels que la coagulopathie ou l’asphyxie, mais l’extraction sous vide elle-même est un facteur de risque de leur développement. Le diagnostic doit être fortement envisagé en présence d’une collecte de liquide ballotable dans les régions dépendantes de la tête du nourrisson, associée à des signes d’hypovolémie. Le traitement nécessite une restauration du volume sanguin et un contrôle des saignements. Un décès par exsanguination dû à une hémorragie sous-galienne a été signalé. Une façon suggérée d’estimer le volume de sang perdu consiste à suivre la circonférence de la tête: environ 40 mL de sang ont été perdus pour chaque augmentation de 1 cm de la circonférence de la tête qui se produit (Chadwick et al., 1996). Il a été rapporté que la durée de l’application sous vide est un prédicteur de lésion du cuir chevelu, suivie de la durée de la deuxième étape du travail et de la mise en place de la coupe paramédienne. Parmi les hémorragies subgaléales signalées, 80% à 90% avaient des antécédents d’accouchement sous vide ou assisté par instrument. Dans la série Intermountain Healthcare, tous les cas reconnus d’hémorragie subgaléale suffisamment graves pour recevoir une transfusion de RBC se sont produits après des accouchements sous vide ou au forceps. La limitation de la fréquence et de la durée de l’assistance sous vide chez les nourrissons à haut risque pourrait réduire l’incidence des hématomes sous-galiens.

L’anémie apparaissant après les 24 premières heures de la vie chez un nourrisson non lésé peut être un signe d’hémorragie. Les hémorragies peuvent être visibles ou occultes. Les accouchements par le siège peuvent être associés à des saignements occultes dans les organes rénaux, surrénaliens, hépatiques ou spléniques ou dans l’espace rétropéritonéal. L’accouchement de nourrissons macrosomiques peut entraîner une hémorragie. Les nourrissons atteints de septicémie écrasante peuvent saigner dans les tissus mous et les organes sur la base de la CID.

En plus de provoquer une anémie, une hémorragie surrénale peut entraîner un collapsus circulatoire en raison de la perte de la fonction surrénale. L’incidence de l’hémorragie surrénale est de 1,7 pour 1000 naissances (Felc, 1995). L’hémorragie surrénale peut également affecter les organes environnants. Une occlusion intestinale et un dysfonctionnement rénal ont été rapportés (Pinto et Guignard, 1995). Le diagnostic peut être posé par échographie, au cours de laquelle des calcifications ou des masses kystiques sont notées. L’hémorragie surrénale peut être distinguée de la thrombose veineuse rénale (TRV) par échographie, en ce sens que la TRV se traduit généralement par une masse solide. Parfois, les deux entités coexistent.

Le foie d’un nouveau-né est sujet à une rupture iatrogène, entraînant une morbidité élevée et une mortalité élevée (Davies, 1997). Les nouveau-nés atteints de ce problème peuvent apparaître asymptomatiques jusqu’à l’hémopéritoine. Ce problème peut survenir chez les nourrissons nés à terme et prématurés (Emma et al., 1992) et a été associé à des compressions thoraciques pendant la réanimation cardiopulmonaire. Une intervention chirurgicale a été signalée pour sauver certains nourrissons, mais la mortalité est élevée. La rupture splénique peut résulter d’un traumatisme à la naissance ou d’une distension causée par une hématopoïèse extramédullaire. Une distension et une décoloration abdominales, un gonflement du scrotal et une pâleur sont des signes cliniques de rupture splénique; ceux-ci peuvent également être observés avec une hémorragie surrénale ou hépatique.

Les causes plus rares d’hémorragie au cours de la période néonatale comprennent les hémangiomes du tractus gastro-intestinal (Nagaya et al., 1998), des malformations vasculaires de la peau et des hémorragies dans des tumeurs molles, telles que les tératomes sacrococcygiens géants. Une hémorragie intraabdominale occulte peut survenir avec des kystes ovariens fœtaux, qui sont généralement bénins et se résolvent spontanément. Un cas d’anémie fœtale a été diagnostiqué par une hémorragie spontanée dans un kyste de l’ovaire fœtal et a été géré par des transfusions sanguines intra-utérines (Abolmakarem et al., 2001).