Puntos clave

• El tratamiento médico con la píldora anticonceptiva oral combinada o los tratamientos que crean un estado hipo – estrogénico se utilizan en mujeres premenopáusicas.

• La evidencia es escasa, pero las recomendaciones actuales favorecen las preparaciones combinadas continuas de estrógenos y progestágenos en lugar de estrógenos sin oposición para las mujeres con antecedentes de endometriosis sustancial incluso después de una histerectomía.

• La pérdida de estrógenos, ya sea a través de tratamiento médico o cirugía, tiene implicaciones para la salud ósea y cardiovascular.

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Endometriosis

No existe una teoría unificadora para la patogénesis de la endometriosis. La teoría de la menstruación retrógrada se propuso en 1920 y se apoya en el hallazgo de tasas más altas de endometriosis en mujeres con obstrucción al flujo de salida. Sin embargo, la sangre menstrual a menudo se observa en la pelvis en mujeres sin endometriosis, por lo que debe haber otros factores que contribuyan. Hay un patrón familiar de endometriosis y una alta concordancia en gemelos monocigóticos. Los estudios genéticos han identificado varios genes candidatos que predisponen a la supervivencia de las células endometriales y a la inhibición de la apoptosis celular. Los factores hormonales incluyen una mayor respuesta a los estrógenos en la endometriosis con una regulación ascendente de la aromatasa en comparación con el tejido endometrial normal. El aclaramiento inmunitario defectuoso del tejido endometrial ectópico y el aumento de la inflamación también contribuyen (1).

Tratamiento premenopáusico de la endometriosis

Históricamente, la píldora anticonceptiva oral (PCO) con dosis más altas de etinilestradiol ha sido la terapia de primera línea, pero incluso las PCO de dosis bajas disminuyen el dolor de manera más significativa que el placebo. Los OCP continuos disminuyen las tasas de recurrencia de dismenorrea después de la terapia quirúrgica en comparación con los OCP cíclicos. La administración continua de progestina, ya sea por vía oral, por depósito o incluso como DIU de levonorgestrel, ha sido efectiva frente al placebo. El análogo de la GnRH (GnRHa), el antagonista de la GnRH (GnRHant) y la terapia con inhibidores de la aromatasa (IA) crean un estado hipo-estrogénico y se han utilizado para tratar la endometriosis. GnRHa es muy eficaz, pero, además de los síntomas hipo-estrogénicos, se ha asociado con una marcada pérdida ósea. Los AIS son tratamiento de segunda línea. Disminuyen la producción de estrógenos por la aromatasa, pero en mujeres premenopáusicas pueden estar asociadas con un aumento del impulso de gonadotrofinas hacia el ovario y, por lo tanto, se utilizan en combinación con GnRHa o después de una ooforectomía (2). Estas medidas para el control de la endometriosis tienen relevancia para la salud ósea en mujeres que se acercan a la menopausia.

Dado que la endometriosis regresa inevitablemente después de la extirpación quirúrgica o al cesar el tratamiento médico, las recomendaciones actuales para el tratamiento premenopáusico de la endometriosis son utilizar un tratamiento médico continuo para tratar el dolor y controlar el crecimiento endometrial, y evitar la cirugía recurrente hasta que se necesite cirugía para facilitar la fertilidad. La cirugía definitiva, que por lo general incluye histerectomía y ooforectomía bilateral, se puede reservar para después de completar la familia (3, 4).

Pacientes posmenopáusicas con antecedentes de endometriosis

Es evidente que la exposición al estrógeno es un estímulo para el crecimiento de la endometriosis (5). La menopausia, ya sea natural o inducida quirúrgica o médicamente, alivia los síntomas relacionados con la endometriosis. Sin embargo, no se puede atribuir esto únicamente a una caída del estradiol en la sangre circulante. El líquido folicular liberado directamente en la pelvis en el momento de la ovulación contiene de 4000 a 5000 veces la concentración de estradiol que se mide en la sangre (6). Además, los PCO que contienen estrógeno y progestina a menudo son eficaces para controlar la endometriosis en mujeres premenopáusicas. Por lo tanto, es la prevención de la ovulación por ooforectomía o médicamente, como en el uso de OCP, o naturalmente por menopausia, la que tiene el mayor impacto en el tratamiento de la endometriosis.

Riesgo de recurrencia de la endometriosis con terapia hormonal menopáusica

La evidencia de seguridad o falta de seguridad de la terapia hormonal menopáusica (HTM) es muy escasa (7, 8). Gemmell et al revisaron la evidencia para el manejo de la menopausia en el contexto de un historial de endometriosis (9). Solo encontraron 32 informes de casos / series, incluidos 42 pacientes. De estos, 36 pacientes habían tenido menopausia quirúrgica y 2 pacientes con menopausia natural se sometieron a una ooforectomía bilateral posterior.

Se notificó recurrencia de endometriosis en 17 informes de casos. De ellos, 12 pacientes con histerectomía previa estaban tomando estrógenos solos (algunos en dosis altas). Cuatro pacientes estaban recibiendo tratamiento cíclico con estrógenos y progestágenos, y en un caso no se especifica el régimen combinado de estrógenos y progestágenos. La mayoría de los pacientes habían tenido una amplia endometriosis enfermedad pre MHT. El único ensayo clínico de terapia con estrógenos sin oposición frente a estrógenos + progestágenos fue pequeño y poco potente para mostrar un aumento estadísticamente significativo del riesgo de recurrencia de endometriosis con estrógenos sin oposición (RR 7,24, IC 0,40, 130,54) (10).

la transformación Maligna de la endometriosis depósitos

Veinte informes de casos y series de la transformación maligna de los focos endometriósicos en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de endometriosis en HRT han sido identificados (n=25). Se utilizó estrógeno sin oposición en todos menos 1 paciente, con la adición de testosterona en 4 pacientes. A dos pacientes se les añadió progestágeno después de algunos años con estrógeno sin oposición y a 1 paciente se le añadió progestágeno cíclico. El adenocarcinoma endometrioide fue, con diferencia, la neoplasia maligna asociada a HM diagnosticada con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de endometriosis (n = 18). Leiserowitz et al reportaron una segunda serie de 10 pacientes con neoplasias malignas relacionadas con la endometriosis extragonadal (11). Nueve de estas mujeres eran posmenopáusicas, y se informó de que 6 mujeres habían tomado estrógenos sin oposición.

Se ha notificado un caso de recidiva y transformación maligna de la endometriosis asociada con el uso de suplementos de isoflavona de soja altamente concentrada, por lo que no está clara la seguridad de los fitoestrógenos en esta población de pacientes (9).

Aunque las pruebas siguen siendo escasas y los informes de casos de recidiva o transformación maligna son pocos, las recomendaciones actuales favorecen las preparaciones combinadas continuas de estrógenos y progestágenos en lugar de estrógenos sin oposición para las mujeres con antecedentes de endometriosis sustancial incluso después de una histerectomía, especialmente si ha habido enfermedad extensa.

Implicaciones para la salud cardiovascular y ósea postmenopáusica

El tratamiento premenopáusico de la endometriosis implica reducir el efecto de los estrógenos en el tejido endometriótico, generalmente mediante la prevención de la ovulación, por análogos de la GnRH o por una ooforectomía temprana que conduce a la menopausia prematura. Esto tiene implicaciones para la salud cardiovascular y ósea posmenopáusica. La pérdida premenopáusica de estrógenos por cualquier causa se asocia con una disminución de la densidad ósea o pérdida ósea temprana (12). La endometriosis también se ha asociado con un aumento del riesgo cardiovascular y de la enfermedad por al menos dos mecanismos distintos (13). En primer lugar, se ha demostrado que la menopausia precoz y la pérdida de estrógenos, ya sea por cirugía o por tratamiento médico, están asociadas con un mayor riesgo cardiovascular. En segundo lugar, tanto la endometriosis como la aterosclerosis comparten el riesgo en la medida en que ambas son enfermedades inflamatorias.

Por lo tanto, la paciente menopáusica con antecedentes de endometriosis presenta un desafío particular en el manejo de los síntomas menopáusicos, la salud ósea y la prevención del riesgo cardiovascular.

1. Burney RO, Giudice LC. Patogénesis y fisiopatología de la endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriosis: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos? Reproducción. 2016;152(3):09.

3. Boletín Nº 114: el Manejo de la Endometriosis. Ginecología Obstétrica. 2010 (reafirmado 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. Tratamiento clínico de la endometriosis. Ginecología Obstétrica. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriosis: buscando un manejo óptimo en mujeres que se acercan a la menopausia. Climatérico. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. Factores endocrinos e inflamatorios e infertilidad asociada a endometriosis en técnicas de reproducción asistida. Ginecólogo de Arco. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. El uso de terapia hormonal después de la cirugía para la endometriosis: un análisis. J Trastornos del Dolor Pélvico Endometrial. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriosis: buscando un manejo óptimo en mujeres que se acercan a la menopausia. Climatérico. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker Cm. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review (en inglés). Actualización de Reproducción Hum. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia quirúrgica con endometriosis subyacente. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Neoplasias malignas relacionadas con la endometriosis. Cáncer de Ginecología. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimizar los efectos secundarios de la menopausia mientras se tratan la endometriosis y los fibromas. Salud Post-Reproducción. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Relación entre la endometriosis, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la salud de las mujeres de mediana edad. Ginecol Invasivo Mínimo. 2019.

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Contenido actualizado en junio de 2019