DISCUSIÓN

Los criterios utilizados para determinar el estado del código de trauma no son consistentes en todas las instituciones. Aunque existen pautas establecidas por el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS), cada institución modifica estas pautas para su propio entorno y población de pacientes. Kouzminova et al evaluaron un sistema de activación de trauma de dos niveles basado en los criterios de selección del centro de trauma de campo SCA. Su enfoque fue eficaz para identificar a los pacientes con lesiones potencialmente graves, ya que todos los indicadores evaluados de lesión grave (incluida la intubación, el traslado a la UCI o el quirófano y la muerte) fueron significativamente diferentes entre los grupos de nivel 1 y nivel 2 (P < 0,0001). Otro estudio de Kaplan et al comparó un sistema de tres niveles con un sistema de dos niveles. Este sistema de tres niveles resultó en una participación más temprana del servicio de trauma y una disminución del tiempo en el departamento de emergencias. También encontraron que la cantidad de exceso de embarazo se redujo según lo definido por el número de pacientes que no ingresaron al hospital después de la evaluación del Departamento de Emergencias. Eastes et al evaluaron los resultados de los pacientes en un sistema de respuesta escalonada. Encontraron que, aunque este sistema condujo a una estadía prolongada en el departamento de emergencias para aquellos pacientes designados como un «código de trauma parcial», no comprometía la calidad de la atención al paciente. Estos tres estudios tenían sus propios criterios para definir un trauma de nivel 1, sin embargo, muchas de estas indicaciones eran similares, incluyendo inestabilidad hemodinámica, trauma penetrante y alteración de la conciencia. El uso de otros criterios, como dificultad respiratoria, déficit neurológico focal, fractura proximal de la extremidad y parálisis, varió entre los tres estudios. Además, solo uno de los estudios anteriores incluyó la inestabilidad pélvica como indicador de trauma severo. Aunque cada uno de estos estudios tenía sus propios criterios para la activación de traumas de nivel 1, se encontró que todos eran efectivos para categorizar los traumas entrantes.

En nuestra institución, la inestabilidad del anillo pélvico no está incluida en los criterios para la designación del código de trauma de nivel 1. Yoshihara et al estudiaron a pacientes con fracturas pélvicas inestables y encontraron una tasa de mortalidad hospitalaria del 8,3%. Otro estudio informó que los pacientes con lesiones pélvicas complejas tienen una tasa de mortalidad de 31,1%, y los pacientes con fractura pélvica sin lesión concomitante de tejidos blandos tienen una tasa de mortalidad de 10,8%. Debido a la alta morbilidad y mortalidad por fracturas pélvicas, especialmente fracturas pélvicas inestables, el objetivo principal de este estudio fue determinar si existe alguna asociación entre el nivel del código de trauma y la gravedad de las lesiones del anillo pélvico. En otras palabras, la relación de estas lesiones con los resultados adversos sugiere un beneficio para incluirlas en los criterios de nivel 1, lo que lleva a un equipo de trauma más grande y un tiempo de respuesta más rápido para manejar estas lesiones complejas.

Se ha evaluado previamente una asociación entre las fracturas pélvicas y un aumento de la puntuación de gravedad de la lesión. Cordts Filho Rde et al compararon las puntuaciones de gravedad de la lesión entre pacientes traumatizados con fractura pélvica y aquellos sin fractura pélvica. Encontraron que las fracturas pélvicas se asociaron con un peor pronóstico, incluyendo una tasa de mortalidad del 27,9% en aquellos con una fractura pélvica en comparación con una tasa de mortalidad del 1,8% en aquellos sin una fractura pélvica. Nuestro estudio es el primero en evaluar la relación entre los niveles de código de trauma y las fracturas pélvicas. Aunque en estudios anteriores se investigó la disposición del paciente para validar la eficacia de sus criterios de trauma, ningún estudio examinó directamente cómo se compara la disposición del paciente entre las activaciones de trauma de nivel 1 y nivel 2.

Nuestro estudio no mostró asociación entre la gravedad de la lesión del anillo pélvico y el nivel del código de trauma. Debido a la alta morbilidad y mortalidad por fracturas pélvicas, esta falta de asociación sugiere que los pacientes con lesiones pélvicas significativas pueden estar sub-evaluados. Además, para el grupo de nivel 2 con lesiones menos graves, los pacientes con lesiones pélvicas inestables tuvieron menos probabilidades de ser dados de alta a casa y más probabilidades de ser dados de alta a un centro de rehabilitación en comparación con los pacientes con lesiones pélvicas estables. Nuestros datos sugieren que los pacientes colocados en el grupo de nivel 2 con lesiones pélvicas inestables pueden haber sido sub-evaluados.

Como era de esperar, encontramos tasas de mortalidad más altas en activaciones traumáticas de nivel 1. Muchos de estos pacientes habrían sufrido lesiones significativas (p. ej. neurológica) que los colocó en el grupo de trauma de nivel 1, independientemente de su estado de pelvis. Nuestro estudio muestra la necesidad de evaluar continuamente los criterios del código de trauma. Por ejemplo, las fracturas pélvicas inestables pueden llevar rápidamente a muchos de los criterios utilizados por las instituciones para la designación de trauma de nivel 1, como la inestabilidad hemodinámica, pero estos criterios pueden no estar presentes en la clasificación inicial. En otras palabras, debido al potencial de morbilidad y mortalidad, una fractura pélvica inestable debe usarse como criterio independiente para categorizar a un paciente como un trauma de nivel 1.

Se debe realizar una evaluación física de la pelvis en un entorno de emergencia o prehospitalario para determinar si es probable que se presente una lesión pélvica. Esta información podría ser utilizada para guiar la asignación de nivel de código de trauma. Los aspectos importantes de la evaluación incluyen la presencia de dolor o sensibilidad pélvica, deformidad pélvica y evaluación de la estabilidad pélvica con compresión lateral suave (cualquier movimiento macroscópico debe considerarse un signo de inestabilidad). Shlamovitz et al estudiaron la probabilidad de que estos parámetros indiquen con precisión la presencia de una lesión pélvica. Se determinó que la sensibilidad y especificidad del dolor o sensibilidad pélvica en pacientes con GCS > 13 fueron de 0,74 (IC del 95%: 0,64-0,82) y 0,97 (IC del 95%: 0,96-0,98), respectivamente, para el diagnóstico de cualquier fractura pélvica, y de 1,0 (IC del 95%: 0,85-1,0) y 0,93 (IC del 95%: 0,92-0,95), respectivamente, para el diagnóstico de fracturas pélvicas mecánicamente inestables. La sensibilidad y especificidad de la presencia de deformidad pélvica fueron de 0,30 (IC 95%: 0,22-0,39) y 0,98 (IC 95%: 0,98-0,99), respectivamente, para la detección de cualquier fractura pélvica y de 0,55 (IC 95%: 0,38-0,70) y 0,97 (IC 95%: 0,96-0).98), respectivamente para la detección de fracturas pélvicas mecánicamente inestables. La inestabilidad a la compresión del anillo pélvico tuvo una sensibilidad y especificidad de 0,08 (IC 95%: 0,04-0,14) y 0,99 (IC 95%: 0,99-1,0), respectivamente, para la detección de cualquier fractura pélvica y de 0,26 (IC 95%: 0,15-0,43) y 0,999 (IC 95%: 0,99-1,0), respectivamente, para la detección de fracturas pélvicas mecánicamente inestables. Si bien estos hallazgos no son altamente sensibles, son específicos para fracturas pélvicas, en particular fracturas inestables. Por lo tanto, si se encuentra alguno de estos en la evaluación prehospitalaria, la probabilidad de fractura pélvica inestable es alta y podría investigarse su utilidad como parte de los criterios para la asignación del código de trauma de nivel 1.

Este estudio tiene algunas limitaciones, incluyendo los defectos inherentes de cualquier estudio retrospectivo. El uso de una base de datos depende de la calidad de la entrada, que puede incluir datos inexactos o entradas inexactas de datos. La clasificación por TC pélvica puede ser difícil, sin embargo, elegimos a propósito una escala comúnmente utilizada y reproducible para disminuir los errores de clasificación.