De un vistazo

La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que desempeñan un papel crítico en la homeostasis termogénica y metabólica. T4 y T3 se sintetizan y liberan normalmente en respuesta a una señal hipofisaria hipotalámica combinada mediada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) de la hipófisis anterior y la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo. Hay una retroalimentación negativa de la concentración de la hormona tiroidea, principalmente T3, a la producción de TSH, causando que las concentraciones totales de T4, T3 total, T4 libre y T3 libre se muevan en oposición a la concentración de TSH.

El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides es funcionalmente inadecuada. Las causas de hipotiroidismo incluyen trastornos autoinmunes, como tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica y tiroiditis posparto; deficiencia de yodo, la causa más común de hipotiroidismo en áreas subdesarrolladas; defectos congénitos; medicamentos o tratamientos que pueden provocar hipotiroidismo; hipotiroidismo central en el que la glándula tiroides no es estimulada por la hipófisis o el hipotálamo; y procesos infiltrativos que pueden dañar la tiroides, la hipófisis o el hipotálamo. Estas diferentes causas de hipotiroidismo a menudo están interrelacionadas. Generalmente, la causa exacta del hipotiroidismo no puede ser definitivamente diferenciadas.

Cuando los niveles bajos de hormona tiroidea son el resultado de una falla del hipotálamo para secretar TRH, que, a su vez, estimula la hipófisis anterior para producir TSH, el hipotiroidismo resultante es hipotiroidismo hipotalámico, también conocido como hipotiroidismo terciario. El hipotiroidismo hipotalámico pertenece al grupo de hipotiroidismo conocido colectivamente como hipotiroidismo central. El hipotiroidismo causado por la disminución de la TSH de la hipófisis anterior es otro hipotiroidismo central. El hipotiroidismo hipotalámico puede ser idiopático o ser el resultado de una enfermedad hipotalámica demostrable.

La falta de hormona tiroidea producida por la glándula tiroides como consecuencia de la incapacidad del hipotálamo para iniciar la producción de TSH en la hipófisis anterior se presenta con los mismos signos y síntomas que se ven con otras afecciones hipotiroideas (es decir, fatiga, intolerancia al frío, aumento de peso, depresión y piel seca).

El tratamiento implica el reemplazo de hormonas tiroideas y, en algunos casos, la extirpación quirúrgica de un tumor precipitante.

¿Qué Pruebas Debo Solicitar para Confirmar Mi Dx Clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?

TSH y T4 libre son las herramientas de diagnóstico de laboratorio habituales en el diagnóstico de hipotiroidismo. En el hipotiroidismo debido a un trastorno hipotalámico, la T4 libre disminuye. La T3 no es generalmente confiable en el diagnóstico de hipotiroidismo. La medición de T4 libre u otros analitos no identificará la causa del hipotiroidismo como hipotalámico.

Normalmente, la TSH es la prueba más sensible en el diagnóstico de hipotiroidismo, ya que la relación entre TSH y T4 libre es logarítmica/lineal. La variación intraindividual para T4 libre es bastante pequeña. Por lo tanto, cualquier pequeña deficiencia de T4 libre sería detectada por la hipófisis en relación con el punto de ajuste del individuo y causaría una respuesta inversa amplificada en TSH. En pacientes con una falla del hipotálamo, esta retroalimentación negativa no se ve. Dado que la TSH no puede demostrar la retroalimentación negativa normal, utilizada sola, la TSH no es diagnóstica para hipotiroidismo central. Se cree que una combinación de TSH y T4 libre es un mejor enfoque.

¿Hay Algún Factor Que Pueda Afectar los Resultados de Laboratorio? En particular, ¿toma su paciente algún medicamento (medicamentos de venta libre o Herbales) que pueda afectar los resultados de laboratorio?

Las interferencias pueden oscurecer el diagnóstico de hipotiroidismo hipotalámico o complicar el control de la eficacia de la terapia de reemplazo tiroideo.

La mayoría de las pruebas de tiroides se realizan mediante inmunoanálisis en el que los ligandos etiquetados y no etiquetados compiten por un número limitado de sitios de anticuerpos o ensayos inmunométricos en los que un anticuerpo se une a una superficie sólida en lugar de un anticuerpo. La reactividad cruzada de autoanticuerpos o anticuerpos heterofílicos puede afectar la precisión diagnóstica de las pruebas basadas en la unión competitiva.

El término anticuerpos heterofílicos a menudo se aplica vagamente a anticuerpos relativamente débiles con múltiples sitios de actividad, conocidos como autoanticuerpos, observados en trastornos autoinmunes; anticuerpos ampliamente reactivos inducidos por infecciones o exposición a terapia que contiene anticuerpos monoclonales de ratón (HAMA); o inmunoglobulinas humanas anti-animales producidas contra antígenos específicos bien definidos tras la exposición a agentes terapéuticos que contengan antígenos animales o por inmunización casual a través de la exposición a antígenos animales.

Estos últimos, los Anticuerpos Anti – Animales Humanos (HAAA), son reactores fuertes. HAMA y HAAA afectan a los ensayos inmunométricos más de lo que afectan a los inmunoensayos competitivos simples. En ensayos inmunométricos, HAMA y HAAA pueden formar un puente entre los anticuerpos de captura y señal. Los autoanticuerpos y las interferencias de anticuerpos heterofílicos a veces se pueden detectar simplemente utilizando un método de fabricante diferente que emplea un anticuerpo ligeramente diferente. Las pruebas en las que las diluciones son aceptables, como T4 total, T3 total o TSH, pero no T4 libre o T3 libre, se pueden verificar en busca de linealidad de respuesta para ayudar a identificar la interferencia de anticuerpos heterofílicos.

La mayoría de las hormonas tiroideas circulantes se unen a las proteínas. Solo la hormona libre es biológicamente activa. Las variaciones en la proteína de unión causan variaciones en las concentraciones de hormonas tiroideas totales. En general, la TSH sérica se ve menos afectada por problemas de unión que T3 y T4, y la T4 se une más estrechamente que la T3. T3 y T4 circulan en el cuerpo unidos a la globulina fijadora de tiroides (TBG); transtiretina, formalmente conocida como prealbúmina fijadora de tiroxina; y albúmina sérica. Los cambios fisiológicos hacia una mayor unión total de hormonas disminuyen la hormona libre disponible. Teóricamente, T3 y T4 libres no se ven afectados analíticamente por la unión. En realidad, todos los métodos libres son dependientes de la unión en diversos grados.

La fenitoína, la carbamazepina, la aspirina y la furosemida compiten con la hormona tiroidea por los sitios de unión a proteínas y, por lo tanto, aumentan de forma aguda la hormona libre y reducen las hormonas totales. Eventualmente, se restablece un equilibrio normal donde los niveles libres se normalizan a expensas de los niveles totales.

La heparina estimula la lipoproteína lipasa, liberando ácidos grasos libres, que inhiben la unión total a proteínas T4 y elevan la T4 libre.

Se sabe que los ácidos grasos libres afectan algunos métodos.

Los estrógenos aumentan la TBG, aumentando las hormonas tiroideas totales.

La enfermedad hepática, los andrógenos y el síndrome nefrótico disminuyen la TBG, disminuyendo el total de hormonas tiroideas.

El ácido indol acético, que se acumula en la uremia, puede interferir con la unión de la tiroides.

El embarazo se asocia con niveles más bajos de albúmina. Por lo tanto, los métodos dependientes de albúmina no son adecuados para acceder al estado de la tiroides durante el embarazo.

Los glucocorticosteroides pueden reducir la T3 e inhibir la producción de TSH. Esta interacción es de particular preocupación en pacientes enfermos hospitalizados en los que la TSH elevada en el hipotiroidismo primario puede estar oscurecida.

El propranolol tiene un efecto inhibidor sobre la conversión de T4 a T3. El ochenta por ciento de T3 se produce enzimáticamente en tejido no tiroideo por 5 monodeiodinación de T4.

T3 y T4 libres a menudo dependen del método.

Los métodos que usan etiquetas fluorescentes pueden verse afectados por la presencia de agentes terapéuticos o de diagnóstico relacionados con fluoróforos.

¿Qué Resultados De Laboratorio Son Absolutamente Confirmatorios?

La prueba de estimulación de la TRH ya no se considera una prueba confirmatoria del hipotiroidismo hipotalámico, ya que una TSH suficientemente sensible puede detectar una TSH basal baja, proporcionando la misma información.

De lo contrario, se ha sugerido que la mejor confirmación de hipotiroidismo es una evaluación de la respuesta a una administración de prueba de suplemento de tiroxina en pacientes con síntomas de hipotiroidismo.

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El análisis del nivel de TRH no está generalmente disponible, pero se puede ver indirectamente a través de una prueba de estimulación de TRH. En el pasado, las pruebas de estimulación de TRH se utilizaban para diagnosticar la enfermedad hipotalámica. Si la TSH es baja o normal en presencia de síntomas de hipotiroidismo, se puede realizar una prueba de TRH. En la prueba de TRH, se administra TRH sintética. Los pacientes normales responden duplicando la TSH unos 30 minutos después de la inyección. Un paciente con hipotiroidismo hipotalámico muestra una respuesta normal, pero el pico se retrasa a 45-60 minutos después de la inyección. Los pacientes con hipotiroidismo hipofisario o hipertiroidismo no responderán con un aumento de TSH. Los pacientes con hipotiroidismo primario mostrarán una respuesta exagerada a la TSH.

Los métodos de TSH más nuevos y sensibles han vuelto obsoleta la prueba de estimulación de la TRH, ya que la falta de aumento después de una inyección intravenosa de TRH tiene la misma implicación que una TSH basal suprimida.

¿Hay Algún Factor Que Pueda Afectar los Resultados de Laboratorio? En particular, ¿toma su paciente algún medicamento (medicamentos de venta libre o Herbales) que pueda afectar los resultados de laboratorio?

Los niveles de TSH o T4 libre pueden inducir a error en el diagnóstico en casos de anomalías en la función hipotalámica o hipofisaria en los que no se observa la retroalimentación negativa habitual y la TSH puede permanecer dentro de los rangos normales.

Una combinación de T4 libre alta y TSH alta puede ser indicativa de incumplimiento terapéutico. La ingestión aguda de levotiroxina (L-T4) omitida justo antes de una visita a la clínica aumenta la T4 libre, pero no normaliza la TSH debido a un efecto de «retraso».»T4 libre es un indicador a corto plazo, mientras que TSH es un indicador a largo plazo. Dado que la TSH es el indicador a largo plazo, no está influenciada por el tiempo de ingestión de L-T4.

Cuando se pruebe la T4 libre, la dosis diaria de L-T4 debe retenerse hasta después de la toma de muestras, ya que la T4 libre aumenta significativamente por encima del valor basal hasta 9 horas después de la ingestión de L-T4. Idealmente, la L-T4 debe tomarse antes de comer, a la misma hora todos los días y al menos 4 horas de otros medicamentos. Muchos medicamentos e incluso vitaminas y minerales pueden influir en la absorción de L-T4. L-T4 no debe tomarse con suplementos de hierro. Los pacientes no deben cambiar de marca a marca de L-T4, y las recetas no deben escribirse de forma genérica, ya que al hacerlo, se permitirán cambios de marca a marca.

Aunque las concentraciones declaradas de L-T4 pueden ser las mismas, existen ligeras variaciones entre los fabricantes farmacéuticos en términos de biodisponibilidad. Además, se deben seguir escrupulosamente las recomendaciones de almacenamiento de medicamentos. Los medicamentos deben almacenarse lejos de la humedad, la luz y el aumento de las temperaturas. Al pedir medicamentos, lo mejor es evitar el verano para el envío.

Los niveles de TSH o T4 libre pueden inducir a error en el diagnóstico durante los períodos de transición de la función tiroidea inestable. A menudo, estos períodos de transición ocurren en la fase temprana del tratamiento del hiper o hipotiroidismo o del cambio de la dosis de L-T4. La secreción hipofisaria de TSH tarda de 6 a 12 semanas en reequilibrarse al nuevo estado hormonal. Pueden ocurrir períodos similares de estado inestable de la tiroides después de un episodio de tiroiditis.

La T4 libre y la TSH tienen una especificidad reducida en pacientes hospitalizados con enfermedad no tiroidea. La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen T3 total sérico bajo y T3 libre. Estas anomalías se observan con enfermedades no tiroideas agudas y crónicas y se cree que son el resultado de un mal funcionamiento de la inhibición central de la hormona liberadora hipotalámica. Las directrices de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica para la evaluación de pacientes hospitalizados con enfermedad no tiroidea incluyen las siguientes recomendaciones:

• La enfermedad no tiroidea aguda o crónica tiene efectos complejos en las pruebas de la función tiroidea. Siempre que sea posible, las pruebas de diagnóstico deben aplazarse hasta que la enfermedad se haya resuelto, excepto en los casos en que exista una indicación de la presencia de disfunción tiroidea.

• Los médicos deben ser conscientes de que algunas pruebas tiroideas no son inherentemente interpretables en pacientes gravemente enfermos o pacientes que reciben múltiples medicamentos.

• TSH en ausencia de terapia con dopamina o glucocorticoides es la prueba más confiable.

• La prueba de TSH en pacientes hospitalizados debe tener una sensibilidad funcional inferior a 0,02 mUI / L; de lo contrario, los pacientes enfermos e hipertiroideos con TSH profundamente baja no se pueden diferenciar de los pacientes con supresión transitoria leve de TSH causada por enfermedad no tiroidea.

• Una T4 libre anormal en presencia de enfermedad somática grave no es fiable. En pacientes hospitalizados, la prueba de T4 libre anormal debe reflejar la T4 total. Si tanto la T4 libre como la T4 total son anormales en la misma dirección, puede existir una afección tiroidea. Las anomalías discordantes de T4 libre y T4 total son más probablemente el resultado de una enfermedad, medicamentos o un artefacto de prueba.

• Las anomalías totales de la T4 deben considerarse junto con la gravedad de la enfermedad del paciente. Una T4 baja en pacientes que no están en cuidados intensivos es sospechosa de hipotiroidismo, ya que los niveles bajos de T4 total en pacientes hospitalizados se observan con mayor frecuencia en sepsis. Si una T4 total baja no se asocia con una TSH elevada y el paciente no está profundamente enfermo, se debe considerar el hipotiroidismo secundario a deficiencia hipofisaria o hipotalámica.

• La T3 inversa formada por la pérdida de un grupo de yodo a partir de T4 en la que se invierte la posición de los átomos de yodo en el anillo aromático rara vez es útil en el entorno hospitalario, porque paradójicamente los valores normales o bajos pueden resultar de una función renal deteriorada y bajas concentraciones de proteínas de unión.

Se deben usar rangos de referencia específicos del trimestre en el embarazo.

Durante el embarazo, los estrógenos aumentan la TBG a 2-3 veces los niveles previos al embarazo. Esta unión se desplaza de tal manera que el total de T3 y el total de T4 son aproximadamente 1.5 veces los niveles no gestantes a las 16 semanas de gestación.

La TSH también se altera durante el embarazo. La TSH disminuye en el primer trimestre debido a la actividad estimulante de la tiroides de la HCG. La disminución de la TSH se asocia con un aumento modesto de la T4 libre a causa del aumento de la TBG. En aproximadamente el 2% de los embarazos, el aumento de la T4 libre conduce a una afección conocida como tirotoxicosis transitoria gestacional. Esta afección puede estar asociada con hiperémesis.

En el segundo y tercer trimestre, los niveles hormonales libres disminuyen un 20-40% por debajo de los rangos de referencia.

Las pacientes embarazadas que reciben reemplazo de L-T4 pueden necesitar dosis aumentadas para mantener una TSH normal y una T4 libre.

La TSH tiene una semivida muy corta de 60 minutos y está sujeta a variaciones circadianas y diurnas que alcanzan su punto máximo por la noche y alcanzan su punto más bajo entre las 10 a.m. y las 4 p. m. T4 tiene una semivida mucho más larga de 7 días.

Cabe señalar que hay una disminución continua en la relación TSH / T4 libre desde mediados de la gestación hasta la finalización de la pubertad. En la edad adulta, la TSH aumenta en los ancianos. Para estos analitos deben utilizarse rangos de referencia relacionados con la edad, o al menos rangos de referencia ajustados a la relación.

Para que un cambio en el valor del analito tenga significación clínica, la diferencia debe tener en cuenta las variabilidades analíticas y biológicas. La magnitud de la diferencia en los valores de las pruebas tiroideas que reflejan una importancia clínica al monitorear la respuesta de un paciente al tratamiento es:

T4 28 nmol/L (2,2 µg/dL)

freeT4 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

T3 0,55 nmol/L (35 ng/dL)

T3 libre 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

TSH 0,75 mUI/L