Los bloqueos nerviosos Interescalénicos se han popularizado recientemente como una técnica para facilitar la reducción de hombros en el departamento de emergencias.
El procedimiento consiste en reconocer las 5a, 6a y 7a raíces braquiales del plexo braquial donde se encuentran entre los músculos escalenos anterior y medio en el cuello inferior / anterior. Después de visualizar las raíces 5-7, se infiltra anestesia alrededor de los nervios. Este procedimiento ha demostrado ser de particular utilidad en la reducción de hombros en el DE, con múltiples estudios que ilustran la disminución de la duración de la estancia en la sala de emergencias con el uso de anestesia regional en comparación con la sedación del procedimiento.1 Si bien este es un hallazgo importante, especialmente entre los médicos de emergencia que trabajan en ED superpoblados con largos tiempos de espera, es importante que consideremos los riesgos de este procedimiento y la selección adecuada de pacientes antes de popularizar su uso, tal como hemos hecho con la sedación del procedimiento. Si bien se están promoviendo los beneficios del procedimiento, los riesgos del procedimiento no se han explorado completamente en la literatura de medicina de emergencia.
Se desarrollaron bloqueos nerviosos interescalénicos para analgesia previa a las cirugías de hombro. A medida que los médicos de emergencia han ampliado sus habilidades con bloqueos nerviosos regionales guiados por ultrasonido (EE.UU.), el procedimiento se ha convertido en una herramienta disponible en el departamento de Emergencias. Cuando se realiza bajo visualización directa en tiempo real, ha habido un aumento en su tasa de éxito en manos de médicos con menos experiencia, y ha habido una disminución significativa en los riesgos potenciales del procedimiento.2
Tradicionalmente, interescalénico bloques se realizan bajo la orientación en el departamento de emergencia. Esto solo debe considerarse después de un examen neuromuscular completo de la extremidad, ya que la anestesia regional limitará cualquier evaluación posterior después de la administración. Se debe obtener una visión completa del plexo braquial en la posición interescalénica con administración de anestésico realizada bajo visualización en línea hasta que se identifique la envoltura del plexo braquial. La elección del agente anestésico varía dada la diferente duración de las acciones; sin embargo, el uso de anestésicos de acción más corta parece tener sentido en el contexto de un procedimiento corto con dolor postoperatorio limitado. Antes de la administración de anestesia, es importante identificar todas las estructuras cercanas importantes para garantizar que se eviten durante el procedimiento.
Vasculatura
La adición de guía de EE.UU. e imágenes Doppler ha ayudado en gran medida en la identificación de la vasculatura en el área. Antes de la administración del anestésico, es importante identificar la arteria carótida y la vena yugular interna. Estos a menudo están fuera de la vista en línea, ya que son estructuras más intermedias, pero deben identificarse antes de la iniciación para que el médico que los realiza pueda estar consciente y cómodo con su ubicación. Estos deben evitarse durante todo el procedimiento, no solo para disminuir el riesgo de sangrado o lesión de los vasos, sino también para evitar inyecciones intravasculares inadvertidas de anestésico que pueden tener un efecto tóxico cardiovascular directo dependiente de la dosis.
Nervio frénico
Mientras que el nervio frénico es a menudo una estructura considerada en esta área, su vecindad no se puede apreciar lo suficiente, especialmente cuando se consideran candidatos potenciales para este procedimiento. A medida que el nervio frénico se desplaza a lo largo del plexo braquial en su camino hacia la inervación del diafragma, se debe enfatizar la consideración de su parálisis o lesión. La parálisis del nervio frénico secundaria a la administración anestésica o lesión directa puede llevar a hemiparálisis al diafragma. Se cree que esto está más directamente relacionado con el volumen anestésico y la diseminación craneal de la anestesia a lo largo de la fascia muscular en lugar de ser secundario a una lesión directa.3
Varios estudios han mostrado disminución de la función pulmonar en la mayoría de los pacientes post-bloqueos interescalénicos, lo que sugiere que la parálisis del nervio frénico puede ser una consecuencia esperada de este procedimiento.4 No se observó diferencia en esta tasa en comparación con el abordaje anterior o posterior guiado por EE.UU. Se postula que la disminución de los volúmenes de anestésico puede disminuir este efecto.4
Si bien esto puede no tener un papel importante en individuos sanos, puede tener efectos drásticos en la ventilación en pacientes con una función pulmonar ya limitada. Su efecto en pacientes obesos, con hipoventilación y con enfermedad pulmonar primaria (especialmente con requerimientos de oxígeno) debe ser considerado antes del procedimiento.
Nervio Escapular dorsal
Aunque la lesión del nervio frénico es una posible complicación bien conocida y respetada de los bloqueos interescalénicos, los nervios escapulares largos torácicos y dorsales se discuten con menos frecuencia. El nervio escapular dorsal (DSN) suministra inervación a las escápulas levatadoras y a los músculos romboides. Se deriva de la 5a raíz del nervio cervical y se puede identificar a través de NOSOTROS a nivel de la 6a raíz cervical, generalmente como una estructura hiperecoica dentro del músculo escaleno medio.5
La lesión puede conducir a un síndrome de dolor crónico en estos pacientes, con dolor en la parte superior de la espalda y el hombro y niveles variables de deterioro funcional.6 Tradicionalmente, la lesión del nervio escapular se evitaba mediante el uso de estimulación/espasmos musculares, que generalmente no se utilizan en el departamento de emergencias. Esto hace que la conciencia y la identificación de NOSOTROS sean aún más importantes para que esta estructura pueda evitarse.
Nervio torácico largo
El nervio torácico largo (LTN) inerva el serrato anterior y se deriva de las raíces cervicales 5a y 6a. Corre muy cerca del DSN como se describió anteriormente, pero generalmente es más profundo, generalmente entre las raíces cervicales 6 y 7 dentro o cerca del músculo escaleno medio. La lesión de LTN también puede contribuir a un síndrome de dolor crónico con parálisis anterior de serrato. Esto puede afectar la elevación del hombro y puede conducir a síndromes de pinzamiento.6
Es importante considerar todas las estructuras cercanas al plexo braquial al realizar bloqueos interescalénicos. Un estudio coreano mostró que durante un abordaje estándar de bloqueo del plexo braquial posterior guiado por EE.UU., el DSN se encontró hasta en un 60% de las veces, y el nervio torácico largo se encontró hasta en un 21% de las veces.7 Si bien este hallazgo se identificó bajo estimulación nerviosa y puede sobreestimular el riesgo asociado de lesión, es importante considerar esto como una complicación muy viable del procedimiento, incluso bajo la guía de EE.UU., especialmente cuando los nervios no se identifican antes de realizar el procedimiento.
La utilidad de los bloqueos interescalénicos en la reducción de hombros está siendo reconocida en el departamento de emergencias. Es importante tener claro las estructuras neurovasculares circundantes y comprender las posibles complicaciones de este procedimiento antes de adoptarlo. Las estructuras vasculares siempre deben identificarse y evitarse bajo la guía de EE. Los pacientes potenciales deben ser examinados para detectar enfermedad pulmonar subyacente antes de la administración de anestésico, ya que la parálisis del nervio frénico puede ser una complicación esperada del procedimiento. Ser capaz de reconocer el DSN y el LTN puede ayudar a evitar daños a estas estructuras importantes.
1. Blaivas M, Adhikari S, Lander L. Una Comparación Prospectiva de la Sedación de Procedimientos y el Bloqueo Nervioso Interescalénico guiado por Ultrasonido para la Reducción del Hombro en el Departamento de Emergencias. Acad Emerg Med. 2011;18(9):922-927.
2. Raeyat Doost E, Heiran MM, Movahedi M, Mirafzal A. Bloqueo nervioso interescalénico guiado por ultrasonido vs sedación por procedimiento con propofol y fentanilo para dislocaciones anteriores de hombro. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1435-1439.
3. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, Hogan QH. Anestesia regional de las extremidades superiores: fundamentos de nuestra comprensión actual, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(2):134-170.
4. Bergmann L, Martini S, Kesselmeier M, et al. Bloqueo del nervio frénico causado por bloqueo del plexo braquial interescalénico: efectos respiratorios de diferentes sitios de inyección. Anestesiol BMC. 2016;16(1):45.
5. Kim H. Escapulario dorsal y nervios torácicos largos durante el bloqueo interescalénico del plexo braquial guiado por ultrasonido. Anestesiol Asiático. 2017;55(1):26-27.
6. Saporito A. Lesión del nervio escapular dorsal: complicación del bloqueo interescalénico guiado por ultrasonido. Hermano Anaesth. 2013;111(5):840-841.
7. Kim YD, Yu JY, Shim J, Heo HJ, Kim H. Riesgo de Encontrar Nervios Escapulares Dorsales y Largos Torácicos durante el Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial guiado por Ultrasonido con Estimulador Nervioso. Dolor Coreano J. 2016 Jul; 29 (3): 179-184.