viktiga punkter

• medicinsk hantering med antingen den kombinerade p-piller eller behandlingar som skapar en hypo-östrogena tillstånd används i premenopausala kvinnor.

• bevis är glesa men nuvarande rekommendationer gynnar kontinuerliga kombinerade östrogen – progestogen preparat istället för oopposerade östrogener för kvinnor med en historia av betydande endometrios även efter hysterektomi.

• förlust av östrogen antingen genom medicinsk hantering eller kirurgi har konsekvenser för både ben och kardiovaskulär hälsa.

ams endometrios – hantering efter klimakteriet163.67 KB

endometrios

det finns ingen förenande teori för patogenesen av endometrios. Teorin om retrograd menstruation föreslogs 1920 och stöds av upptäckten av högre nivåer av endometrios hos kvinnor med utflödesobstruktion. Men menstruationsblod ses ofta i bäckenet hos kvinnor utan endometrios, så det måste finnas andra faktorer som bidrar. Det finns ett familjärt mönster till endometrios och en hög överensstämmelse hos monozygotiska tvillingar. Genetiska studier har identifierat flera kandidatgener som predisponerar för endometrial cellöverlevnad och hämning av cellapoptos. Hormonella faktorer inkluderar ökad östrogenrespons vid endometrios med uppreglering av aromatas jämfört med normal endometrial vävnad. Defekt immunclearance av ektopisk endometrial vävnad och ökning av inflammation bidrar också (1).

premenopausal hantering av endometrios

historiskt sett har p-piller (OCP) med högre doser etinylestradiol varit förstahandsbehandling, men även lågdos OCP minskar smärtan mer signifikant än placebo. Kontinuerlig OCP minskar återfall av dysmenorrhea efter kirurgisk behandling jämfört med cykliska OCP. Kontinuerlig progestinadministration antingen oralt, genom depå eller till och med som levonorgestrel IUD, har varit effektiv jämfört med placebo. GnRH-analog (GnRHa), GnRH-antagonist (GnRHant) och aromatashämmare (AI) terapi skapar ett hypo-östrogena tillstånd och har använts för att behandla endometrios. GnRHa är mycket effektivt men, liksom hypo-östrogena symtom, har associerats med markant benförlust. AIs är andra linjens behandling. De minskar östrogenproduktionen med aromatas, men hos premenopausala kvinnor kan vara förknippade med ökad gonadotropindrift till äggstocken och används därför i kombination med GnRHa eller efter ooforektomi (2). Dessa åtgärder för kontroll av endometrios har relevans för benhälsa hos kvinnor som närmar sig klimakteriet.eftersom endometrios oundvikligen återvänder efter kirurgisk extirpation eller vid upphörande av medicinsk terapi, är nuvarande rekommendationer för premenopausal behandling av endometrios att använda pågående medicinsk behandling för att behandla smärta och kontrollera endometrial tillväxt och för att undvika återkommande operation tills kirurgi behövs för att underlätta fertiliteten. Definitiv kirurgi som vanligtvis inkluderar hysterektomi och bilateral ooforektomi kan sedan reserveras för efter avslutad familj (3, 4).

postmenopausala patienter med anamnes på endometrios

det är uppenbart att östrogenexponering är en stimulans för endometriostillväxt (5). Klimakteriet, antingen naturligt eller kirurgiskt eller medicinskt inducerat lindrar endometriosrelaterade symtom. Man kan emellertid inte tillskriva detta enbart till ett fall i cirkulerande blodöstradiol. Follikulär vätska som frigörs direkt i bäckenet vid tidpunkten för ägglossningen innehåller 4000 till 5000 gånger koncentrationen av östradiol av det som mäts i blodet (6). Dessutom är OCP som innehåller östrogen och progestin ofta effektiva för att kontrollera endometrios hos premenopausala kvinnor. Därför är det förebyggande av ägglossning genom ooforektomi eller medicinskt, som vid OCP-användning, eller naturligt genom klimakteriet, som har stor inverkan på behandlingen av endometrios.

Risk för återfall av endometrios med menopausal hormonbehandling

bevisen för säkerhet eller brist på menopausal hormonbehandling (MHT) är mycket gles (7, 8). Gemmell et al granskade bevisen för menopausal hantering i samband med en historia av endometrios (9). De hittade bara 32 fallrapporter / serier inklusive 42 patienter. Av dessa hade 36 patienter haft kirurgisk klimakteriet och 2 patienter med naturlig klimakteriet genomgick efterföljande bilateral ooforektomi.

återfall av endometrios rapporterades i 17 fallrapporter. Av dessa tog 12 patienter med tidigare hysterektomi enbart östrogen (vissa i hög dos). Fyra patienter tog cyklisk östrogen plus progestogenbehandling, och i ett fall är den kombinerade östrogen-progestogenregimen inte specificerad. Majoriteten av patienterna hade haft omfattande endometriotisk sjukdom före MHT. Den enda kliniska prövningen av icke-motsatt östrogen jämfört med östrogen + progestogenbehandling var liten och underpowered för att visa en statistiskt signifikant ökning av risken för återfall av endometrios med icke-motsatt östrogen (RR 7,24, CI 0,40, 130,54) (10).

malign transformation av endometriotiska insättningar

tjugo fallrapporter och serier av malign transformation av endometriotiska foci hos postmenopausala kvinnor med en historia av endometrios på HRT har identifierats (n=25). Oopposerad östrogen användes till alla utom 1 patient, med tillsats av testosteron hos 4 patienter. Två patienter fick tillägg av progestogen efter några år på oupplöst östrogen och 1 patient tog cyklisk progestogen. Endometrioid adenokarcinom var överlägset den vanligaste diagnosen MHT-associerad malignitet hos patienter med en historia av endometrios (n = 18). Leiserowitz et al rapporterade en andra serie av 10 patienter med extragonadal endometriosrelaterad malignitet (11). Nio av dessa kvinnor var postmenopausala, med 6 kvinnor rapporterade att ha tagit oupplöst östrogen.

det har förekommit en fallrapport om återfall och malign transformation av endometrios associerad med högkoncentrerad användning av sojaisoflavontillskott och säkerheten för fytoöstrogener i denna patientpopulation är därför oklar (9).

även om bevisen förblir glesa och fallrapporter om återfall eller malign transformation är få, gynnar nuvarande rekommendationer kontinuerliga kombinerade östrogen-progestogen-preparat istället för oopposerade östrogener för kvinnor med en historia av betydande endometrios även efter hysterektomi, särskilt om det har varit omfattande sjukdom.

konsekvenser för postmenopausal ben och kardiovaskulär hälsa

premenopausal behandling av endometrios innebär att östrogeneffekten på endometriotisk vävnad minskas, vanligtvis genom att förhindra ägglossning, genom GnRH-analoger eller genom tidig ooforektomi som leder till för tidig klimakteriet. Detta har konsekvenser för postmenopausala ben och kardiovaskulär hälsa. Premenopausal östrogenförlust från någon orsak är förknippad med nedsatt bendensitetsupplupning eller tidig benförlust (12). Endometrios har också förknippats med en ökning av kardiovaskulär risk och sjukdom med minst två distinkta mekanismer (13). För det första har tidig menopaus och förlust av östrogen, antingen genom kirurgi eller genom medicinsk hantering, visat sig vara förknippad med ökad kardiovaskulär risk. För det andra delar både endometrios och ateroskleros risk i den mån de båda är inflammationssjukdomar.därför presenterar den menopausala patienten med en historia av endometrios en särskild utmaning för att hantera menopausala symtom, benhälsa och förebyggande av kardiovaskulär risk.

1. Burney RO, Giudice LC. Patogenes och patofysiologi av endometrios. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Det är en av de mest kända och mest kända. Endometrios: var är vi och vart ska vi? Reproduktion. 2016;152(3):09.

3. Practice Bulletin nr 114: hantering av endometrios. Obstet Gynecol. 2010 (bekräftade 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. klinisk hantering av endometrios. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrios: söker optimal hantering hos kvinnor som närmar sig klimakteriet. Climacteric. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. endokrina och inflammatoriska faktorer och endometriosassocierad infertilitet i assisterad reproduktionsteknik. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Användningen av hormonbehandling efter operation för endometrios: en analys. J Endometrit Bäckensmärta Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena s, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrios: söker optimal hantering hos kvinnor som närmar sig klimakteriet. Climacteric. 2019;22(4):329-38.

9. Jag är en av de mest kända. Hanteringen av klimakteriet hos kvinnor med en historia av endometrios: en systematisk granskning. Hum Reprod Uppdatering. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. hormonell ersättningsterapi vid kirurgisk klimakteriet med underliggande endometrios. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. L. L., L. L., L. L., L. L., R. L., et al. Endometriosrelaterade maligniteter. Int J Gynekol Cancer. 2003;13(4):466-71.

12. Han är en av de mest kända. Minimera menopausala biverkningar vid behandling av endometrios och fibroider. Post Reprod Hälsa. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Samband mellan endometrios, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, och hälsan hos kvinnor medelåldern. J Minim Invasiv Gynecol. 2019.

Obs: Medicinsk och vetenskaplig information som tillhandahålls och godkänts av Australasian Menopause Society kanske inte är relevant för en viss persons omständigheter och bör alltid diskuteras med den personens egen vårdgivare. Detta informationsblad kan innehålla upphovsrätt eller på annat sätt skyddat material. Reproduktion av detta informationsblad av Australasian Menopause Society medlemmar och andra vårdpersonal för klinisk praxis är tillåten. All annan användning av denna information (papperskopia och elektroniska versioner) måste godkännas och godkännas av Australasian Menopause Society.

innehåll uppdaterat juni 2019