kan en fotvårdsspecialist lita på bevisen och hans eller hennes kliniska erfarenhet när man beslutar att införliva off-label användning av ett läkemedel eller enhet i en behandlingsplan? Med denna fråga i åtanke, denna författare gräver i juridiska aspekter, etiska överväganden, riskhanteringsämnen och relevanta podiatriska applikationer med off-label förskrivning.
Food, Drug and Cosmetics Act från 1938, inklusive ändringar 1962, kräver att alla läkemedel och medicintekniska produkter passerar Food and Drug Administration (FDA) granskning för en specifik användning.1 baserat på en lång process av läkemedels-eller enhetsutveckling, granskning och kliniska prövningar godkänner FDA läkemedel och medicintekniska produkter för specifika indikationer. Off-label förskrivning är dock en ganska vanlig praxis som enligt uppgift står för en av fem recept.2 som sagt, med ökande uppmärksamhet ägnas åt off-label förskrivning av godkända läkemedel, det kan finnas myter och missuppfattningar om denna praxis. Som ett resultat fortsätter förskrivning av off-label att vara en komplex och utvecklande fråga inom medicin.
off-label förskrivning avser recept på ett registrerat läkemedel för en användning som inte ingår eller friskrivs i produktinformationen.3 den podiatriska läkaren som överväger att förskriva en viss medicin för ett syfte som inte är på den givna modalitetens godkända produktinformationsmärkning måste överväga tre aspekter av detta beslut: juridisk/reglerande, klinisk bevis och etik. Följaktligen, låt oss ta en närmare titt på några viktiga element och begrepp off-label förskrivning som det kan relatera till fotvårdsmedicin.
den första framträdande punkten är att off-label förskrivning är lagligt i USA. Kliniker kan ordinera FDA-godkända läkemedel för ändamål som inte ingår i den givna medicinens produktinformation om de anser att medicinen är lämplig och fördelaktig för patienten. För det andra är praxis att förskriva läkemedel off-label varken etisk eller oetisk.4 Slutligen bör patienter vara medvetna om att en podiatrisk förskrivare inte har en laglig skyldighet att berätta för en patient när han eller hon föreskriver ett läkemedel utanför etiketten.4 han eller hon kan dock dra nytta av att göra det för både riskhantering och patientutbildningsändamål.
att besluta att använda ett läkemedel för ett off-label-syfte är en fråga om medicinsk bedömning och inte en av myndighetsgodkännande. FDA har aldrig haft befogenhet att reglera läkemedelsutövningen.5,6 a 1982 FDA Drug Bulletin policy statement specifikt för användning av godkända läkemedel för omärkta indikationer säger, ”Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) lagen begränsar dock inte hur en läkare kan använda ett godkänt läkemedel.”7 dessutom, när ett läkemedel har godkänts för marknadsföring, kan en läkare ordinera en läkemedelsprodukt för användning, behandlingsregimer eller patientpopulationer som inte ingår i den godkända märkningen.
enaction av avsnitt 214 i Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) av kongressen förbjuder FDA från att tränga in i medicinsk praxis med avseende på off-label användning av medicinsk utrustning.5,6 Kapitel 15, avsnitt 50.4 i Medicare Benefit Policy Manual stöder praxis för off-label förskrivning.6,8
godkända läkemedel som används för andra indikationer än de som anges på den officiella etiketten kan vara berättigade till täckning enligt Medicare om försäkringsbolaget anser att användningen är medicinskt acceptabel och överensstämmer med läkemedelskompendia, auktoritativ medicinsk litteratur och accepterade standarder för medicinsk praxis.6,8
ta itu med marknadsföring av läkemedel och off-Label förskrivning
det är för närvarande olagligt för läkemedelstillverkare att specifikt marknadsföra sina godkända läkemedel för icke godkända tillstånd.9 före 1997 kunde tillverkarna inte ens diskutera off-label-användning med kliniker och de kunde inte heller distribuera relaterat skriftligt material. passagen av Food and Drug Administration Modernization Act 1997 (och efterföljande förtydliganden 2009 och 2018) gjorde det möjligt för tillverkare att dela skriftlig information med leverantörer om säkerhet och resultat av en off-label användning inom vissa riktlinjer.10-12 läkemedelsföretag och andra parter kan också dela denna typ av information. Tillverkare kan dessutom distribuera off-label använda information till viktiga intressenter såsom apotek nytta Chefer, sjukförsäkring emittenter, grupp hälsa planer eller federala och statliga myndigheter. Det är dock viktigt att förstå att läkemedelsföretag fortfarande inte får distribuera eller marknadsföra off-label-användningsinformation till antingen patienter eller allmänheten i stort.11,13
American Podiatric Medical Association (APMA) erbjuder sina medlemmar en sammanfattning av sin position på off-label förskrivning.14 APMA säger att FDA-föreskrifter tillåter tillverkare att endast främja godkända indikationer för läkemedel och enheter.14 FDA tillåter dock spridning av rent pedagogiskt,” icke-reklam ” material om icke-godkända indikationer eller användningar till medicinsk personal.14 dessutom, om en tillverkare vill dela information om en ny användning, det måste finnas en väntande ansökan till FDA för godkännande av den nya användningen. Tillverkaren måste också ge utövaren den FDA-godkända märkningen för de aktuella indikationerna och tydligt avslöja att den beskrivna off-label-användningen ännu inte är FDA-godkänd.14
APMA position uttalande erbjuder att fotvårdsspecialister själva inte kan främja eller annonsera off-label användning av ett läkemedel eller enhet. APMA säger dock att en fotvårdsspecialist kan ge en patient råd om en off-label medicinering eller enhet när han eller hon känner att användningen skulle vara i patientens bästa intresse.14
ta itu med de praktiska realiteterna av off-Label förskrivning
övningen av off-label förskrivning av läkemedel och medicintekniska produkter spelar en viktig terapeutisk roll vid behandling av många sjukdomstillstånd, inklusive psykiatriska störningar, humant immunbristvirus (HIV) och sjukdomar hos barn och andra patientpopulationer underserverade av godkända läkemedel.5,6 vid användning av läkemedel och apparater off-label för medicinsk behandling är det primära syftet att gynna den enskilda patienten och förbättra välbefinnandet med förväntan på framgång.
det är uppenbart att den snabba utvecklingen inom medicinsk vetenskap ofta överstiger den hastighet med vilken tillsynsmyndigheter som FDA kan flytta för att godkänna nya terapier eller nya indikationer för tidigare godkända terapier.5,6
följaktligen kan kliniker ordinera något läkemedel off-label förutsatt att de utövar en vårdstandard baserad på goda bevis inklusive konsistens av behandling för ett givet tillstånd och / eller en klinikers anekdotiska erfarenhet av produkten.15,16 en författare föreslår att off-label läkemedel förskrivning faktiskt kan utgöra den nuvarande standarden på vård i vissa fall, och man kan i sin tur överväga underlåtenhet att tillhandahålla eller diskutera off-label terapi felbehandling.8
det finns ingen enhetligt accepterad specifik vägledning för att hjälpa kliniker att fatta beslut om lämpligheten av recept utanför etiketten. Istället kan andra kliniker lära av publicerade fallrapporter om off-label användning av droger och använda dessa behandlingar på ett större antal patienter.6,9 en förskrivare kan anta att dessa fallstudier inte har samma grad av vetenskaplig granskning som krävs för märkta indikationer från läkemedelstillverkare.6,16 för att fastställa sunda metoder har Gazarian och kollegor skisserat konsensusrekommendationer för att utvärdera lämpligheten av off-label användning av läkemedel.3,6
det är viktigt att notera att FDA inte utvärderar säkerheten och effekten av off-label indikationer när de dyker upp i fältet. Risken för biverkningar eller ineffektiv behandling tillsammans med brist på bevis som stöder sådana indikationer och förskrivningspraxis är alla farhågor när det gäller off-label droganvändning. Trots dessa farhågor, FDA erkänner också att off-label droganvändning kan vara ett relevant behandlingsalternativ och, i vissa fall, kan även representera en standard för vård.10,17 för några av anledningarna till att en läkare kan ordinera ett läkemedel för off-label användning, Se ”skäl en läkare kan ordinera ett läkemedel för Off-Label användning” ovan.
riskhantering aspekter av off-Label förskrivning: Vad du borde veta
vad är risken för ansvar om en patient lider skada från att ta ett off-label läkemedel som föreskrivs av en podiatrisk läkare? Ett vanligt påstående är att läkaren avvikit från vårdstandarden vid förskrivning av ett läkemedel utanför etiketten. Faktum är att off-label förskrivning inte i sig indikerar felbehandling.18
olika författare har erkänt och undersökt missuppfattningen att off-label användning av ett godkänt läkemedel i sig är en olaglig eller riskabel strävan.3,5,6,8,9,15,16 enligt Bellione måste käranden bevisa genom bevis för att läkaren avviker från praktikstandarden genom att förskriva läkemedlet.18 ett andra påstående som man kan hävda är brist på informerat samtycke. Man kan hävda att om läkaren berättar för patienten om receptets off-label-status, kan patienten inte samtycka till att ta receptet.18 Bellione hävdar att en sådan informerad samtyckesdiskussion är klok, inklusive typen av off-label-användning och vad det betyder.18 Det är också viktigt att dokumentera diskussionen i patientens diagram.18
andra författare föreslår att patientens skriftliga samtycke erhålls för användning utanför etiketten.11 vidare är viktiga punkter i patientutbildning och att få samtycke:
1. ett uttalande om att off-label-användningen är ”experimentell” så att alla möjliga biverkningar och komplikationer inte är kända;
2. en lista över de vanliga och/eller kända riskerna och komplikationerna med användning av medicinen;
3. ett uttalande som beskriver att patienten fick en fullständig förklaring av detaljerna i behandlingen i lättförståeliga termer; och
4. ett uttalande om att förskrivaren inte gav några garantier för något särskilt resultat; och
5. ett uttalande om att patienten inte är skyldig att ta off-label medicinering.11
den podiatriska läkaren skulle dra nytta av att kontakta sin felbehandling bärare eller advokat för vägledning om hur man dokumenterar off-label droganvändning. En patient ska alltid känna sig bekväm att fråga och ställa frågor från den podiatriska läkaren när han får ett nytt läkemedelspreparat. Följaktligen bör leverantörer förutse vissa vanliga frågor och ha lättillgängliga svar.
en snabb genomgång av off-Label recept som är relevanta för Fotvårdspraxis
det är både leverantörers och apotekares skyldighet och ansvar att se till att all off-label användning av ett läkemedel eller en enhet har stöd från trovärdig, evidensbaserad medicin.6 nedan är några exempel på mediciner som kan ha off-label applikationer inom fotvårdsmedicin.
• Misoprostol har potentiella farmakologiska fördelar vid kutan sårläkning som eventuellt förklaras av läkemedlets effekt på prostaglandiner i sårläkningsprocessen.6
• nifedipin är en kalciumjoninflödeshämmare (kalciumjonantagonist) som hämmar transmembraninflödet av kalciumjoner i både hjärtmuskel och vaskulär glatt muskel. Det gör det utan att ändra serumkalciumkoncentrationer. Cellulär kalciummetabolism verkar reglera extracellulär matrisproduktion såväl som andra kritiska steg i sårläkning.6,19,20
• fenytoin kan modifiera kollagenombyggnad vid sårläkning genom att minska kollagenasaktiviteten. För närvarande godkänd som ett antikonvulsivt medel är fenytoin som en topisk sårbehandling en off-label användning.21
• cimetidin är en histamin-2-antagonist som vanligtvis används för magsyraundertryckning. Små studier på pediatriska populationer har föreslagit den immunmodulerande effekten av cimetidin vid höga doser (30 till 40 mg/ kg/dag) som behandling för vårtor.22-24 dessa rapporter visar god tolerans för medicinen utan några större biverkningar.22-24
• kodein var ett vanligt läkemedel som ordinerades i flera år för smärtlindring hos barn som opererades. FDA rapporterade senare en risk för allvarliga eller dödliga biverkningar på grund av andningsdepression hos barn med vissa leverenzymer som är ultrasnabba metaboliserare av kodin på grund av en CYP2D6-polymorfism. Nu har kodininnehållande produkter en boxad varning och bär kontraindikation efter operation hos barn yngre än 18 år.25
• Gabapentin har en historia av off-label användning för fibromyalgi, hicka, värmevallningar och rastlösa ben syndrom.26-28
• tricykliska antidepressiva medel är en klass av läkemedel som läkare har använt off-label för neuropatisk smärta.29,30
avslutande tankar
off-label läkemedelsskrivning är en komplex och utvecklande fråga inom medicin. I slutändan, oavsett lagligheten av omärkt droganvändning, om en podiatrisk läkare planerar att använda ett godkänt läkemedel för omärkta ändamål, bör han eller hon noggrant väga riskerna och fördelarna före, under och efter behandlingen. Kliniker bör också ha ett starkt grepp om viktiga element och begrepp av off-label recept som kan relatera till utövandet av fotvårdsmedicin och lämplig riskhantering.
Dr. Smith är för närvarande i privat praktik i Ormond Beach, Fla. Dr Smith utplacerades till Irak som medlem i ett medicinskt team för att skapa, etablera och driva ett öppenvård och polikliniskt apotek för militära och civila från 2013 till 2016. Dr Smith fortsätter att konsultera för flera myndigheter.