Neuere und aufkommende Modalitäten befassen sich mit der Notwendigkeit besserer therapeutischer Optionen für Vitiligo, aber es bleibt ein umfassenderer Bedarf für Dermatologen, die vorhandenen, nützlichen Therapien für diese entstellende, aber unterbehandelte Autoimmunerkrankung zu verstehen.
„Vitiligo betrifft schätzungsweise 1% bis 2% der Bevölkerung, was der Prävalenz von Psoriasis ähnlich ist, und dennoch hat es historisch relativ wenig Aufmerksamkeit erhalten. Folglich scheint es, dass Dermatologen in der Praxis Patienten mit Vitiligo zu oft raten, dass sie eine herausfordernde Erkrankung haben, für die es keine Behandlungen gibt „, sagt Victor Huang, MD, Assistenzprofessor für Dermatologie, UC Davis Medical Center, Sacramento, Kalifornien.
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„Gute Behandlung ist verfügbar, die Vitiligo stabilisieren und die Haut für viele Patienten repigmentieren kann. Dermatologen sollten sich auch bewusst sein, dass gezielte Behandlungen für Vitiligo entwickelt werden, basierend auf dem Verständnis der zellulären und molekularen Aspekte der Krankheit Pathophysiologie. Diese Untersuchungen halten spannende Versprechen für die Bereitstellung von Interventionen, die Repigmentierung auch bei Patienten erreichen können, die nicht auf konventionelle Ansätze angesprochen haben.“Dr. Huang und Andrea Tovar, MD, Privatpraxis, Uniq Dermatology, Monterrey, Mexiko, diskutierten auf dem Sommertreffen der American Academy of Dermatology (AAS) 2019 medizinische und chirurgische Behandlungen für Vitiligo.
BEHANDLUNGSSTANDARDS
Die Phototherapie bietet eine wirksame Behandlung für Vitiligo, die allein angewendet werden kann, aber auch eine wertvolle Ergänzung zu medizinischen und chirurgischen Therapien darstellt.“Die Phototherapie ist eine Säule der Behandlung von Vitiligo, die tatsächlich auf die altägyptische Zeit zurückgeht, da medizinische Papyri beschreiben, wie die Einnahme von Psoralen-haltigen Pflanzenstoffen mit Sonneneinstrahlung kombiniert wird, was zu Hautblasenbildung führt“, sagt Dr. Huang.“Nun wird jedoch erkannt, dass die schmalbandige UVB-Phototherapie der UVA-basierten Phototherapie vorzuziehen ist, da sie besser verträglich ist, eine dauerhaftere Wirksamkeit aufweist und zu einer besseren Farbabstimmung führt.“Die topische Behandlung mit Corticosteroiden der Klasse I oder Calcineurin-Inhibitoren, insbesondere Tacrolimus 0,1%, ist ebenfalls eine Hauptstütze bei der Behandlung von Vitiligo. Eine orale Kortikosteroidbehandlung mit einem Minipuls-Regime kann hilfreich sein, um schnell fortschreitende Krankheiten zu begrenzen. Die letztere Behandlung kann die Verabreichung von Dexamethason an aufeinanderfolgenden Wochenendtagen umfassen, gefolgt von fünf freien Tagen.
ZIELGERICHTETE THERAPIEN
Januskinase (JAK) -Inhibitoren, einschließlich oraler und topischer Produkte, werden jetzt zur Behandlung von Vitiligo untersucht. Diese Mittel stören die Interferon-13-Signalgebung, die für die Pathogenese von Vitiligo von zentraler Bedeutung ist.JAK-Inhibitoren bieten Hoffnung für Vitiligo-Patienten
Innerhalb der Kategorie der JAK-Inhibitoren ist topisches Ruxolitinib (Jakafi, Incyte) am weitesten in der Entwicklungspipeline. Ergebnisse aus einer 6-monatigen Zwischenanalyse von Daten, die in einer randomisierten, fahrzeugkontrollierten Phase-2-Studie gesammelt wurden, wurden im Juni 2019 berichtet und waren sehr vielversprechend, sagt Dr. Huang.Eine größere Phase-3-Studie mit Ruxolitinib ist geplant, und andere JAK-Inhibitoren, die zur Behandlung von Vitiligo untersucht werden, die sich in Phase-2-Studien befinden, umfassen topisches ATI-50002 (Aclaris) und orales PF-06651600 und PF-06700841 (Pfizer).
In der Forschung unter der Leitung von John Harris, M.D., Ph.D., Direktor der Vitiligo Clinic and Research Center, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, Antikörper-Blockade von Interleukin-15 (IL-15) Signalisierung hat Wirksamkeit als Behandlung für Vitiligo in Tierversuchen gezeigt, und eine klinische Studie ist in Planung. Dr. Huang sagte, dass dieser Ansatz besonders aufregend ist, weil er auf die hautinternen T-Zellen abzielt, von denen angenommen wird, dass sie für die Krankheit und die Rückkehr von Hautläsionen nach Absetzen konventioneller Behandlungen verantwortlich sind.
„Es wurde gezeigt, dass läsionale T-Zellen in Tiermodellen von Vitiligo und betroffenen Patienten einen residenten Gedächtnisphänotyp aufweisen. IL-15 fördert die Persistenz dieser T-Zellen, und die Behandlung mit einem Antikörper, der auf die IL-15-Signalisierung abzielt, hat gezeigt, dass er bei Mäusen mit etablierter Vitiligo eine dauerhafte Repigmentierung verursacht und die residenten Gedächtnis-T-Zellen aus der Haut abbaut „, erklärte Dr. Huang.
CHIRURGISCHE OPTIONEN
Chirurgische Eingriffe mit Gewebe- oder Zelltransplantationsansätzen bieten eine Option zur Behandlung von Vitiligo-Patienten mit stabiler Erkrankung.
MEHR LESEN: „Die Etablierung der Krankheitsstabilität ist entscheidend, bevor eine chirurgische Behandlung für Vitiligo angeboten wird, um die Wahrscheinlichkeit einer Autoimmunzerstörung der transplantierten Melanozyten zu begrenzen“, sagt Dr. Tovar.
Patienten gelten als Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff, wenn sie im vergangenen Jahr keine neuen oder expandierenden Läsionen entwickelt haben. Konfetti-ähnliche Läsionen, Trichrom-Vitiligo und Koebnerisierung sind weitere Indikatoren für instabile Erkrankungen.“Um die Krankheitsstabilität zu bestimmen, ist es nützlich, eine fotografische Dokumentation bei Patienten mit Vitiligo zu erhalten, wenn man bedenkt, dass eine kürzlich durchgeführte Studie gezeigt hat, dass der Patientenrückruf eine schlechte Zuverlässigkeit aufweist“, sagt Dr. Tovar.
„Ein Minipunch-Testtransplantat kann durchgeführt werden, wenn Zweifel an der Krankheitsstabilität bestehen. Wenn nach acht Wochen ein Halo der Repigmentierung vorliegt, der mindestens 1 mm über das ursprüngliche Minipunch-Transplantat hinausragt, können Patienten als Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff angesehen werden.“
Herkömmlicherweise hat die chirurgische Therapie von Vitiligo Gewebetransplantationstechniken beinhaltet. Stanztransplantate und Saugblasentransplantate werden am häufigsten in den Vereinigten Staaten verwendet. Split-Dicke Hauttransplantate bieten einen anderen Ansatz, der im Ausland häufiger verwendet wird.
Die Wahl zwischen den Gewebetransplantationstechniken kann vom Bereich der Vitiligo und den chirurgischen Fähigkeiten des Arztes abhängen. Die Stempeltransplantation, bei der Stempelbiopsien von 1 bis 1,5 mm von einer Spenderstelle entnommen und auf die vorbereitete Empfängerstelle übertragen werden, ist eine technisch einfache Technik, die nach drei Monaten zu etwa 50% bis 65% Repigmentierung führt. Die Saugblasentransplantation kann eine größere Fläche abdecken als die Stempeltransplantation, da die als Spendergewebe verwendeten Blasen größer sind (0, 8 bis 1 cm). Es bewirkt auch eine bessere Kosmetik an der Spenderstelle und es wurde berichtet, dass es zu einer erfolgreichen Repigmentierung von 52% bis 87% führt.
Die Saugblasentransplantation ist technisch komplexer und zeitintensiver als die Stempeltransplantation, da die Blase an der dermoepidermalen Verbindungsstelle abgetrennt wird, um das Gewebe für die Transplantation zu erhalten. Ein neuartiges automatisiertes System für die epidermale Ernte (Cellutom) kann jedoch eine gute Option für Dermatologen sein, da es eine hohe Lebensfähigkeit des Transplantats aufweist, geringe Beschwerden des Patienten verursacht und ein leicht zu bedienendes Gerät ist, sagt Dr. Tovar.Die Melanozyten-Keratinozyten-Transplantation (MKTP), auch bekannt als nicht-kultivierte epidermale Suspension (NCES), ist eine Operationstechnik, mit der größere Vitiligo-Bereiche mit weniger Spendergewebe transplantiert werden können. Es wird jedoch in einer begrenzten Anzahl von Zentren angeboten.
Dr. Tovar ist der einzige Dermatologe, der MKTP in Lateinamerika durchführt. Dr. Huang sagt, dass UC Davis die Infrastruktur für MKTP aufbaut und erwartet, dass es später in 2019 eingeführt wird. Ab August 2019 war es derzeit nur in den Vereinigten Staaten am UT Southwestern Medical Center, Dallas, der University of Massachusetts, Worcester, Mass. Das Henry Ford Hospital in Detroit. Der Hauptvorteil von MKTP ist, dass es ein sehr hohes Empfänger-Spender-Verhältnis bietet, das die Behandlung von viel größeren Bereichen von Vitiligo mit weniger Spendergewebe ermöglicht, sagt Dr. Tovar.
„Das Verhältnis von Empfänger zu Spender beträgt nur 1:1 mit den Gewebetransplantationstechniken, während es bei MKTP 1:5 oder 1:10 ist „, erklärt sie.
Bei MKTP wird Spendergewebe entweder mit einem Split-Thickness-Transplantat oder mit Saugblasen gewonnen. Die letztere Technik führt zu einer schnelleren Heilung der Spenderstelle mit einer ästhetischeren Narbe und vermeidet die Notwendigkeit von Fachpersonal, die Dermis von der Epidermis zu trennen, um die Zellsuspension zu erhalten.
Die Saugblasen werden für kurze Zeit in einer Lösung inkubiert, die eine Abtrennung der Epidermis ermöglicht. Die Blasen werden zur Zentrifugation in ein Reagenzglas gegeben, das ein zelluläres Pellet erzeugt, das die Melanozyten und Keratinozyten enthält. Als nächstes wird die Zellsuspension an die Empfängerstelle übertragen, die entweder mit einem Kohlendioxidlaser, einer Dermabrasion oder einem Erbium: YAG-Laser hergestellt wurde, um punktgenaue Blutungen zu erzeugen.
„MKTP führt zu 70% bis 90% erfolgreicher Repigmentierung. Eine Antwort kann bereits nach sechs Wochen gesehen werden, aber die Repigmentierung kann im Laufe eines Jahres fortgesetzt werden, und so erwäge ich normalerweise nicht, MKTP für mindestens ein Jahr zu wiederholen „, sagt Dr. Tovar.
„Bei allen chirurgischen Eingriffen führt eine zusätzliche Behandlung mit NB-UVB-Phototherapie oder Excimer-Laser zu einer besseren Repigmentierung.“ ƒ
Angaben:
Dr. Tovar und Huang berichten von keinen relevanten Konflikten.