KLINISCHES SZENARIO

Ein 74-jähriger Mann mit Alzheimer-Demenz und chronischer Dysphagie mit Aspirationspneumonie in der Anamnese leidet an Harnwegsinfektionen, Hypovolämie und Hypernatriämie. Er hat in den letzten Monaten zu Hause verdickte Flüssigkeiten genommen. Da sich sein Gesamtzustand mit intravenösen Flüssigkeiten und Antibiotika verbessert, bittet er darum, dünne Flüssigkeiten zu trinken.

HINTERGRUND

Dysphagie ist definiert als Schwierigkeiten oder Beschwerden beim Füttern oder Schlucken1 und ist ein häufiges klinisches Problem, mit dem Krankenhausärzte konfrontiert sind. Es wird geschätzt, dass die Prävalenz von Schluckbeschwerden 13 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten betrifft, was mit zunehmendem Alter der Bevölkerung wahrscheinlich zunehmen wird.2 Dysphagie führt häufig zu einem unzureichenden Flüssigkeitsverbrauch, was zu Komplikationen wie Dehydration führt.1 Die am meisten gefürchtete Komplikation ist jedoch eine Lungenentzündung durch Aspiration. Aspiration, das Eindringen von Material aus dem Oropharynx oder dem Gastrointestinaltrakt in den Kehlkopf und die Lunge, kann problematisch sein, da es häufig mit Krankheitserregern besiedelt ist.3-5 Es macht 5% -15% der viereinhalb Millionen Fälle von ambulant erworbener Lungenentzündung pro Jahr mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 21% aus.5,6

Dysphagie ist eine klinische Diagnose, und es stehen Bewertungsinstrumente zur Verfügung, um den Mechanismus und den Schweregrad festzustellen.3 Bei der Schluckbewertung am Krankenbett wird beispielsweise die Verabreichung von Wasser durch den Kliniker an den Patienten verwendet, um das Vorhandensein und den Schweregrad einer Dysphagie zu beurteilen.1,7 Die Auswertung erfolgt, indem der Patient aufrecht bei bis zu 90 ° sitzt und entweder einzelne Schlucke ≤20 ml Wasser, aufeinanderfolgende Schlucke mit bis zu 100 ml Wasser oder schrittweise zunehmende Wassermengen verabreicht. Der Kliniker beobachtet dann klinische Anzeichen einer Aspiration wie Ersticken oder Husten. Diese Bewertung ist kostengünstig, nichtinvasiv und zeiteffizient mit einer Empfindlichkeit von bis zu 91%, wenn sie unter Verwendung der konsekutiven Sips-Technik durchgeführt wird.7 Eine Video-fluoroskopische Schluckuntersuchung (VFSE) umfasst die Verabreichung verschiedener Bariumkonsistenzen, die bei der Bestimmung des genauen Mechanismus der Dysphagie hilfreich sein können, insbesondere im Rachenstadium des Schluckens.3,8 VFSE wird oft als Standard für die Dysphagie-Bewertung angesehen, obwohl es teuer und zeitaufwändig ist, den Patienten Strahlung aussetzt und seine Übersetzung in die funktionelle Fähigkeit, sicher zu essen und zu trinken, unbewiesen ist.8

WARUM SIE DENKEN KÖNNTEN, DASS VERDICKTE FLÜSSIGKEITEN FÜR ERWACHSENE PATIENTEN MIT DYSPHAGIE HILFREICH SIND

Die Modifizierung der oralen Flüssigkeitsaufnahme mit verdickten Flüssigkeiten war der Eckpfeiler der klinischen Praxis bei der Behandlung von Erwachsenen mit Dysphagie.4,9-11 Wasser, eine dünne Flüssigkeit mit niedriger Viskosität, fließt schnell aus dem Mund in den Oropharynx. Die schnelle Rate kann zu schnell sein, als dass die Rachenmuskeln des Patienten dies kompensieren könnten, wodurch eine Aspiration ermöglicht wird.10 Das Eindicken der Flüssigkeiten soll den Flüssigkeitsfluss verlangsamen, um mehr Zeit für den Verschluss der Atemwege zu haben, was möglicherweise das Aspirationsrisiko verringern könnte.10,11

Der stärkste Beweis für eingedickte Flüssigkeiten stammt aus einer Studie, die auf Befunden der Videofluoroskopie basiert. Clave et al. untersuchte Patienten mit Schlaganfall oder traumatischer Hirnverletzung, Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen und gesunde Freiwillige mit Videofluoroskopie beim Schlucken von Flüssigkeit, Nektar und Puddingboli.11 der 46 Patienten mit Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Verletzung, 21,6% hatten Aspiration von Flüssigkeit in die Atemwege, aber diese Inzidenz wurde auf 10,5% und 5,3% reduziert, wenn die Diät auf Nektar bzw. Von den 46 Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen hatten 16,2% Aspiration von Flüssigkeit in die Atemwege, die auf 8,3% und 2,9% reduziert wurde, wenn Nektar bzw. Somit verbesserten verdickte Flüssigkeiten die Videofluoroskopie-Ergebnisse signifikant, was zu einer vermuteten Abnahme der Rate von Atemwegskomplikationen führte. Andere Autoren haben ähnliche Schlussfolgerungen in verschiedenen Einstellungen und ausgewählten Patientenpopulationen erreicht.9 Diese Ergebnisse basieren zwar hauptsächlich auf bildgebenden Befunden und nur in engen Populationen, wurden jedoch weitgehend auf die klinische Routinepraxis extrapoliert.1,9,12

WARUM VERDICKTE FLÜSSIGKEITEN FÜR ERWACHSENE PATIENTEN MIT DYSPHAGIE NICHT HILFREICH SIND

Die Evidenz gegen verdickte Flüssigkeiten geht auf das Jahr 1994 zurück, als eine vergleichende Wirksamkeitsstudie mit Schlaganfallpatienten ergab, dass der Familienunterricht zu geeigneten kompensatorischen Schlucktechniken ohne Verwendung verdickter Flüssigkeiten im Vergleich zu verdickten Flüssigkeiten kein erhöhtes Risiko für Lungenentzündung, Dehydration, Unterernährung oder Tod mit sich brachte.13 Neuere Erkenntnisse haben das Risiko für Schäden mit eingedickten Flüssigkeiten nachgewiesen. Insbesondere hatten Patienten, die in einer Studie verdickten Flüssigkeiten zugeordnet wurden, eine höhere Dehydrationsrate (6% -2%), Fieber (4% -2%) und Harnwegsinfektionen (6% -3%) als Patienten, die dünnen Flüssigkeiten zugeordnet wurden.14 Es wird vermutet, dass dies mit einer schlechten Flüssigkeits- und Nährstoffaufnahme infolge der eingedickten Flüssigkeiten zusammenhängt.1,9,14

Die wahrgenommene Lebensqualität der Patienten ist auch bei eingedickten Flüssigkeiten geringer. Studien haben dies in der Regel anhand der validierten Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL) gemessen, einem Tool zur Verbesserung der Lebensqualität und der Versorgungsqualität, das für Patienten mit oropharyngealer Dysphagie entwickelt wurde.1,15 Eine Studie ergab, dass diejenigen, die mit eingedickten Flüssigkeiten begannen, eine signifikante Reduktion ihres SWAL-QOL-Scores um fast 14 Punkte aufwiesen (P < .05).15 Möglicherweise wurde aufgrund dieser verringerten Lebensqualität berichtet, dass die Compliance der Patienten nach fünf Tagen nur 35% betrug.16

Mehrere systematische Reviews unterstützen den Zugang zu freiem Wasser, anstatt Patienten bei Dysphagie auf verdickte Flüssigkeiten zu beschränken. Gillman et al. In : Kaneoka et al., und Loeb et al. es wurde kein statistischer Unterschied im Risiko der Entwicklung einer Aspirationspneumonie bei Patienten festgestellt, denen Zugang zu freiem Wasser gewährt wurde, im Vergleich zu Patienten mit verdickten Flüssigkeiten.1,9,12,15 In der Meta-Analyse von Gillman et al. von 206 Patienten gab es keinen signifikanten Anstieg der Wahrscheinlichkeit von Lungenkomplikationen, wenn Patienten Zugang zu freiem Wasser im Vergleich zu verdickten Flüssigkeiten erhielten (Odds Ratio 1,51, 95% Konfidenzintervall 0,2-100,03).1 Die Metaanalyse von Kaneoka et al. zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung bei Patienten mit Zugang zu freiem Wasser im Vergleich zu verdickten Flüssigkeiten in einer Stichprobe von 135 Patienten (Odds Ratio 0,82, 95% Konfidenzintervall 0,05-13,42).12 Die systematischen Reviews von Gillman et al. und Kaneoka et al. eingeschlossene Studien mit strengen Ausschlusskriterien, einschließlich eingeschränkter Kognition und Mobilitätseinschränkungen, was ihre Anwendbarkeit einschränkt.1,12

UNTER WELCHEN UMSTÄNDEN KÖNNEN EINGEDICKTE FLÜSSIGKEITEN HILFREICH SEIN

Bei Patienten, die extrem an der Wasseraufnahme ersticken, kann es sinnvoll sein, den Zugang zu oralem Wasser einzuschränken, um die körperliche Belastung durch Husten zu vermeiden. In ähnlicher Weise kann in Situationen am Lebensende, in denen Husten für Patienten oder Familien so störend ist, dass es nicht mit den Zielen der Pflege übereinstimmt, verdickte Flüssigkeiten für Komfortmaßnahmen sinnvoll sein. Schließlich Foley et al. die Kombination verdickter Flüssigkeiten mit texturmodifizierten Diäten und intensiven Trainingseinheiten mit Sprachpathologen, die sich auf Schlucktechniken konzentrierten, führte in den ersten sieben Tagen nach einem akuten Schlaganfall zu einem verringerten Risiko für eine Aspirationspneumonie. Da die Risikoreduktion nach sieben Tagen nicht anhielt, ist eine längere Modifikation wahrscheinlich nicht hilfreich.4

WAS WIR STATTDESSEN TUN SOLLTEN

Der Zugang zu freiem Wasser ist wichtig für die Flüssigkeitszufuhr, die Lebensqualität und die Deliriumprävention. Ein kollaborativer Ansatz mit Krankenschwestern, Logopäden und Betreuern sollte eingesetzt werden, um sich auf Strategien zur Vorbeugung von Aspirationspneumonie durch Positionierung, Mundhygiene sowie Patienten- und Familienerziehung zu konzentrieren. Die Haltungsanpassung mit der Chin-Down-Haltung verändert den Fluss des Bolus während der pharyngealen Phase der Schwalbe.14,17 Diese Technik hat im direkten Vergleich zu verdickten Flüssigkeiten eine überlegene Sicherheit gezeigt, ohne dass sich die Aspirationspneumonieraten unterschieden.14 Darüber hinaus sollte die Mundhygiene für Patienten, die die Mundpflege nicht selbst durchführen können, eingeführt werden, um die Menge pathogener Bakterien in Sekreten zu verringern.1,15 Schließlich ist es von größter Bedeutung, dass Patienten und Familien die Risiken und Vorteile des Zugangs zu kostenlosem Wasser verstehen.

Sondenfütterung (z. B. Nasen- und Magensonden) ermöglicht eine zuverlässige Abgabe von enteraler Ernährung und Medikamenten. Die Sondenfütterung verringert die Aspirationsereignisse im Vergleich zu oralen Diäten nicht. Darüber hinaus scheint das Risiko, eine Aspirationspneumonie zu entwickeln, bei Gastrostomie-, Nasogastrik- und Postpylorus-Sonden ähnlich zu sein.5 Dieser Ansatz kann jedoch vorzuziehen sein, wenn die Dysphagie das Ergebnis einer strukturellen Anomalie wie Schlaganfalldefizit, neoplastischen Veränderungen oder chirurgischen Veränderungen des Kehlkopfes ist.Kostenlose Wasserprotokolle verwenden einen interdisziplinären Ansatz, um den Zugang zu Wasser für Patienten mit Dysphagie sicher zu verbessern. Kostenlose Wasserprotokolle beinhalten das Screening von Hochrisikopopulationen wie älteren Menschen, Kindern oder Schlaganfallpatienten mit einer klinischen Bewertung am Krankenbett. Diejenigen, die Schwierigkeiten haben, den Anweisungen zu folgen, die nicht in der Lage sind, ihr Trinken auf überschaubare Schlucke zu beschränken, oder mit übermäßigem Husten, sind auf überwachtes Wassertrinken mit Zugang zu Wasser nur zwischen den Mahlzeiten (30 Minuten nach einer Mahlzeit) und mit aggressiver Mundhygiene beschränkt. Es können Haltetechniken mit der Chin-Down-Position angewendet werden. Patienten und ihre Familien müssen über die Protokollimplementierung und -begründung aufgeklärt werden.1,9,12

Insgesamt haben freie Wasserprotokolle eine Verbesserung der Lebensqualität, keine Veränderung der unerwünschten Ereignisse und eine verbesserte Wasseraufnahme gezeigt. Die SWAL-QOL-Werte wurden signifikant um fast drei Punkte verbessert (P < .05).15 Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Wahrscheinlichkeit, eine Aspirationspneumonie zu entwickeln, wenn diejenigen mit eingedickten Flüssigkeiten mit denen mit Zugang zu freiem Wasser verglichen wurden.1,9,12 Darüber hinaus wurde eine Studie von Loeb et al. es wurde sogar festgestellt, dass diejenigen, die einer verdickten Flüssigkeitsgruppe zugeordnet waren, häufiger eine Aspirationspneumonie entwickelten, obwohl dieser Unterschied statistisch nicht signifikant war.9 Schließlich hatten diejenigen, die Zugang zu freiem Wasser hatten, eine höhere Flüssigkeitsaufnahme von durchschnittlich 180 ml.1

EMPFEHLUNGEN

• Patienten mit Dysphagie Zugang zu freiem Wasser ermöglichen
• Initiieren Sie Protokolle, um eine angemessene Mundhygiene, Patienten- und Familienerziehung und Optimierung der Positionierungsstrategien sicherzustellen

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Unser Patient wird mit einer Schluckuntersuchung am Krankenbett beurteilt und hat Probleme mit geringfügigem Husten. Trotzdem bittet er wiederholt um Zugang zu kostenlosem Wasser, und diese Anfragen sind für seine Familie ärgerlich. Die Risiken einer möglichen Aspiration werden ihm erklärt, und er und seine Familie äußern Verständnis. Er erhält beaufsichtigten Zugang zu Wasser zwischen den Mahlzeiten und wird ermutigt, aufrecht zu sitzen und sich vor dem Trinken die Zähne zu putzen. Er verbessert sich während des gesamten Krankenhausaufenthalts weiter und zum Zeitpunkt der Entlassung liegt sein Natriumspiegel innerhalb normaler Grenzen und er freut sich, regelmäßig Wasser zu trinken.

Patienten mit Dysphagie sind oft auf eingedickte Flüssigkeiten beschränkt. Dieser Ansatz verändert den Flüssigkeitsfluss im gesamten Oropharynx und minimale klinische Beweise unterstützen diese Praxis als Methode zur Verringerung der Aspirationspneumonie. Angesichts des möglichen Schadens und der verminderten Lebensqualität empfehlen wir, in dieser Umgebung keine eingedickten Flüssigkeiten zu verwenden. Insgesamt deuten die verfügbaren Erkenntnisse darauf hin, dass Protokolle zur Erleichterung des sicheren Zugangs zu Wasser,12 Information und Bildung,13 und Positioniertechniken14 sind sicher, effektiv und verdickten Flüssigkeiten vorzuziehen.1,12

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Disclosures

Die Autoren haben nichts zu offenbaren.