Da bildgebende Abteilungen in Krankenhäusern alternde Kernscanner durch aktualisierte Technologie ersetzen möchten, fragen sich viele, ob die kardiale Positronen-Emissions-Tomographie (PET) eine bessere Option als die herkömmlichen Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie-Systeme (SPECT) sein könnte. Bei der Bewertung von PET im Vergleich zu SPECT sind mehrere Faktoren zu berücksichtigen, darunter Kosten, Geschwindigkeit, Bewegung im Vergleich zu pharmakologischem Stress, Zugang zu Radiotracern und welche zusätzlichen Informationen PET für eine genauere Diagnose bieten kann.Während SPECT das Arbeitspferd der nuklearen Myokardperfusionsbildgebung (MPI) bleibt, bietet PET neue Bildgebungsoptionen, und einige Zentren erwägen die Installation mindestens eines Systems, um ihren nuklearen Bildgebungsprogrammen zusätzliche Funktionen hinzuzufügen.Auf der Jahrestagung der American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) 2019 im vergangenen Herbst in Chicago drehten sich mehrere Sitzungen um die Verwendung von Herz-PET und die Erstellung eines Herz-PET-Programms.

Vorteile des kardialen PET

Der PET-CT-Systemraum des Rush Medical Center.

Das Rush University Medical Center in Chicago installierte kürzlich ein neues PET-CT-System und führte die ASNC-Konferenzteilnehmer durch die nahe gelegenen Einrichtungen. Rupa Sanghani, MD, FASNC, Direktor des nuklearen Kardiologie- und Stresslabors von Rush, sprach in mehreren Sitzungen, um zu erklären, wie Rush sein Programm umsetzt.

Das Interesse an PET steigt aufgrund seiner überlegenen Bildqualität und Geschwindigkeit gegenüber SPECT, und der Zugang zu PET-Radiotracern nimmt zu. Es gibt neue PET-Tracer in der Entwicklung, von denen erwartet wird, dass sie die Bildqualität weiter erhöhen und die Bildgebungszeiten über das derzeitige kurze Bildgebungsfenster hinaus verlängern. Längere Dauer-Tracer ermöglichen die Verwendung von Übungsstress. Aktuelle PET-Tracer sind auf eine Halbwertszeit von 75 Sekunden begrenzt, was schnelle Untersuchungszeiten ermöglicht, jedoch die Verwendung von pharamkologischem Stress gegenüber Übungsstress erfordert. Sanghani sagte, dass die 75-Sekunden-Bildgebungszeit dazu beitragen kann, die Anzahl der Prüfungen zu erhöhen, die ein Zentrum jeden Tag durchführen kann, was für ein Zentrum mit hohem Volumen wie Rush attraktiv war. Sie sagte, Übungsstress sei die bevorzugte Methode für Stressresistenz-Scans, aber einige Patienten, wie diejenigen, die Bewegung nicht tolerieren können oder Probleme haben, sie daran zu hindern, ein Laufband zu benutzen, sind besser für pharmakologischen Stress geeignet. Sie sagte, Rush sendet jetzt alle seine pharmakologischen Stresstests an PET. Laut Sanghani besteht ein weiterer Vorteil der kurzen PET-Halbwertszeit des von Rush verwendeten Rb-82-Tracers darin, dass er während des Scans automatisch in den Patienten injiziert werden muss. Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer vorherigen Injektion und eine Wartezeit für die Myokardaufnahme. Dies bedeutet, dass PET-Scans die Strahlenbelastung des Personals durch die von den Patienten emittierte Strahlung praktisch eliminieren können.

Die neuere Technologie für die quantitative Myokardperfusion (QMP) -Flussreserve war auch für Rush attraktiv. Sanghani sagte, es könne den Schweregrad der bei einem PET-Scan festgestellten Ischämie zeigen, die Ursache bestimmen und dabei helfen, den besten Therapieverlauf zu bestimmen. Zusätzliche Informationen aus QMP-Bewertungen helfen überweisenden Ärzten auch, die Ursache der Ischämie und die nächste Vorgehensweise, entweder eine medizinische Therapie oder Interventionen, besser zu verstehen. Die Computertomographie (CT) wird für die PET-Aufmerksamkeitskorrektur verwendet, aber der CT-Scanner kann auch verwendet werden, um zusätzliche Informationen über den Patienten hinzuzufügen. Rush erwarb sein PET-CT-System mit einer 16-Slice-CT-Option. Rush verwendet es, um CT-Kalzium-Scoring-Prüfungen durchzuführen und eine Risikobewertung für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse hinzuzufügen. Das 16-Slice-System wurde auch ausgewählt, weil es keine hochauflösende CT benötigte; Es verfügt bereits über dedizierte High-Slice-Scanner für diese Art der Bildgebung. Die Kosten waren auch eine Einschränkung, aber Sanghani sagte, ein 16-Scheiben-CT sei mehr als ausreichend für die Kalziumbewertung.

Sie sagte, PET sei aufgrund seiner hohen Geschwindigkeit am besten für Zentren mit höherem Volumen geeignet. „Wenn Sie ein großes Volumen an pharmakologischen SPECT-Stressprüfungen durchführen, ist dies absolut effizienter“, sagte Sanghani. „PET ist ein 30-minütiger Scan anstelle eines dreistündigen SPECT-Scans, daher ist der Durchsatz viel schneller.“

Der Radiotracer-Generator Rb-82 kostet rund 40.000 US-Dollar und ist etwa sechs Wochen lang gut, bevor er ersetzt werden muss. Dies ist eine wichtige Überlegung für Zentren, denn wenn sie ein geringes nukleares Patientenvolumen haben, ist PET möglicherweise nicht so wirtschaftlich wie SPECT, erklärte sie. Das Foto links zeigt den Radiotracer-Generator Rb-82 auf der Rückseite des PET-CT-Systems des Rush Medical Center.

Verbesserung der Quantifizierung der Myokardperfusion in der Kernbildgebung

Eine der neueren Technologien, die in Sitzungen auf der ASNC 2019 diskutiert wurden, war die Verwendung von quantitative Myokardperfusion (QMP) Flussreserve zur Verbesserung der PET-Bildgebung. Flow Reserve kann dabei helfen, den Schweregrad der bei einem PET-Scan festgestellten Ischämie sowie deren Ursache und Therapieverlauf aufzuzeigen. Es braucht die Spannung QMP geteilt durch den Restscan QMP, um ein Verhältnis für die Durchflussreserve anzubieten.

QMP untersucht den Blutfluss im Gewebe, nicht nur in den Herzarterien, in Ruhe und Stress. „Es betrachtet den Blutfluss über das Kontinuum, einschließlich des epikardialen Blutflusses, der alles von den Arteriellen über die Kapillaren bis hin zur Gewebeperfusion umfasst“, sagte Sanghani.

Das Bild rechts ist ein Beispiel für die quantitative Bildgebung der Myokardperfusion (QMP).

Planung eines kardialen PET-Bildgebungsprogramms

Das Houston Methodist Hospital hat ein kardiales PET-Programm und Mouaz Al-Mallah, M.D., MSc, Direktor für kardiovaskuläre PET, teilte die Erfahrungen seines Zentrums auf dem ASNC 2019-Meeting mit. Über die Myokardperfusion hinaus verwendet das Zentrum PET zur Beurteilung des Myokardblutflusses bei Patienten nach Herztransplantation, für die Bildgebung von Herzentzündungen und PET / CT-Fusion zur Abbildung von Endokarditis bei Patienten mit chirurgisch implantierten Herzklappen. Daher ist es sehr wichtig, die geschäftliche Seite frühzeitig in den Aufbau eines Programms einzubeziehen, um sicherzustellen, dass alle Erstattungsanforderungen und Dokumentationsbedürfnisse erfüllt werden.

Zu den informationstechnischen Anforderungen für PET gehört eine Gigabit-Leitung, um Daten von der Maschine in den Datenspeicher/PACS zu übertragen. Al-Mallah sagte, dass eine PET-Perfusionsstudie normalerweise zwischen 0,5 und 1 GB groß ist. Rush hatte einen zweijährigen Planungsprozess für sein PET-CT-Programm. Neben dem neuen Kameratyp und den Radiotracern mussten sie neue PET-Bildgebungssoftware, neue Berichtssysteme, ein neues Bestellsystem und Schulungspersonal zum Lesen der neuen Modalitätsbilder planen.

„Eines der wichtigsten Dinge ist es, etwas über die Modalität zu lernen, bevor Sie mit der Erstellung eines Programms beginnen Es ist, dass es sich von SPECT unterscheidet und es wichtig ist, die subtilen Nuancen zu verstehen“, erklärte Sanghani. „Während wir den Prozess durchliefen, stellten wir den Anbietern Fragen und sprachen mit Labors, die bereits PET verwendeten, um zu sehen, welche Vor- und Nachteile die von ihnen verwendeten Produkte hatten.“

Sie sagte, es sei kein nahtloser Übergang zwischen PET und SPECT in Bezug auf die Interpretation von Bildern und die Berichterstattung.“Es ist viel Training erforderlich, um diese Bilder für eine genaue Flussquantifizierung zu verarbeiten und diese Bilder, den Fluss und die Integration in Berichte zu interpretieren“, erklärte Sanghani.

Sie sagte, Technologen brauchen auch zusätzliches Training mit PET, weil es anders ist als SPECT. Sanghani sagte, es sei hilfreich, ein paar „Super User“ für die PET-Technologie zu identifizieren und sicherzustellen, dass sie wirklich gut ausgebildet sind, damit sie nach Abschluss der ersten Schulung vor Ort mit anderen Mitarbeitern trainieren können.

Zu Planungszwecken verwendet Rush 45-Minuten-Zeitfenster, aber die tatsächliche Einrichtungs- und Scanzeit dauert etwa 30 Minuten. „Wir wollten sicherstellen, dass wir ein gewisses Polster im Zeitplan haben und selbst mit den 45-Minuten-Slots, die wir zugeteilt haben, können wir normalerweise problemlos einen zusätzlichen Patienten unterbringen“, sagte sie.

Design einer PET-Bildgebungssuite

Die PET-Suite bei Rush ist so konzipiert, dass sich das Personal während des gesamten Eingriffs außerhalb des Raums aufhalten kann, um eine Strahlenbelastung des Personals zu vermeiden. Ein zu berücksichtigendes Element ist, wie der Patient in die Bohrung gebracht wird. Optimalerweise sollte das Kontrollraumpersonal in der Lage sein, das Gesicht des Patienten und das Blutdruckmessgerät zu sehen, aber die Positionierung des Kopfes zuerst erfordert, dass sich der Monitor auf der Rückseite des PET-CT-Geräts befindet, und es ist schwierig, den Patienten zu sehen.

„Wir haben uns das kritisch angeschaut. Wenn der Kopf zuerst hineingeht, befindet sich der Kopf des Patienten tatsächlich direkt außerhalb der Bohrung, was ihn weniger klaustrophobisch macht. Wenn ich ihnen die Füße an die erste Stelle gesetzt hätte, wäre ihr Kopf vollständig in der Bohrung, und ich dachte nicht, dass dies auch aus Bewegungsproblemen und aus Gründen des Patientenkomforts funktionieren würde „, sagte Sanghani.

Das Problem wurde dann, wie man den Patienten und das Blutdruckmessgerät sieht. Sie lösten dieses Problem, indem sie eine kleine Videokamera an der Wand hinter dem Scanner platzierten, damit der Kontrollraum freie Sicht hatte.

Die Abschirmung eines PET-CT-Raums ist auch eine Überlegung, die Sie mit einem Medizinphysiker besprechen sollten. Sanghani sagte, PET benötige mehr Abschirmung als ein CT-Raum, und dies muss in jeden Ausbau einbezogen werden. „Ich fand unsere Medizinphysikerin im Personal sehr hilfreich bei der Planung“, erklärte sie.

Wenn man die Verwendung von F-18-PET-Mitteln in Betracht zieht, muss der Vorbereitungsbereich auch mit Blei ausgekleidet werden, sagte sie.

Zustimmung des Personals für einen neuen PET-Scanner erhalten

Bei jeder Art von Änderung, insbesondere bei Verwendung einer neuen Technologie, müssen Sie die Zustimmung des Personals erhalten, das mit dem neuen System arbeiten wird, und der Ärzte, die Patienten überweisen. Sanghani sagte, Rush habe einen teambasierten Ansatz verfolgt, der nicht nur die Mitarbeiter der Abteilung für nukleare Bildgebung und Kardiologen umfasste, aber Radiologen, Abrechnungsexperten und das Epic EMR Build Team. Sie trafen sich sechs Monate lang wöchentlich, um sicherzustellen, dass jeder ein Mitspracherecht hatte, und um Probleme anzugehen, sobald sie angesprochen wurden. Sie sagte, eine weitere wichtige Überlegung sei die Notwendigkeit, dass überweisende Kardiologen in ihrer Reihenfolge dokumentieren, warum sie einen Stresstest benötigen, um die Vorautorisierung von PET-Untersuchungen zu unterstützen. Sie sagte, es sei hilfreich, mit ihren Ärzten durch den Dokumentationsprozess zu gehen, damit sie verstehen, was für die Erstattung von PET-Scans erforderlich ist. Sie sagte, es sei viel einfacher, alle Informationen zu erhalten, die im Voraus für die Versicherungsabwicklung benötigt werden, anstatt zu versuchen, diese Informationen rückwirkend zu sammeln.

Aufbau von Patientenüberweisungen für ein PET-Programm

„Wir waren anfangs ein wenig besorgt, dass wir nur Patienten von SPECT auf PET umstellen würden, aber wir haben tatsächlich gesehen, dass unser Gesamtvolumen gestiegen ist“, erklärte Sanghani. „Wir sind das erste Herz-PET-Programm im Bundesstaat Illinois. Wir haben begonnen, Überweisungen von Patienten von externen Krankenhäusern zu akzeptieren, um diese Bildgebungsmodalität für Patienten bereitzustellen, bei denen Sie einen zweideutigen Scan hatten, oder Sie möchten das höhere Informationsniveau, das Flow Qualification bietet.“

Al-Mallah skizzierte die Patientenauswahl für die PET-Myokardperfusionsbildgebung bei Houston Methodist, die Folgendes umfasst:
* Patienten mit früheren suboptimalen oder zweideutigen Stressprüfungen;
* BMI von mehr als 30-35 kg/ m2;
* Aufarbeitung neuer Patienten mit Herzinsuffizienz, die keine optimalen Kandidaten für Cath sind; und
• Sorge um Multi-Gefäß-Erkrankung mit geringer Ejektionsfraktion.

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